試析胃癌合并糖尿病患者的圍術期治療

宋劍鋒黑龍江省密山市人民醫(yī)院普外科，黑龍江密山158300

試析胃癌合并糖尿病患者的圍術期治療

宋劍鋒
黑龍江省密山市人民醫(yī)院普外科，黑龍江密山158300

目的該文針對圍術期處理方面，初步探討對老年胃癌合并糖尿病患者的效果。方法收集2012年1月—2014 年1月的38例老年胃癌合并糖尿病患者的有關資料，采取回顧性分析方法開展相關研究。結果術前控制收集的患者血糖指標保持在7.6～8.1mmol/L，都采取手術方法進行治療，23例患者實施根治性手術（占60.5%），15例患者實施姑息性切除手術（占39.5%），沒有1例患者手術死亡。術后有5例患者產生心律失常，2例患者產生泌尿系感染，1例患者產生肺部感染。結論對患者圍術期的血糖指標進行嚴格控制，提高對感染防治和營養(yǎng)支持及診治并發(fā)病的重視程度，也是使患者安全度過圍術期的一個主要措施。

胃癌；糖尿病患者；圍術期治療

老年胃癌患者在臨床中主要是晚期、具有隱匿發(fā)病、較重病情、較多并發(fā)癥、較高誤診率等特點，其圍術期處理措施對于手術療效具有直接影響。收集2012年1月—2014年1月的38例老年胃癌合并糖尿病患者的有關資料，采取回顧性分析方法開展相關研究，現(xiàn)報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

收集2012年1月—2014年1月的38例老年胃癌合并糖尿病患者的有關資料，都與胃癌診斷標準相符，其中有24例男患者，14例患者女患者，患者年齡在61～84歲之間，平均年齡（66.2±2.4歲）。癌癥部位主要分布為，有18例患者在胃竇部，7例患者在賁門下胃小彎，13例患者在胃體部25例。臨床分期為:2例患者為Ⅰ期，8例患者為Ⅱ期，20例為Ⅲ期，8例患者為Ⅳ期。有27例患者被確診為糖尿病（占71.1%），11例患者不具有糖尿病史（占28.9%），檢查空腹血糖高于7.1 mmol/L或餐后2 h血糖高于11.1 mmol/L。根據(jù)世衛(wèi)組織制定的糖尿病診斷標準進行診斷，都屬于2型糖尿病，其中有13例患者并發(fā)高血壓，9例患者并發(fā)冠心病，5例患者并發(fā)慢性支氣管炎，4例患者并發(fā)貧血，2例患者并發(fā)慢性腎功能不全。

1.2手術方法

患者都采取擇期手術，23例患者采取根治性手術（占60.5%），其中14例患者實施遠端大部分胃切除術，3例患者實施近端大部分胃切除術，5例患者實施全胃切除術，1例患者實施全胃、脾及胰體尾切除術；15例患者實施姑息性切除術（占39.5%）。

1.3圍術期處理

患者在術前檢查空腹血糖、肝腎功能等，控制空腹血糖保持在保持在7.6～8.1 mmol/L，尿酮正常，若患者血糖采用口服降糖藥方法控制良好，在對空腹血糖和尿糖進行密切監(jiān)測并至術前服藥，若控制血糖指標不佳，在術前一周改用速效胰島素，術前半小時采用靜脈推注一次廣譜抗生素［1］。術中結合患者并發(fā)癥情況對麻醉方式進行選擇，其中33例患者采取全麻方式，5例存在慢性支氣管炎患者采取連續(xù)硬膜外麻醉方式。術中將葡萄糖輸入量適當進行增加，葡萄糖與胰島素按照4 克:1U比例達到胰島素對抗，并結合患者特點對手術方式進行選擇。術后胰島素與葡萄糖按照1U:5 g比例采取靜脈補液方式，并結合血糖指標進行調整。若患者飲食恢復，對血糖指標進行控制可改用皮下注射胰島素或降糖藥口服方法。應用廣譜抗生素與甲硝唑抗控制感染，情況不佳患者采用第三代頭孢菌素與甲硝唑。針對存在冠心病、高血壓、慢性支氣管炎等并發(fā)癥的患者，都邀請內科醫(yī)生會診后采取內科常規(guī)治療方法［2］。

2　結果

術前控制收集的患者血糖指標保持在7.6～8.1 mmol/L，都采取手術方法進行治療，23例患者實施根治性手術（占60.5%），15例患者實施姑息性切除手術（占39.5%），沒有1例患者手術死亡。術后有5例患者產生心律失常，2例患者產生泌尿系感染，1例患者產生肺部感染。

