用藥依從性對老年患者疾病治療的影響

李 巍 孫阿敏 馬愛霞

用藥依從性對老年患者疾病治療的影響

李 巍 孫阿敏 馬愛霞

【摘要】老年患者的用藥治療依從性差，其直接和間接影響巨大而復雜，不僅制約了藥物有效性的發揮以及導致不良事件發生，而且浪費了較多藥物資源和看護成本。老年患者低依從性是患者特征、給藥方式、疾病心理以及支付能力等因素共同作用的結果。臨床實踐中，應通過減少給藥次數、簡化給藥途徑、加強社會支持等措施加以應對。

【關鍵詞】依從性；老年患者；有效性；經濟性；安全性

中國藥科大學國際醫藥商學院，江蘇南京 210009

我國第6次人口普查數據顯示，2010年老齡人口（＞60歲）為1.78億人，占總人口的13.3%，預計2025年將升至19.7%［1］。隨著我國人口老齡化加劇，需要疾病照料的高齡患者也呈逐年上升趨勢。由于老年人解剖結構的退行性變化，生理功能普遍降低，對疾病易感性增加，且長期接觸環境致病因素，使之成為各類疾病尤其是慢性病的患病主體［2］。老年患者中，身兼數病、愈而復發、因病致貧、抱病余生等現象嚴重，因而形成了雖長壽但不健康的局面。

臨床實踐中，干預方案實施的目的是實現最大化治療效果。在對干預措施（尤其是藥物）有效性評價過程中，研究者一般通過開展隨機對照試驗，比較不同藥物的“療效”。然而，臨床試驗在嚴格控制變量的情況下，無法反映真實世界藥物作用的“效果”。實際治療中，可能出現很多與臨床試驗不同的狀況，如疾病復雜程度、聯合用藥情況、藥物相互作用和用藥依從性等，其均可影響治療效果。

其中，依從性的影響尤為突出。醫囑是指醫師根據患者疾病狀況、生理病理特點，制訂的個體化治療方案，是對不同時期所需的藥物種類和劑量、給藥途徑和方法以及飲食、生活方式等行為的詳細說明。用藥依從性可理解為按照醫囑規定對疾病進行規律治療的程度［3］，可反映患者對正確治療方法、安全合理用藥、醫師臨床推薦的認知水平和執行情況［4］。

1 老年患者用藥依從性概述

某種意義上講，真實世界的治療效果反映了患者對醫囑的遵循程度。由于自理能力差、記憶力減退、精神疾病多發、常同時服用多種藥物或無法吞咽藥物等，老年患者用藥依從性較低，降低了干預手段應當發揮的作用。不遵循醫囑體現在以下幾個方面：超劑量或低劑量用藥、漏服、服藥順序顛倒或錯服等［5］。

用藥依從性差是全球性公共衛生問題，世界衛生組織（WHO）調查結果顯示，全球患者的平均用藥依從性僅為50%［6］。多項研究報道顯示，40%～60%的患者不能遵醫囑按時按量服用藥物［7-8］，老年患者的這一比例更高。其中，低劑量用藥或漏服是導致低依從性的主要原因，而老年患者超劑量用藥、服藥順序顛倒、錯服等情況也時有發生。據統計，4%～35%患者由于濫用藥物，發生不良反應，對自身健康造成損傷［9］。發達國家較早進入老齡化社會，約有23%家庭護理的目的是保障患者用藥依從性［10］。

慢性疾病占我國各因素疾病病死的80%以上，是居民健康最主要的威脅。大部分慢性疾病患者需長期服藥，良好的用藥依從性至關重要。2014年福建醫科大學采用依從性測量量表，調查了該省40家醫院老年慢性疾病患者服藥依從性情況，結果顯示：依從性總體情況不佳，得分良好者比例僅為5.4%，不及格者高達44.4%，處于中間的及格者為50.2%［11］。相比于醫院照料和機構護理，患者在家中缺乏照料的情況下，自行服藥的依從性更低。1項老年糖尿病患者服藥依從性臨床分析顯示，患者出院后能夠完全遵醫囑服藥的比例僅為15.7%，高達84.3%患者出現用藥依從性問題。其中，18%患者隨意增減藥物劑量或漏服，13.5%服用一段時間后停藥，7.9%認為降糖效果不好擅自換藥［12］。

