老年慢性阻塞性肺氣腫合并自發性氣胸的治療

劉永靖，許 舜，彭磊磊，于 奇，姚鋒鋒，繆 軍，陶 宇，王 平

·論 著·

老年慢性阻塞性肺氣腫合并自發性氣胸的治療

劉永靖，許 舜，彭磊磊，于 奇，姚鋒鋒，繆 軍，陶 宇，王 平

目的 總結探討老年慢性阻塞性肺氣腫(COPD)合并自發性氣胸的治療經驗。 方法 對67例慢性阻塞性肺氣腫合并自發性氣胸的老年患者的臨床資料進行回顧性分析。結果 本組67例，61例行胸腔閉式引流術，4例保守治療，2例胸腔穿刺抽氣，其中43例行電視胸腔鏡手術(VATS)或胸腔鏡輔助小切口(VAMT)肺大皰切除術，3例中轉開胸手術。痊愈63例，死亡2例，2例患者自動放棄治療。 結論 老年慢性阻塞性肺氣腫合并自發性氣胸患者，應根據具體情況選擇不同的治療方法，如果手術適應證選擇恰當、術前準備充分，應積極采取胸腔鏡手術治療，能取得滿意的臨床療效。

慢性阻塞性肺氣腫;老年；自發性氣胸；電視胸腔鏡手術

自發性氣胸是一種常見的疾病，其診斷一般較容易。而慢性阻塞性肺氣腫(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)合并氣胸發作在臨床上則容易漏診。研究資料表明，老年慢性阻塞性肺氣腫患者易并發自發性氣胸[1-2]，本病起病較急，病情兇險，若不及時診斷或處理不當，死亡率較高。現將我科2008年1月-2014年1月收治的67例軍隊及地方老年慢性阻塞性肺氣腫合并自發性氣胸患者的治療情況報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 本組共67例患者，男63例，女4例，年齡65～82(71±4.3)歲，均有慢性支氣管炎或慢性阻塞性肺氣腫病史。有吸煙史55 例，有矽肺史2例，陳舊性肺結核8例，支氣管哮喘13例，肺源性心臟病6例。胸部高分辨CT平掃均發現患側多個肺大皰存在。入院前患者COPD臨床嚴重程度分級：Ⅰ～Ⅱ級34例，Ⅲ級22例，Ⅳ級11例。COPD臨床嚴重程度分級[3]：Ⅰ級：輕度COPD，第一秒用力呼氣容積占用力肺活量百分比(FEV1/FVC)<70%，FEV1占預計值百分比≥80%,有或無慢性咳嗽,咳痰癥狀；Ⅱ級：中度COPD，FEV1/FVC<70%, 50%≤FEV1占預計值百分比<80%,有或無慢性咳嗽,咳痰癥狀；Ⅲ級：重度COPD，FEV1/FVC<70%, 30%≤FEV1占預計值百分比<50%,有或無慢性咳嗽,咳痰癥狀；Ⅳ級：極重度COPD，FEV1/FVC<70%, FEV1占預計值百分比<30%, 或FEV1<50%伴有慢性呼吸衰竭。入院后動脈血氣分析檢查：PaO248～85 mmHg，PaCO241～67 mmHg。

1.2 臨床表現 所有患者均表現為不同程度的呼吸困難，其中23例患者入院時合并有憋氣、端坐呼吸, 伴瀕死感、大汗淋漓、紫紺、胸悶、氣急以及哮喘發作。胸部正位片檢查提示肋間隙變寬，肋骨呈水平位、肺紋理稀疏、肺野透亮度增加，符合典型肺氣腫征。左側氣胸29例，右側37例，雙側氣胸1例。除3例外，肺壓縮均在50%以上，其中27例在90%以上，合并少量胸腔積液22例。

1.3 方法

1.3.1 保守治療或胸腔閉式引流術治療 慢性阻塞性肺氣腫合并自發性氣胸的老年患者臨床處理較為棘手，如果氣體量少，肺壓縮<20%，可保守治療，予以預防性抗炎、化痰止咳、解痙平喘以及吸氧等，或者給予一次或多次穿刺抽氣，一般都能取得良好的療效。若氣體量較多，肺壓縮>20%，或雙側氣胸，患者肺功能差，一般狀況差，或合并有其他臟器疾病不宜手術者則采取留置胸腔閉式引流管，并持續或間斷給予負壓吸引，可在7～14 d后肺將逐漸復張，復查胸片確認后拔除胸腔引流管。我科目前常規使用一次性腹腔引流管(8Fr豬尾管)行胸腔閉式引流，置管位置多數位于患側鎖骨中線第二肋間，若患者為多次氣胸復發者應根據胸部CT圖像選擇置管位置，避免在胸腔粘連處置管引起血胸。雙側氣胸者優先處理較重的一側。