3　討論

糖尿病臨床表現(xiàn)為慢性高血糖的一種內分泌代謝疾病，是外科手術患者的主要危險因素，糖尿病患者通常存在心血管、神經系統(tǒng)及腎臟等多種合并癥，顯著提高手術危險性及產生并發(fā)癥的比例。因此，老年胃癌并發(fā)糖尿病患者的圍術期處理，應提高對血糖指標和并發(fā)癥的重視程度，降低患者術后風險并使術后減少并發(fā)癥的關鍵在于術前良好控制血糖指標，應將空腹血糖控制在7.4～8.1 mmol/L，不能因過低的胰島素而導致酮癥酸中毒，也不能因過高的胰島素而導致低血糖難以處理［3］。該研究中的患者將術前血糖指標保持在7.6～8.1 mmol/L，尿酮正常。確診糖尿病后，術前血糖不穩(wěn)定患者不管否用應用口服降糖藥或長效胰島素，都在術前一周采取餐前皮下注射或靜點方法應用胰島素，將血糖控制在正常范圍。控制血糖不佳或尿酮不正常患者，應將手術暫停，過高的血糖將使患者感染可能性增加，不利于愈合傷口，可導致患者在術中或術后產生無法控制的高血糖合并酮癥酸中毒或高滲性非酮癥性昏迷。而且應對患者其它并發(fā)癥的處理提高重視，可采用口服降壓藥將并發(fā)高血壓患者控制到不高于160/90 mmHg，患者血壓過高或口服藥物效果不佳可采用靜脈方式應用降壓藥，迅速降低血壓至手術安全范圍。并發(fā)冠心病患者可采取擴張冠狀動脈和活血化淤藥物，提高冠脈血流量及營養(yǎng)心肌，對于心肌代謝具有一定的促進作用。并發(fā)慢性支氣管炎患者可采取深呼吸和用力咳痰方法，重癥患者應用化痰和消炎藥物采取霧化吸入方法，術前兩三天采用抗生素。并發(fā)貧血患者可在患者飲食上加強營養(yǎng)，確有需要時輸入相應的氨基酸和脂肪乳劑，也與人血白蛋白或血液制品配合輸注，使白蛋白不低于30 g/L，紅細胞不低于3.0×1012/L。并發(fā)慢性腎功能不全患者不可應用對腎臟損害的藥物，控制腎功檢測指標，尿蛋白不超過2個加號［4］。

術中原則上可采用對患者呼吸、循環(huán)系統(tǒng)不具有較大影響、作用時間不長、具有較強控性的麻醉方式。可結合患者并發(fā)癥進行選擇，在可控性及全身麻醉效果滿意率方面都優(yōu)于阻滯麻醉。全麻可使呼吸道保持通暢，確保供氧，以防蓄積二氧化碳，且全麻藥物不會較大的影響心血管系統(tǒng)，具有較好的肌松及鎮(zhèn)痛效果及安全性［5］。該研究病例中有33例患者采取全身麻醉方式，具有良好效果。因氣管插管全麻很容易干擾呼吸系統(tǒng)，導致患者小氣道產生痙攣，而且麻醉刺激將增多氣管和氣管腺體分泌物，手術創(chuàng)傷減少胸廓活動，延遲肌力恢復時間等都影響排痰，進而引發(fā)患者產生肺部感染并發(fā)癥。因此該研究中的5例原有慢性支氣管炎患者采取連續(xù)硬膜外麻醉方式，若采取全身麻醉方式要避免應用交感神經興奮藥物，由于手術創(chuàng)傷使患者處于應激狀態(tài)，易因興奮的交感神經引發(fā)糖代謝紊亂，嚴重患者還將導致糖尿病酮癥酸中毒和乳酸性酸中毒，為避免患者術中過度分解脂肪，產生的酮體過多，可相應增大葡萄糖輸入量，術中按照4 g:1U比例對患者輸注葡萄糖用于胰島素對抗。老年患者由于對大手術不具有較高的耐受性、術后易產生較多的并發(fā)癥，因此無需刻意采取根治或擴大根治術，可提高個體化手術方案的靈活性。針對早中期患者應采取根治性切除，清掃淋巴，確有需要時可切除全胃或聯(lián)合臟器。針對晚期患者，應慎重采用全胃或擴大手術切除范圍。若癌癥部位已轉移遠處超過根治術范圍，應盡可能對原發(fā)病灶采用姑息性切除方法，使患者消化道恢復通暢，機體腫瘤負荷減輕，患者痛苦得到有效緩解，對于患者術后化療及生物治療等療效的提高具有重要作用［6］。術后嚴格控制血糖指標對于患者安全度過圍術期十分重要，可以防患者產生切口感染、傷口裂開等并發(fā)癥。因糖尿病患者不具有較高的白細胞吞噬能力，尤其是產生葡萄球菌、厭氧菌等感染癥狀，應采用比較的有效的廣譜抗生素進行治療。

4　結語

綜上所述，糖尿病與感染具有相互影響的作用，因此血糖與感染控制具有相同的重要性。對患者圍術期的血糖指標進行嚴格控制，提高對感染防治和營養(yǎng)支持及診治并發(fā)病的重視程度，也是使患者安全度過圍術期的一個主要措施。

［1］郭志義，胡陽，龐明輝，等.高齡胃癌病人的圍術期處理及營養(yǎng)支持［J］.中國實用外科雜志，2013，8（21）:187-190.

［2］高根五，何亮家.應重視外科病人合并糖尿病的診治［J］.中國實用外科雜志，2014，6（12）:75-78.

［3］萬士林，陳林，莊俊華.糖尿病的診斷標準與實驗室檢測［J］.國外醫(yī)學·臨床生物化學與檢驗學分冊，2012，9（19）: 131-135.

［4］閆文.80例老年人胃癌圍術期處理體會［J］.廣西醫(yī)學，2015，3（7）:81-85.

［5］逯云山，趙連和，宗修錕，等.高齡胃癌病人122例圍術期處理體會［J］.中國實用外科雜志，2013，5（11）:191-194.

［6］陳浩，何俊，魏勤安，等.老年胃癌的手術治療及圍術期處理［J］.西南國防醫(yī)藥，2013，3（23）:66-69.

R587.1

A

1672-4062（2016）07（a）-0087-02

10.16658/j.cnki.1672-4062.2016.13.087

宋劍鋒（1972.7-），黑龍江密山人，本科，副主任醫(yī)師，研究方向:普外科。

2016-04-08）