我國電子病歷的應用現狀

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醫院信息系統是對醫院及其所屬部門的人流、物流、資金流進行綜合管理，對醫療活動各階段產生的數據進行采集、儲存、處理、提取、傳輸、匯總、加工生成各種信息，從而為醫院運行提供全面、自動化服務的信息系統，其中電子病歷是醫院信息系統的核心[1]。原國家衛生部發布的《電子病歷基本架構與數據標準(征求意見稿)》[2]指出，電子病歷是現代醫療機構臨床工作開展所必需的業務支撐系統，也是居民健康檔案的主要信息來源和重要組成部分。建立電子病歷有助于規范臨床路徑、實現醫療過程監管，促進提高醫療服務質量和緊急醫療救治能力。

電子病歷(electronic medical record，EMR)是醫療機構的醫務人員對門診、住院患者(或保健對象)臨床診療和指導干預所使用的信息、系統生成的文字、符號、圖表、圖形、數據以及影像等數字化的醫療服務工作記錄[3]，是居民個人在醫療機構歷次就診過程中產生和被記錄的完整、詳細的臨床信息資源，是靜態的概念。電子病歷系統(electronic medical record system，EMRS)是基于計算機和信息網絡的電子病歷收集、儲存、展現、檢索和處理系統，主要指系統功能方面,是動態的概念。盡管從概念上可以嚴格區分電子病歷與電子病歷系統，但由于二者關系非常緊密，常用電子病歷統稱電子病歷與電子病歷系統[4]。新醫改明確提出“以醫院管理和電子病歷為重點，推進醫院信息化建設”的要求后，各地紛紛加強電子病歷系統的建設，并在提升醫療質量、優化管理流程等方面取得了一定進展和成效。

1 我國電子病歷系統的應用成就

1.1 優化診療信息管理

紙質病歷需要醫務人員花費大量時間書寫和整理，而電子病歷的出現將完成一份病歷的時間縮短為原來的三分之一，醫生的精力可以更多地聚焦于臨床、科研。電子病歷模板可以提供統一的疾病名稱、基本格式、醫學用語、傳送方式、圖片壓縮格式等規則，使病歷的書寫更加標準化、規范化，避免了書寫潦草、語義模糊等問題，提升了病歷的書寫質量[5]。同時電子病歷系統能即時提醒醫護人員缺項、漏項等問題，減少了對醫院各方可能產生的不利影響。目前北京地區已有90%以上的三級甲等醫院實現了檢查、檢驗電子化申請和病歷電子化書寫，極大地方便了醫護人員的工作。鄭州大學附屬第一醫院自2010年實行EMR以來，已覆蓋全院100多個病區，基本實現了患者信息快速查閱、住院門診信息共享、推動合理用藥等功能，為提高醫院管理水平提供了有力幫助[6]。電子病歷數據格式統一且存儲集中，因此醫療信息可方便快捷地輸入、查詢、調用等。例如解放軍總醫院在國內率先提出了電子病歷集成視圖，通過一個界面集中展現了患者的病歷資料(含手術麻醉)、各種影像資料、檢驗資料，實現了快速瀏覽、書寫等各種功能，避免了在不同系統中對同一患者的重復查找，極大地提高了工作效率[7]。

1.2 提升醫療服務質量

目前，醫院醫療質量管理更加重視對過程和環節質量的科學控制。高效的醫療質量管理對臨床工作的開展具有十分重要的指導意義，這種指導既包括質量指標數據的采集、統計和反饋，也包括事中的提醒、警示與監督。以電子病歷為基礎的醫療質量實時控制方法能夠促進醫療管理標準化、規范化，落實醫療法規和規章制度，并規范醫務人員的醫療行為。許多醫院已展開探索，如東陽市人民醫院[8]開發的醫療質量實時監控系統是電子病歷系統的重要組成部分，集監測、控制、報警、反饋、統計分析于一體，實現了醫療質量在線實時監控，在病歷質量、制度執行等多項監測指標上達到了良好的效果；濱州醫學院附屬醫院對電子病歷系統時間節點、病歷完善的各環節進行監管，并落實醫療不良事件的上報制度，將傳統的病歷質量終末管理轉變為事前提醒和事中監督，強化醫療制度的落實[9]；廣州醫學院附屬腫瘤醫院[10]實現了基于電子病歷系統的智能上報檢測系統，能夠有效協助醫院內對傳染性、感染性等多種疾病監測，降低院內感染的發生率。

