多準則決策分析用于國內外醫療保險報銷項目評估情況分析

何 偉孫利華王秭萱王 雪

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多準則決策分析用于國內外醫療保險報銷項目評估情況分析

何 偉1,2孫利華1王秭萱2王 雪2

【摘要】總結分析國內外醫療保險項目評估所考察的準則和用以描述準則的指標、準則權重的計算方法、決策方法和不確定分析方法，為在我國應用多準則決策分析（MCDA）進行醫療保險報銷項目評估研究提供理論參考。

【關鍵詞】多準則決策分析；醫療保險；評估

1沈陽藥科大學工商管理學院，遼寧沈陽 110016

2武警遼寧省總隊醫院，遼寧沈陽 110002

多準則決策分析（Multi-criteria Decision Analysis, MCDA）的起源可以追溯到1896年Pareto提出的Pareto最優概念［1］，其一般是指求解涉及多個準則的決策問題［2］，已廣泛應用于運輸、環保、建造等諸多領域［3-5］。近年來，越來越多的決策者以及研究者意識到傳統的衛生決策方法在決策準則的選擇以及其相對價值的判斷等方面存在一定局限性［6-7］。因此，許多國家的衛生管理部門以及科研機構均開始關注MCDA［8-10］。

MCDA可以用于評估藥物［11］、公共健康項目［12］、手術［13］以及篩查技術［14］等，所得到的評估結果用于支持醫療保險報銷項目、確定疾病干預措施、評估衛生許可、分配科研基金等。2014年，國際藥物經濟學與結果研究協會（ISPOR）成立了醫療保健決策的MCDA良好實踐專案工作組，用于在醫療保健決策領域定義MCDA，并在該領域開發良好實踐方法。在2015年5月舉行的ISPOR大會上，專案小組論述了MCDA應用于衛生保健項目評估的一般工作框架［15］：一是明確問題，二是選擇準則，三是性能評價，四是準則的評分和賦權；五是計算方案的總分，六是不確定性分析；七是解釋說明。本研究以此過程為主要研究脈絡，關注MCDA在醫療保險報銷決策方面的應用，總結分析醫療保險項目評估所考察的準則和用以描述準則的指標、準則權重的計算方法、決策方法和不確定分析方法，為在我國應用MCDA進行醫療保險報銷項目評估研究提供理論參考。

1 準則

準則是衡量、判斷事物價值的標準，可度量事物對主體的有效性，是評價的基礎。在MCDA中，應在明確決策事件的基礎上，主要依據完整性、無冗余性、非重疊性、偏愛獨立性原則確立考察準則［15］，并需制定評價準則具體指標。如在綜合評估某個藥物時，將安全性作為準則之一，就需要考慮用什么指標來描述安全性，可能是不良反應發生的程度和頻率、副作用的強度等。

確定準則和指標的方法主要有文獻分析法和專家法。可以是先依據文獻分析結果列出擬考察的準則和指標，然后經專家篩選，最終確定［16］，也可以直接由專家確定準則和指標［17］。有些研究則直接選用EVIDEM決策框架確立準則和指標［18］。EVIDEM決策框架是由非盈利組織EVIDEM合作組在2008年制定的醫療衛生決策框架結構，其包括4個準則，共計15項指標［19］：準則1是關于證據質量的，包括3個指標——符合決策需求的程度、證據完整性和一致性、證據的相關性和有效性；準則2是關于疾病影響的，包括2個指標——疾病嚴重程度、疾病影響人口數量；準則3是關于決策方案（即參與評價的干預措施）的，包含7指標——現有醫療指南、現有干預措施的局限性、效益和效果改善、安全性和耐受性改善、報告的患者依從性、方便性以及用藥結果改善、公共健康利益、醫療服務類型；準則4是關于經濟性的，包括3個指標——預算影響、決策方案的成本效果、對其他項目消費的影響。

在醫療衛生評估的MCDA有時也可以直接用指標作為準則（這也正是多數研究的做法），所以為了敘述方便，以下對準則和指標不做區分。

2 準則的度量

準則確定后，需對各個方案的每一項準則進行賦值。在一般的多準則決策中，準則的值可能是確定的或不確定數字——如通過文獻分析、經濟模型、政府文件和試驗得到的各類數據，也可能是由專家意見得到的諸如“優、良、差”。由于語言參數在后續的決策中難以定量比較，所以為了研究方便，在衛生評估領域，通常建議將這類不可量化描述的準則（有時甚至是全部準則）應用評分方法來計量。如對疾病重要程度這一準則進行量度時，可以用3代表疾病重要程度最大，用0代表疾病重要程度最小。

3 準則權重的計算方法

由于各個準則對決策事件的貢獻程度不同，需要對各準則的相對價值進行判斷，其為賦權。在醫療保險報銷項目評估方面使用的賦權方法有擺幅權重法（Swing Weighting）［20］、層次分析法（Analytical Hierarchy Process,AHP）［21］、離散選擇試驗（Discrete Choice Experiment,DCE）［16］。其中，擺幅權重法和層次分析法屬于主觀賦權法，可以反映決策者的主觀偏好；離散選擇試驗屬于客觀賦權法，具有客觀性。

