試析胃癌合并糖尿病患者的圍術(shù)期治療

宋劍鋒黑龍江省密山市人民醫(yī)院普外科，黑龍江密山158300

試析胃癌合并糖尿病患者的圍術(shù)期治療

宋劍鋒
黑龍江省密山市人民醫(yī)院普外科，黑龍江密山158300

目的該文針對圍術(shù)期處理方面，初步探討對老年胃癌合并糖尿病患者的效果。方法收集2012年1月—2014 年1月的38例老年胃癌合并糖尿病患者的有關(guān)資料，采取回顧性分析方法開展相關(guān)研究。結(jié)果術(shù)前控制收集的患者血糖指標保持在7.6～8.1mmol/L，都采取手術(shù)方法進行治療，23例患者實施根治性手術(shù)（占60.5%），15例患者實施姑息性切除手術(shù)（占39.5%），沒有1例患者手術(shù)死亡。術(shù)后有5例患者產(chǎn)生心律失常，2例患者產(chǎn)生泌尿系感染，1例患者產(chǎn)生肺部感染。結(jié)論對患者圍術(shù)期的血糖指標進行嚴格控制，提高對感染防治和營養(yǎng)支持及診治并發(fā)病的重視程度，也是使患者安全度過圍術(shù)期的一個主要措施。

胃癌；糖尿病患者；圍術(shù)期治療

老年胃癌患者在臨床中主要是晚期、具有隱匿發(fā)病、較重病情、較多并發(fā)癥、較高誤診率等特點，其圍術(shù)期處理措施對于手術(shù)療效具有直接影響。收集2012年1月—2014年1月的38例老年胃癌合并糖尿病患者的有關(guān)資料，采取回顧性分析方法開展相關(guān)研究，現(xiàn)報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

收集2012年1月—2014年1月的38例老年胃癌合并糖尿病患者的有關(guān)資料，都與胃癌診斷標準相符，其中有24例男患者，14例患者女患者，患者年齡在61～84歲之間，平均年齡（66.2±2.4歲）。癌癥部位主要分布為，有18例患者在胃竇部，7例患者在賁門下胃小彎，13例患者在胃體部25例。臨床分期為:2例患者為Ⅰ期，8例患者為Ⅱ期，20例為Ⅲ期，8例患者為Ⅳ期。有27例患者被確診為糖尿病（占71.1%），11例患者不具有糖尿病史（占28.9%），檢查空腹血糖高于7.1 mmol/L或餐后2 h血糖高于11.1 mmol/L。根據(jù)世衛(wèi)組織制定的糖尿病診斷標準進行診斷，都屬于2型糖尿病，其中有13例患者并發(fā)高血壓，9例患者并發(fā)冠心病，5例患者并發(fā)慢性支氣管炎，4例患者并發(fā)貧血，2例患者并發(fā)慢性腎功能不全。

1.2手術(shù)方法

患者都采取擇期手術(shù)，23例患者采取根治性手術(shù)（占60.5%），其中14例患者實施遠端大部分胃切除術(shù)，3例患者實施近端大部分胃切除術(shù)，5例患者實施全胃切除術(shù)，1例患者實施全胃、脾及胰體尾切除術(shù)；15例患者實施姑息性切除術(shù)（占39.5%）。

1.3圍術(shù)期處理

患者在術(shù)前檢查空腹血糖、肝腎功能等，控制空腹血糖保持在保持在7.6～8.1 mmol/L，尿酮正常，若患者血糖采用口服降糖藥方法控制良好，在對空腹血糖和尿糖進行密切監(jiān)測并至術(shù)前服藥，若控制血糖指標不佳，在術(shù)前一周改用速效胰島素，術(shù)前半小時采用靜脈推注一次廣譜抗生素［1］。術(shù)中結(jié)合患者并發(fā)癥情況對麻醉方式進行選擇，其中33例患者采取全麻方式，5例存在慢性支氣管炎患者采取連續(xù)硬膜外麻醉方式。術(shù)中將葡萄糖輸入量適當進行增加，葡萄糖與胰島素按照4 克:1U比例達到胰島素對抗，并結(jié)合患者特點對手術(shù)方式進行選擇。術(shù)后胰島素與葡萄糖按照1U:5 g比例采取靜脈補液方式，并結(jié)合血糖指標進行調(diào)整。若患者飲食恢復，對血糖指標進行控制可改用皮下注射胰島素或降糖藥口服方法。應用廣譜抗生素與甲硝唑抗控制感染，情況不佳患者采用第三代頭孢菌素與甲硝唑。針對存在冠心病、高血壓、慢性支氣管炎等并發(fā)癥的患者，都邀請內(nèi)科醫(yī)生會診后采取內(nèi)科常規(guī)治療方法［2］。