1.3 提供臨床決策依據

電子病歷數據的集中儲存能為臨床、教學、科研提供大量的集成資料，通過對電子病歷中有價值的客觀數據和自由文本進行提取，并對病歷文本進行分析處理，利用數據挖掘技術對電子病歷數據進行統計分析，發現臨床診治的潛在的模式和規律，電子病歷系統可以實現臨床決策的支持[11]。2009年北京市啟動了重大疾病臨床數據和樣本資源庫的建設工作，其中有關臨床數據的獲取和管理，采用的是臨床科研集成一體化的模式。阜外心血管醫院對電子病歷系統在科研中的應用進行了研究，建立了基于電子病歷系統的臨床數據中心、藥物臨床研究數據信息管理和統計平臺、臨床醫療數據提取、分析平臺等一套輔助醫院科技創新的支撐體系[12]。解放軍150醫院在分析大量案例的基礎上，以新版電子病歷系統和LIS為集成平臺完成了對檢驗危急值的推送，當患者的某項異常結果可能危及生命時，系統會將檢驗結果緊急通知責任醫生，臨床醫生根據檢查結果采取診療措施[13]。

1.4 促進區域醫學信息共享

首先，電子病歷可促進醫療衛生機構與醫保系統之間的互聯。通過統一的接口、線路，醫院和醫保等衛生相關部門系統可以實現電子病歷信息的交換與共享，滿足患者診療過程監控、費用審核等工作。其次，電子病歷促進了區域信息共享平臺的建設。

在衛生信息化程度高的地區，出現了由政府投資、引導、規劃、協調建設的電子病歷信息共享平臺，醫生可憑借醫保一卡通等形式快速了解患者在所有聯網醫院的診療信息、健康檔案，從而實現區域衛生信息共享，全面掌握患者病情[14]。目前，區域醫學信息共享在我國開展比較好的是廈門和上海。廈門市創建了“市民健康信息系統”，在全國率先創建了數字化市民健康管理和區域協同醫療服務模式，系統可以為醫生提供覆蓋全生命周期的保健信息；上海市的“醫聯工程”實現了23家三甲醫院及所屬6家分院的橫向信息共享，并與上海長寧、閔行、盧灣、閘北四個區級衛生信息平臺實現了縱向互聯，使電子病歷作為一種豐富的信息資源，為政策決策提供支持。

2 存在的問題

2.1 法律法規建設相對滯后

醫療信息化建設需要一系列法律、法規的支持，而我國醫療信息化的相關法律、法規嚴重滯后于應用。我國《醫療機構病歷管理規定》由于制定時間較早，還沒有加入針對電子病歷的內容。電子病歷雖已經應用了好幾年，但是其合法性一直沒有被國家的法律法規所明確。關于病歷的書寫規范，目前相關的法律規定也只是局限在紙質病歷上，特別是知情同意書、會診記錄、輔助檢查報告等均需要紙質保存，因為這些醫療文件需手寫簽名確認法律效力。從本質上講，這樣的電子病歷還不能稱作真正意義的電子病歷，尚無法達到完全替代紙質病歷的作用[15]。醫療保險單位報銷仍以底方作為憑證，處方必須打印后手寫簽名，這些傳統規章制度并沒有隨著醫院信息化發展而改革，這樣既降低了工作效率，又增加了運營成本。另外，電子數字簽名技術不尚未過關，嚴重阻礙了電子病歷系統的推廣應用[16]。

2.2 缺乏統一的標準

就診信息在不同醫院間不能有效交流。醫院內部患者的編號、各種診療和藥品等代碼均為自定義，病人在各個醫院之間的就診信息不能得到有效共享。建設標準和技術規范滯后也會造成大量低水平重復開發、難以移植推廣、難以數據共享等問題，對全院的信息化發展造成了潛在的危害。從長遠來看，電子病歷更需要加強醫療信息化標準的建設。

就診信息在醫院同醫保中心之間不能有效交流。由于沒有標準化接口和診療的價格代碼，醫院通過編制專門的接口軟件同醫保中心進行對接，既增加了醫院信息化建設和管理的成本，又降低了信息傳遞的效率與醫療服務水平。

2.3 資金投入不足，結構不合理

首先，我國醫院在信息技術上投入較低，表現為投入值占利潤總值的比例較低。2007年衛生部統計信息中心對全國3 765所醫院進行信息化現狀調查，結果顯示有47.90%的醫院年均信息化投入不足醫院毛收入的0.5%，有26.08%的醫院在0.5%-1%。而同美國醫院在IT方面投入占醫院全年收入的2%-4%相比，我國醫院的信息化投入相對發達國家而言是比較少的。

其次，電子病歷系統發展存在地域間的不均衡。有調查資料顯示病歷編輯、醫囑錄入、系統集成的應用比例分別為22.30%、21.59%和8.98%，東部經濟發達地區的應用普及明顯高于中西部地區。電子病歷的建立、完善及管理需要足夠的資金支持，軟硬件的購買需要大量的經費投入，因此地區經濟發展的不均衡對當地醫院信息化的發展有很大的影響。

最后，資金投入的結構不合理。我國醫院對于電子病歷系統的投入主要集中于硬件投資，占總投資的80%以上，而軟件投資和人員投資不到20%，這樣就造成了軟件粗制濫造、維護困難等后果，嚴重制約了醫院信息化的發展。電子病歷系統的建設現狀遠遠落后于財務系統和藥品管理系統，前者由于不能產生立桿見影的效益往往不被重視，發展速度較為緩慢。