4 多準則決策方法

多準則決策問題的核心就是要依據決策信息（準則和權重）對各方案進行擇優或排序，多準則決策方法就是各方案擇優或排序的方法。美國學者Belton and Stewart概括的將多準則決策方法分為3類［22］：價值評價法（Value Measurement）、優序法（Outranking，也稱級別不低于方法）、目標規劃和參照點模型方法（Goal Programming and Reference Point Models）。價值評價法的原理是將綜合效益分數（overall benefit score）作為各個方案的最終值，以此來進行排序，包括線性加權法（Weighted Sum Method）、層次分析法等。價值評價法是目前MCDA在醫療保險報銷項目評估研究中已廣泛應用的方法，也是MCDA在衛生評估領域受到多數研究者推薦的方法。優序法主要包括各類ELECTRE（Elimination Et Choix Traduisant la REalite）方法，其原理是通過方案之間的兩兩比較，逐步判斷，最終得到全部方案的順序關系。目標規劃和參照點模型方法的原理是預先確定各個指標的滿意水平，然后找出與這些指標水平最接近的理想方案。Praveen Thokala和Alejandra Duenas通過一個假設的案例分析了這3種方法的優勢和劣勢［23］，認為與優序法和目標規劃法比較，價值評價法得出的結論更易被理解和接受，且較容易進行不確定性分析。

5 不確定性分析

在醫療保險報銷項目評估MCDA中，不確定分析主要是針對研究方法、準則值和權重的。

MCDA方法的不確定性分析是指研究準則、賦權法和決策方法等的變化對決策結果的影響。目前尚無針對這項內容系統的、全面的分析方法［24］。

由于用于描述各個方案準則值和準則的權重所依據的證據有可能存在不完備、不準確性，所以需要對準則值的不確定性進行分析，所用到的方法有單向敏感性分析、概率敏感性分析、情景分析、單向敏感性分析合并情景分析、模糊邏輯分析［25］。

6 討論和展望

多準則決策分析自1990年評估法國東南部血紅蛋白病的篩選策略后［26］，特別是近十年間［24］，受到越來越多人們的關注和重視，衛生評估領域的許多專家學者也表現出了對MCDA的研究熱情。其中許多研究一方面結果肯定了MCDA在醫療保險報銷項目評估中的作用和意義，同時也顯現出了在多準則決策理論方面認識和學習的不足。但這些研究中無論是準則賦權、決策方法還是不確定分析都主要應用傳統的多準則決策理論，與已經應用的模糊理論、粗糙理論、灰色理論、群決策等理論處理各類MCDA事件效果相比，目前醫療保險報銷項目評估MCDA方法略顯基礎，同時也提示研究者在醫療保險報銷項目評估中MCDA方法及應用研究方面還有較大空間。

我國也有應用MCDA方法進行衛生項目評估的研究，如王健等［27］應用MCDA方法評估衛生適宜技術，成剛等［28］應用層次分析法建立了衛生技術綜合評價指標體系，梁麗軍等［29］應用DCE與滿意度函數研究了醫患共同決策方法等，但相比歐美一些發達國家，MCDA方法并沒有成為研究的重點和熱點。我國人均資源占有量較低的同時醫療資源需求并不低于發達國家，隨著人口老齡化問題日益凸顯，使得提高我國醫藥資源利用效率顯得更為重要。MCDA可提高我國醫療保險項目決策的科學化水平，是可以幫助解決這一問題的重要工具。

未來我國醫療保險報銷項目評估的MCDA研究應在深入學習和認識各類多準則理論的基礎上，依據醫療衛生領域的特殊性和復雜性，結合我國社會環境，靈活運用MCDA方法，探討所考量的準則、準則的權重、決策方法以及不確定性分析方法，研究制定多準則決策指南，為基本醫療保險報銷目錄的遴選建立嚴謹的、透明的、具有政策持續性的科學決策方法。

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Analysis of Multi Criteria Decision Analysis Applied to the Evaluation of Medical Insurance Reimbursement Projects at Home and Abroad

He Wei Sun Lihua

【Abstract】Summary and analysis of the investigated by domestic and foreign medical insurance project evaluation criteria and is used to describe the criteria indicators and criteria weights calculation method,decision method and uncertainty analysis method for in our country using multiple criteria decision analysis（MCDA） medical insurance reimbursement program evaluation research to provide theoretical reference.

【Key words】Multiple criteria decision analysis;Healthcare reimbursement;Evaluation

【中圖分類號】R197.1

【文獻標志碼】A 【DOI】10.12010/j.issn.1673-5846.2016.05.011

作者簡介：何偉，博士研究生在讀。E-mail：hewei_2006@sina.com

通信作者：孫利華，博士，教授，博士生導師。主要研究方向：醫藥投資效益與管理，藥物經濟學。E-mail：158327958@qq.com