2　結(jié)果

術(shù)前控制收集的患者血糖指標保持在7.6～8.1 mmol/L，都采取手術(shù)方法進行治療，23例患者實施根治性手術(shù)（占60.5%），15例患者實施姑息性切除手術(shù)（占39.5%），沒有1例患者手術(shù)死亡。術(shù)后有5例患者產(chǎn)生心律失常，2例患者產(chǎn)生泌尿系感染，1例患者產(chǎn)生肺部感染。

3　討論

糖尿病臨床表現(xiàn)為慢性高血糖的一種內(nèi)分泌代謝疾病，是外科手術(shù)患者的主要危險因素，糖尿病患者通常存在心血管、神經(jīng)系統(tǒng)及腎臟等多種合并癥，顯著提高手術(shù)危險性及產(chǎn)生并發(fā)癥的比例。因此，老年胃癌并發(fā)糖尿病患者的圍術(shù)期處理，應提高對血糖指標和并發(fā)癥的重視程度，降低患者術(shù)后風險并使術(shù)后減少并發(fā)癥的關(guān)鍵在于術(shù)前良好控制血糖指標，應將空腹血糖控制在7.4～8.1 mmol/L，不能因過低的胰島素而導致酮癥酸中毒，也不能因過高的胰島素而導致低血糖難以處理［3］。該研究中的患者將術(shù)前血糖指標保持在7.6～8.1 mmol/L，尿酮正常。確診糖尿病后，術(shù)前血糖不穩(wěn)定患者不管否用應用口服降糖藥或長效胰島素，都在術(shù)前一周采取餐前皮下注射或靜點方法應用胰島素，將血糖控制在正常范圍。控制血糖不佳或尿酮不正常患者，應將手術(shù)暫停，過高的血糖將使患者感染可能性增加，不利于愈合傷口，可導致患者在術(shù)中或術(shù)后產(chǎn)生無法控制的高血糖合并酮癥酸中毒或高滲性非酮癥性昏迷。而且應對患者其它并發(fā)癥的處理提高重視，可采用口服降壓藥將并發(fā)高血壓患者控制到不高于160/90 mmHg，患者血壓過高或口服藥物效果不佳可采用靜脈方式應用降壓藥，迅速降低血壓至手術(shù)安全范圍。并發(fā)冠心病患者可采取擴張冠狀動脈和活血化淤藥物，提高冠脈血流量及營養(yǎng)心肌，對于心肌代謝具有一定的促進作用。并發(fā)慢性支氣管炎患者可采取深呼吸和用力咳痰方法，重癥患者應用化痰和消炎藥物采取霧化吸入方法，術(shù)前兩三天采用抗生素。并發(fā)貧血患者可在患者飲食上加強營養(yǎng)，確有需要時輸入相應的氨基酸和脂肪乳劑，也與人血白蛋白或血液制品配合輸注，使白蛋白不低于30 g/L，紅細胞不低于3.0×1012/L。并發(fā)慢性腎功能不全患者不可應用對腎臟損害的藥物，控制腎功檢測指標，尿蛋白不超過2個加號［4］。