2 老年患者用藥依從性低的影響

老年患者治療過程中的低依從性，制約了藥物有效發揮治療效果，易造成嚴重不良事件，同時浪費了藥物資源和看護成本，其直接和間接影響巨大而復雜。

2.1 低依從性對疾病治療有效性和安全性的影響 老年患者遵醫囑程度差，超劑量或低劑量用藥等經常發生，使血藥濃度難以穩定在治療窗范圍內。其不僅使疾病難以得以有效控制，甚至可能導致疾病發生實質性惡化，進而提高老年患者住院率和病死率［13］。在1項用藥依從性和病死率關系的系統綜述中，Meta分析結果顯示：依從性與病死率成反比，比值比（odds ratio）為0.56（95%CI：0.50～0.63）［14］。長期來看，依從性差是導致心血管疾病患者病死的重要誘因。中止治療可導致心肌梗死，顯著提高病死率［15］。老年人內環境穩定調節力和外環境適應力不足，對藥物的敏感性較高，耐受性卻下降，在其他年齡段較少發生不良反應的藥物，較易誘發老年患者嚴重不良反應。若出現超劑量用藥、藥物濫用、服藥順序顛倒和錯服等低依從性行為，則會誘發嚴重的藥物不良事件。

2.2 低依從性對疾病治療經濟性的影響 老年患者用藥依從性差，可直接造成巨大藥物資源浪費，給醫療保障系統帶來巨大沖擊。同時，疾病惡化可進一步導致患者自理能力降低，產生高昂的間接看護成本。據統計英國每年有高達20億美元的藥物，未被患者有效使用［16］。如果加入診療過程中的各項費用、醫務人員和家庭成員的照料成本等因素，這筆開支將更加巨大。人口基數更大的美國，每年浪費的治療總成本估計高達1000億美元，醫院開具33%～69%的藥物，在患者給藥過程中未被有效利用［13］。

Sokol等［17］研究了治療依從性與患者成本支出的關系，納入了137 277例糖尿病、高血壓、充血性心力衰竭或高膽固醇血癥患者，老年患者占絕大多數。結果顯示，患者治療依從性越高，疾病治療的直接相關成本就越低，住院率下降可使看護成本進一步降低。

老年人是慢性疾病易發、高發人群，我國老年慢性疾病患者2010年為1.13億，預計2030年達3.12億［1］。很多慢性疾病會隨著各器官的衰退逐漸發生，以綜合征形式出現于老年患者身上，如高血壓、糖尿病、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、腦卒中等，可以不同程度發生于同一個體，形成一個互為因果的病理環［2］，易導致早死、早殘和生命質量下降。慢性疾病較難痊愈，完全康復需要長期的系統干預。慢性疾病患者往往治療一段時間后，未實現預期的治療效果而停止用藥，每年因此造成的低依從性事件比例較大，其產生的沉沒成本難以估量。

3 老年患者用藥依從性低的原因

根據患者行為是否主動，低依從性可分為“有意不依從”和“無意不依從”［18］。其中，“有意不依從”是指患者已意識到自身的行為違背醫囑要求，仍主動超劑量或低劑量用藥甚至漏服、不服藥。低劑量用藥的動機可能為避免不良反應、認為目前的疾病狀態可不服藥或不必再服藥、懷疑治療效果、難以支付醫療費用等；而超劑量用藥的患者可能主觀認為高劑量會帶來更佳效果、超劑量用藥可彌補之前少服和漏服的危害等。“無意不依從”是指患者并未意識到自己的用藥行為違背醫師要求或并非主動違反醫囑，可能的原因包括遺忘服藥、誤解醫囑、生活不自理致服藥困難、給藥頻率過高等。

研究造成老年患者用藥依從性低的原因，對指導臨床合理用藥大有裨益。老年與普通患者存在共性，也有其自身特殊性。按照影響程度，其低依從性的主要原因包括以下幾個方面。

3.1 遺忘用藥 老年患者記憶功能退化，忘記服藥是導致低依從性的最主要原因。對已服藥行為的遺忘，可能會導致超劑量用藥。濰坊市人民醫院對683例老年患者用藥依從性進行調查分析，經常忘記服藥的患者比例高達61.0%，在各影響因素中居首位［19］。Almas等［20］對200例門診高血壓患者的用藥依從性進行了研究，43%患者用藥依從性較低，忘記服藥占絕大多數。需注意的是，老年患者多存在合并癥，伴有認知、聽力和視力障礙，難以完全記住和掌握用藥醫囑要求，進一步增加了低依從性的可能。

3.2 聯合用藥 多種藥物聯合使用是造成用藥依從性低的重要因素。老年患者常受多種疾病折磨，具有兩種以上疾病達85%，3～4種疾病并存者占50%［2］。不同治療方案間往往聯合開展，即每天需多次服用各類用途的藥物，各干預方案間易相互干擾，增加了老年患者用藥不當的可能性。一項研究聚焦了以社區照料為主的老年人服用降壓藥的情況，根據患者每日服用藥物種類的高低進行分類，統計其“是否有忘記服藥”的經歷。結果顯示，日服藥種類多的患者（平均為4.6種，95%CI：4.3～4.9）報告其“有忘記服藥經歷”比例明顯高于種類少（平均為3.7種，95%CI：3.5～3.8）的患者［21］。