2.4 專業人才十分匱乏

以電子病歷為核心的醫院信息系統涉及的子系統較多，流程復雜，對醫療信息管理人才的要求也相對較高。而國內既懂IT、又懂醫學以及醫院管理的綜合型人才匱乏，現有的專業技術人才無論在數量還是在質量上都不能滿足醫院進一步發展信息化的需要。有調查顯示，41.9%的醫院中信息人員占總人員的比重不足0.5%，有32.9%的醫院信息人員占總人員的0.5%-1%[17]，與一些發達國家相比相距甚遠。美國部分醫院信息技術人員的占比已達17%，但盡管如此，麥肯錫公司預測未來美國仍然會有18萬的醫療衛生信息人才缺口。我國的醫療衛生信息事業發展十分迅速，這個缺口將會更大。

2.5 電子病歷的信息利用不充分

國內大部分電子病歷系統對患者臨床信息的描述性數據是以自由文本形式存在的，這種非結構化的輸入形式允許臨床醫生使用任意詞匯、代碼或者是縮略語來表示患者的情況，但也帶來了諸多弊端。就形式存儲而言，病歷存儲需要先進行結構化分析[18]，然后以關系型結構的方式保存到數據庫中，而在這方面的技術瓶頸還有待突破；就臨床路徑的建立而言，自由文本不利于醫療工作者利用臨床數據形成科學的臨床路徑，最終支持臨床醫療決策。目前國內面向臨床決策的電子病歷系統的研究主要集中在疾病的預測和監測方面，尚未實現對疾病診斷和治療提供決策支持的功能，無法滿足醫療科研活動對有用信息的需求。就信息共享而言，自由文本不利于患者就診信息在不同級別、不同種類的醫療機構之間進行共享、交流，容易造成信息孤島，對于區域化信息平臺的建設是十分不利的。

3 政策建議

3.1 推進標準化建設

加快建立中西醫電子病歷數據標準，借鑒國外電子病歷信息標準開發組織的經驗，從當前最急需的醫學術語標準集和醫學信息交換入手，盡快建立完善我國電子病歷標準體系。應經過專業的調研和論證，將基礎網絡建設與應用需求相結合，將單純模仿性建設與實際情況相結合，逐漸做到由簡單的收費向臨床管理和核心業務管理系統的效能轉變[17]，保證醫療數據準確傳輸，充分考慮醫院未來的發展需要，為醫院內部、醫院之間、醫院與保險機構間的數據交換提供便利，減少資源浪費。

3.2 加強頂層設計和資金投入

國家層面應當加強醫院信息化建設的頂層設計，各地在國家規劃的框架內，結合當地經濟發展水平推進電子病歷系統建設。首先應當加強對電子病歷系統建設的重視程度，不能因為其沒有立竿見影的成本效益就減少投入，不僅醫院領導要轉變認識，地方政府也應當加強支持力度；其次要適當分配建立電子病歷系統的資金比例，對于有限資金的分配不要過度集中于硬件設施，適當增加對軟件和人員配置的投入，可參考國外投入硬件、軟件、工作人員的資金1:1:1的比例結構。

3.3 建立優質的信息化團隊

必須加強各層級醫院信息化的隊伍建設。從國家的角度來看，應該把醫院信息化的發展同醫學院校的學生培養結合起來。醫學院不僅注重臨床知識技能的教育，部分專業還要加強計算機水平的提升。加強醫院醫院信息系統建設的隊伍能力建設和復合型人才培養，為電子病歷的普及和發展提供充足的人力資源保障。從醫療機構的角度來看，要根據單位規模和性質配置信息化管理的專職人員，確保電子病歷系統日常運行的維護和維修。建立合理的系統建設隊伍評價機制，確保這樣的人才在職稱評定、工資待遇、職位調整等方面能夠享受應有的待遇，確保隊伍的穩定性。

3.4 加強信息應用與決策支持

我國在電子病歷系統的開發技術同國外相比差距不是很大，但是在對電子病歷內涵的把握上還是相距甚遠。實現醫療衛生信息的利用，首先要優化電子病歷的錄入和存儲形式，病歷的編輯器需要整合結構化模板和自由語言描述，并以關系型結構的方式進行保存；其次要加強電子病歷數據的分析利用，通過對大量信息的匯總、整理、分析，建立合理的臨床路徑，在確保診療質量的基礎上盡可能降低醫療成本，控制醫藥費用；再次要利用電子病歷開展對醫療質量的實時監控，雖然全國部分地區已經開展了這方面的探索，但尚未形成可推廣的醫療質量控制模式；最后要支持開展醫學大數據開發利用研究，支持相關醫學數據開展循證醫學、監測分析等研究。

與發達國家相比，我國醫療機構電子病歷的發展尚處于起步階段，無論從政策層面還是從技術層面都有很大差距。隨著經濟水平和科技水平的提升，電子病歷一定會在提高醫療質量、控制醫藥費用、提高全民健康方面發揮重要作用。