增強參保人員的“獲得感”

文／費敏浩

增強參保人員的“獲得感”

文／費敏浩

近年來，杭州市通過不斷健全和完善全民基本醫保制度體系，持續擴大醫保覆蓋面，加快醫保城鄉統籌步伐，穩步提高待遇水平，強化醫保經辦能力建設，著力提高參保人員的“獲得感”。

從“3+1”到“2+1”

杭州市于2001年啟動醫療保險制度改革，建立了城鎮職工基本醫療保險制度。2003年起在試點的基礎上，先后實施了企業退休人員門診統籌和企業在職人員門診統籌，并將城鎮老年居民、少年兒童、農民工、大學生等人群納入基本醫療保險覆蓋范圍。由于政策的制定基本上都是針對不同的人群，加上實施時間有差別，以及新農合歸屬衛生部門管理的情況，造成了當時醫保政策的嚴重碎片化。

2007年底，杭州市決定將由原衛生部門承擔的新農合管理職責、民政部門承擔的城鎮困難人員醫療救助管理職責統一劃歸勞動和社會保障部門承擔，并由醫保經辦機構負責具體經辦，打破了原有的醫保管理分割的局面，理順了管理體制，確保了制度一體化和管理服務的高效運行。至2008年6月底，市本級和各區、縣（市）均按照“人隨事走、分步到位”的原則，全部完成了職能調整和機構整合工作，初步形成了“3+1”（城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險、新型農村合作醫療和醫療困難互助救濟）的醫療保障體系。2010年，杭州市將城居醫保與新農合整合為城鄉居民醫療保險，將農民工醫保與職工醫保實行制度并軌，基本形成了“2+1”的城鄉統籌醫療保障體系。

近幾年，杭州市繼續著力推進醫保市級統籌，建立了市級風險調劑金制度，基本實現了全市醫療保障主要政策的基本統一。2013年7月，杭州市修訂出臺了新的《杭州市基本醫療保障辦法》，實現了全市范圍內制度框架和運行模式的統一。至此，杭州市形成了較完善的覆蓋城鄉、一體化、多層次的基本醫療保障體系。

促進公平、流動和便利

十多年來的醫保改革歷程，充分表明只有整合政策經辦體系、實行城鄉統籌，才能推動社會保險“增強公平性、適應流動性、保證可持續性”這一目標的實現。

城鄉一體化的制度設置，是增強公平性的保證。杭州市按照“一體化、大醫保”思路設計的醫療保障體系，包括城鎮職工基本醫療保險、城鄉居民基本醫療保險以及醫療困難救助等多層次的醫療保障制度。為了增強公平性、適應參保人員的保障需求，杭州市根據“制度貫通、自愿選擇”的原則，打破制度壁壘，消除了城鎮戶籍與農村戶籍的差別，消除了職工和非職工的身份差別。城鄉居民醫保籌資標準還設為兩個檔次，城鄉居民可以根據自身經濟能力和身份變化自由選擇參加不同的醫療保險險種。通過這樣的制度設置，形成了分層次、可銜接、可選擇、可轉換的制度框架，擴大了參保覆蓋面。截至2015年底，全市各險種參保人員共計870.7萬人，比去年末增加30.5萬人，其中職工醫保參保人數為500.2萬人，城鄉居民醫保參保人數為370.5萬人，綜合參保率達到98%以上。

統一信息系統，是適應流動性的保證。杭州市在整合制度體系的同時，以職工醫保信息管理系統為基本架構，在此基礎上加載城鄉居民醫保參保人員的參保信息，統一參保信息、統一數據標準、統一業務流程、統一就醫憑證、統一網絡架構、統一結算方法，并對原有的醫保信息系統進行了全面升級，方便參保人員就醫購藥。

具體措施包括：一是擴大參保人員就醫結算的范圍。杭州市的所有定點醫療機構和定點零售藥店均作為醫保定點醫藥機構，參保人員可在此范圍內自行選擇就醫、購藥。二是方便參保人員跨統籌地區就醫結算。杭州市于2010年底先后實現了市、省醫保“一卡通”，截至2015年底，共開通市域范圍內醫保“一卡通”醫療機構211家，省域范圍內180家。三是2010年起，參保人員在“兩定機構”就醫購藥時發生的符合醫療困難救助規定的醫療費可通過系統直接進行救助資金的支付，大幅提升醫療困難救助的時效性。四是為減少參保人員辦理特醫特藥審批、轉外就醫等事項需往返于醫院和醫保窗口的情況，實現此類事項在就診醫院端的直接備案，提升群眾的滿意度。五是所有人群納入一個信息系統內管理，既避免了重復參保造成的財政重復投入、個人重復

享受的弊端，也避免了醫療機構網絡信息系統的重復建設。

穩步提高醫保的待遇，是提升“獲得感”的保證。城鎮居民醫保和新農合整合以前，由于各自的參保盤子小、底數少，導致基金的支付能力和抗風險能力都較弱。整合以后，城鄉居民特別是農村居民的醫保待遇提高幅度較大。