據資料統計，老年人平均患有6種疾病，日服藥均數達9.1種，而且由不同科室的醫師開具［22］，增加了發生配伍禁忌的可能性。

在聯合用藥過程中，老年患者容易混淆不同藥物的服藥時間、前后順序和劑量等，藥物之間的相互作用和不良反應也會增加，患者因此終止或更改藥物。

3.3 缺乏康復信心 隨著干預措施的開展，急性上呼吸道感染等疾病癥狀改善明顯。然而，高血壓等慢性病的治療效果則不易在短時間內發揮，漏服甚至放棄服藥帶來病情惡化也難以被察覺［23］。683例老年患者用藥依從性影響因素調查中，報告 “擔心長期用藥出現藥物不良反應”和“病情太重而放棄治療”的比例分別為59.4%、4.7%［19］。經過一段時間的治療后，慢性病的改善狀況未到達患者心理預期，反而產生不同程度的不良反應，常會動搖老年患者遵醫囑服藥、治愈疾病的信心，從而降低了用藥依從性。

3.4 其他 患者支付能力、藥品的價格水平、藥物的可及性以及所屬醫療保險種類等，也可能造成老年患者依從性低。如患者經濟實力有限，而服用的藥品價格較高，則難以維持長期治療。慢性病患者一般在醫院確診并完成首次處方后，即到醫院或定點藥店購買，若該藥品可及性差，則可能妨礙患者繼續治療。此外，醫療費用的支付方式影響用藥依從性，享受醫療保險的患者依從性高于自費治療的患者［24］。

4 提高老年患者用藥依從性的措施

由于患者特征、給藥方式、疾病心理以及支付能力等因素的共同作用，導致了老年人用藥依從性低。針對上述問題，需采取相應措施。

4.1 減少給藥次數，降低用藥難度 完成日劑量所需要的給藥次數與依從性高低密切相關。一般來說，規定劑量的給藥頻率越低，患者依從性越好［25］。一項調查通過調整硝酸鹽治療心絞痛的給藥頻率，以研究用藥依從性的改善，結果顯示：每日用藥1次患者的治療依從性明顯高于每日2次［26］。

在缺乏醫務人員和照料者指導的情況下，老年患者難以嚴格按照醫師要求次數和劑量服藥，尤其是每日需多次、每次需服多種藥物的患者。在這種情況下，減少日給藥次數，是提高患者依從性的重要措施。此外，對于身體虛弱、患有癡呆等生活不能自理的老年患者，間接看護成本明顯高于直接治療成本，也給照料者帶來巨大精神負擔。給藥次數下降能夠有效緩解照料過程的復雜程度，減輕看護人員心理和工作壓力。值得注意的是，藥物使用間隔是根據藥物半衰期確定的，間隔過長則影響給藥效果，降低給藥次數的前提是確保血藥濃度不產生大幅度波動。

4.2 簡化給藥途徑，改變藥物劑型 老年患者多聯合用藥，常因用藥給患者帶來巨大刺激、給藥途徑過多、服藥順序嚴格等原因，造成有意不依從或無意不依從發生。通過改變藥物劑型，采用患者接受度好、可操作性強的給藥途徑，可進一步提高治療依從性。

隨著醫療科技進步，一批新給藥途徑、新劑型得以應用，如舌下含化、直腸灌注、滴眼、鼻腔噴霧、口腔噴霧等。其中，透皮給藥在老年患者治療過程中發揮了巨大優勢，其可操作性強、避免胃腸道不良反應發生、減少藥物配伍反應以及降低照料者負擔等，且是難以吞咽老年患者的最佳選擇。此外，對于給藥種類較多的患者，可以采用復方制劑；對于給藥次數頻繁、需長期用藥的患者，可以采用緩釋和控釋制劑。

4.3 完善慢性疾病管理、加強社會支持 老年慢性疾病治療呈現出“周期長、見效慢、成本高”的特點。在一項聯合用藥的調查中，不足25%患者能夠記住藥品名稱和治療目的，不到30%患者知道可能發生的至少一個不良反應［27］。城市社區老年人健康素養較低，健康意識淡薄，許多不健康的生活方式是疾病的發生和慢性病難以控制的最大隱患［28］。若經過一段時間治療后，疾病改善程度無法到達預期水平，患者容易產生抵觸心理，可能造成有意不依從的發生。

老年患者在家庭成員幫助下用藥依從性優于獨自服藥，社會支持起到了督促、協助和觀察作用。美國疾病健康管理經驗證明，參與者經健康服務后，按醫囑定期服藥的概率增加了50%，綜合風險降低了50%，同時患者生命質量和生存期得以提高。因此，在老年患者疾病治療過程中，應完善慢性疾病管理，提高相關人員對疾病的認識。在充分把握疾病特征、發展規律、臨床治療的基礎上，更好地配合醫師完成既定治療方案。

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【中圖分類號】R969

【文獻標志碼】A 【DOI】10.12010/j.issn.1673-5846.2016.06.009

作者簡介：李巍，碩士學位，研究方向：藥物經濟學