術(shù)中原則上可采用對患者呼吸、循環(huán)系統(tǒng)不具有較大影響、作用時間不長、具有較強控性的麻醉方式。可結(jié)合患者并發(fā)癥進行選擇，在可控性及全身麻醉效果滿意率方面都優(yōu)于阻滯麻醉。全麻可使呼吸道保持通暢，確保供氧，以防蓄積二氧化碳，且全麻藥物不會較大的影響心血管系統(tǒng)，具有較好的肌松及鎮(zhèn)痛效果及安全性［5］。該研究病例中有33例患者采取全身麻醉方式，具有良好效果。因氣管插管全麻很容易干擾呼吸系統(tǒng)，導致患者小氣道產(chǎn)生痙攣，而且麻醉刺激將增多氣管和氣管腺體分泌物，手術(shù)創(chuàng)傷減少胸廓活動，延遲肌力恢復時間等都影響排痰，進而引發(fā)患者產(chǎn)生肺部感染并發(fā)癥。因此該研究中的5例原有慢性支氣管炎患者采取連續(xù)硬膜外麻醉方式，若采取全身麻醉方式要避免應用交感神經(jīng)興奮藥物，由于手術(shù)創(chuàng)傷使患者處于應激狀態(tài)，易因興奮的交感神經(jīng)引發(fā)糖代謝紊亂，嚴重患者還將導致糖尿病酮癥酸中毒和乳酸性酸中毒，為避免患者術(shù)中過度分解脂肪，產(chǎn)生的酮體過多，可相應增大葡萄糖輸入量，術(shù)中按照4 g:1U比例對患者輸注葡萄糖用于胰島素對抗。老年患者由于對大手術(shù)不具有較高的耐受性、術(shù)后易產(chǎn)生較多的并發(fā)癥，因此無需刻意采取根治或擴大根治術(shù)，可提高個體化手術(shù)方案的靈活性。針對早中期患者應采取根治性切除，清掃淋巴，確有需要時可切除全胃或聯(lián)合臟器。針對晚期患者，應慎重采用全胃或擴大手術(shù)切除范圍。若癌癥部位已轉(zhuǎn)移遠處超過根治術(shù)范圍，應盡可能對原發(fā)病灶采用姑息性切除方法，使患者消化道恢復通暢，機體腫瘤負荷減輕，患者痛苦得到有效緩解，對于患者術(shù)后化療及生物治療等療效的提高具有重要作用［6］。術(shù)后嚴格控制血糖指標對于患者安全度過圍術(shù)期十分重要，可以防患者產(chǎn)生切口感染、傷口裂開等并發(fā)癥。因糖尿病患者不具有較高的白細胞吞噬能力，尤其是產(chǎn)生葡萄球菌、厭氧菌等感染癥狀，應采用比較的有效的廣譜抗生素進行治療。

4　結(jié)語

綜上所述，糖尿病與感染具有相互影響的作用，因此血糖與感染控制具有相同的重要性。對患者圍術(shù)期的血糖指標進行嚴格控制，提高對感染防治和營養(yǎng)支持及診治并發(fā)病的重視程度，也是使患者安全度過圍術(shù)期的一個主要措施。

［1］郭志義，胡陽，龐明輝，等.高齡胃癌病人的圍術(shù)期處理及營養(yǎng)支持［J］.中國實用外科雜志，2013，8（21）:187-190.

［2］高根五，何亮家.應重視外科病人合并糖尿病的診治［J］.中國實用外科雜志，2014，6（12）:75-78.

［3］萬士林，陳林，莊俊華.糖尿病的診斷標準與實驗室檢測［J］.國外醫(yī)學·臨床生物化學與檢驗學分冊，2012，9（19）: 131-135.

［4］閆文.80例老年人胃癌圍術(shù)期處理體會［J］.廣西醫(yī)學，2015，3（7）:81-85.

［5］逯云山，趙連和，宗修錕，等.高齡胃癌病人122例圍術(shù)期處理體會［J］.中國實用外科雜志，2013，5（11）:191-194.

［6］陳浩，何俊，魏勤安，等.老年胃癌的手術(shù)治療及圍術(shù)期處理［J］.西南國防醫(yī)藥，2013，3（23）:66-69.

R587.1

A

1672-4062（2016）07（a）-0087-02

10.16658/j.cnki.1672-4062.2016.13.087

宋劍鋒（1972.7-），黑龍江密山人，本科，副主任醫(yī)師，研究方向:普外科。

2016-04-08）