首先，不斷提高城鄉居民人均財政補助標準。補貼標準相當于城鄉居民醫保人均籌資標準的2 /3左右，其中少年兒童、大學生、其他城鄉居民一檔和其他城鄉居民二檔的財政補貼標準分別提高至300元、180元、1000元和700元，困難人群的城鄉居民醫保費由政府全額補貼。其次，住院醫療費實行分段補償，城鄉居民醫保政策范圍內住院報銷比例達到75%以上，較原新農合提高了20個百分點以上。再次，參保人員一個結算年度內只承擔一個住院起付標準，醫療費保障上不封頂。政策范圍內住院費用由統籌基金、重大疾病醫療補助資金與個人共同分擔，統籌基金最高支付限額城鄉居民醫保達到18萬元；統籌基金最高支付限額以上部分醫療費，城鄉居民醫保由市財政按照70%的比例予以補助。第四，實現了基本醫療保險門診統籌，實行“通道式”“上不封頂”的管理，其中城鄉居民門診醫療保障待遇，根據繳費標準不同而略有不同。第五，對困難人群在基本醫療保險的待遇基礎上給予醫療困難救助，對救助后仍存在嚴重困難的，給予特殊醫療救濟。最后，開展參保人員健康體檢。2009年起，杭州市先后開展了兩年一次的城居醫保老居民、少年兒童、個體參保人員的免費健康體檢工作，并將體檢對象拓展至城鄉居民醫保參保人員。

服務網點向基層延伸，是提高便利性的保證。為滿足廣大人民群眾“就近辦理、即時辦理、方便辦理醫保業務”的需求，實現“城區醫保經辦服務全覆蓋”，杭州市不斷加強各級醫保經辦機構的建設，統一規范經辦流程，使經辦服務向基層延伸，向人民群眾集中的區域延伸。

首先，擴展市級醫保經辦窗口網點。2010年在市民之家開設8個醫保窗口，市、區兩級經辦項目均可辦理，且雙休日也開放。2011年11月，原杭州市企業退休人員門診醫療服務中心的醫療門診部職能轉為經辦醫保業務，2012年又增設了市醫療保險城北服務大廳。其次，推進區級醫保經辦窗口建設。2013年7月起各城區醫保窗口正式啟用，為參保人員提供5大類44項醫保經辦業務服務，并將經辦窗口打造成設施完善、制度健全、職責明確、服務到位、作用明顯的醫保服務平臺。第三，拓展街道社區醫保窗口服務職能。充分利用人力社保系統現有的基層組織，整合社保管理服務資源，為群眾提供一站式的集中服務。第四，統一規范經辦服務。市級醫保經辦機構統一制作醫保經辦宣傳資料、辦事指南、業務表單等，及時下發至各醫保經辦窗口，促進經辦服務向下延伸，實現經辦服務“規范化、科學化、標準化”。

走好精細化管理之路

目前，杭州市醫療保障工作雖然在制度、服務和監管工作中作了長期探索與實踐，但也面臨著財政體制尚未理順、基金支付壓力逐年增大、經辦力量明顯不足、供給側改革和企業減負等困難和矛盾，在精細化管理方面也還有很長的路要走。

做“實”全民參保。鞏固和擴大醫療保險覆蓋面，做到應保盡保，在參保擴面空間日趨有限的情況下，逐步從追求參保數量增長向參保質量提升轉變。

做“優”保障待遇。通盤考慮蕭山、余杭、富陽三區與主城區的醫療保障政策，調整完善杭州市基本醫療保障辦法主城區實施細則；鞏固基本醫療保障待遇水平，完善大病保險制度建設，穩步提高城鄉居民醫保的住院及門診待遇水平。

做“強”醫保監管。一方面，強化醫藥機構監管，推進醫藥機構協議管理機制，完善醫保智能監管平臺建設，推行醫藥機構協議信用等級制度，強化第三方中介機構審計檢查，提高醫保監管能力和效果。另一方面，強化基金監管，從制度、政策、征繳和支付各個環節層層把關，堅持“以收定支、收支平衡、略有結余”的原則，合理控制基金結余水平，建立健全基金預算制度，完善基金運行分析，健全基金風險防范和預警系統，確保基金安全平穩運行。

做“穩”市級統籌。穩步推進蕭山、余杭、富陽三區與主城區社會保障一體化工作，按照“有序推進、分步實施”的思路，縮小三區與主城區差異，實現政策體系、經辦管理和服務標準的統一，條件成熟后逐步深化拓展到其他四縣（市）。另外，穩步推進特殊藥品大病保險市級統籌工作，按要求實施特殊藥品大病保險市級統籌并開展政保合作，減輕個人醫療負擔。

做“好”支付改革。深化醫保支付方式改革，繼續推行以總額預算管理為核心，按人頭付費、病種付費、服務單元付費等支付方式改革，在現有支付制度的基礎上，不斷深化和擴大支付制度改革的覆蓋面，有效提高醫保基金的使用效率，加強醫保談判能力建設和談判人才培養，提高醫保談判水平。

做“精”醫保服務。提升經辦能力，推進基層醫保經辦服務能力建設，創新完善管理制度，拓展延伸服務手段和服務方式，利用大數據、云計算，推動醫保管理服務精準、精細，實現醫保管理標準化、服務規范化、手段信息化，更加方便參保人員辦理業務。

作者單位：杭州市醫療保險管理局