1.3.2 電視胸腔鏡手術(VATS)或胸腔鏡輔助小切口手術(VAMT) 若患者身體條件許可，影像學檢查發現有明顯的肺大皰，經內科保守治療效果不明顯，持續中重度漏氣超過一周，則建議積極手術治療。手術方法：雙腔氣管導管插管，靜吸復合全麻，健側單肺通氣(3～5 mL/ kg)，健側臥位。腋中線第7或第8肋間切口經胸腔鏡套管進胸，置入胸腔鏡探查。根據病變部位于腋前線第4或第5肋間，腋后線第6或第7肋間切口置入操作套管，電凝處理粘連帶，胸腔鏡專用組織鉗伸入胸腔，提起肺大皰，于基底部上鉗，由另一操作孔置一次性內鏡直線切割縫合器，于肺大皰基底部閉合并切除肺大皰。對于基底部較深、較寬的肺大皰，或呈串珠狀的，根據病變位置選擇適當的肋間行小切口(6～8 cm)，不切斷肋骨，小兒胸撐撐開后顯露術野，置入一次性內鏡直線切割縫合器同法切除肺大皰，若肺組織質量較差者可同時加用管狀聚乙醇酸(PGA)奈維墊片(Neoveil)。術側緩慢通氣，倒入少量生理鹽水檢查有無漏氣，30 ℃稀碘伏水沖洗胸腔。術畢常規留置胸腔閉式引流管，術后根據情況呼吸機應用2～6 h。

2 結 果

本組67例，60例行單側胸腔閉式引流術，1例行雙側胸腔閉式引流術，其中43例行電視胸腔鏡手術(VATS)或胸腔鏡輔助小切口(VAMT)肺大皰切除術，術中出血10～50 mL，手術時間0.5～2.0 h，平均1.2 h。術后第2～3天均能坐起及正常進食，傷口疼痛較輕。術后胸腔引流量平均255 mL，術后3～5 d攝X線胸片均示肺復張良好。3例中轉開胸手術，4例保守治療，2例胸腔穿刺抽氣。痊愈63例，死亡2例，2例患者自動放棄治療。平均住院13.5 d，胸腔引流管拔除平均時間4.5 d。術后肺功能明顯改善，復查胸部CT見壓縮肺基本復張(圖1、2)。死亡2例中，1例為術后長期漏氣不能改善，肺部感染致呼吸衰竭所致，另1例為肺心病、心功能衰竭所致。余患者術后隨訪6個月至1年，3例復發，復發者均為未行腔鏡手術者。

圖1 氣胸治療前胸部CT

圖2 氣胸經手術治療7 d后復查胸部CT

3 討 論

對于老年慢性阻塞性肺氣腫所致的自發性氣胸，由于患者年齡大，體質差，以往的治療大部分以內科保守治療為主，包括穿刺抽氣、留置胸腔引流管及胸腔藥物灌注等，但復發率高，病程長。另有相關研究表明，手術治療的復發率及遠期效果均優于內科保守治療[4]。本組腔鏡手術者氣胸復發率為0%，因此，我們主張積極手術治療。

3.1 手術適應證的選擇 老年患者多有基礎病存在，嚴重心肺功能不全時，手術的危險性及術后死亡率高，特別是在肺氣腫Ⅳ級者，術后常因肺功能差無法脫離呼吸機，預后差。因此，建議肺氣腫Ⅰ、Ⅱ級和部分Ⅲ級患者、PaO2>70 mmHg、PaCO2<60 mmHg，積極圍手術期準備后均應手術治療。對于多發性肺大皰破裂所致的首發或復發性氣胸、持續漏氣3～5 d以上、肺大皰破裂引起張力性氣胸，合并有胸腔感染或出血的自發性氣胸，影響呼吸功能的多發性肺大皰或巨型肺大皰，只要患者身體條件許可，均應積極手術。

3.2 胸腔鏡手術的應用 傳統的開胸手術一般采用前外側或后外側切口，長度在15～25 cm，甚至要切斷肋骨，創傷大，手術時間長，術后疼痛明顯，并發癥多，患者恢復慢。胸腔鏡手術具有微創、快捷等優點，術后疼痛輕，患者可早日自主咳嗽、下床活動，利于肺復張和功能恢復；手術時間短，出血少，住院時間短，適用于體質差、耐受力低下的老年患者；胸腔鏡輔助小切口手術更是充分利用兩者的優點，在小切口操作顯露不滿意時可以通過胸腔鏡器械操作，處理基底部較深、較寬或多處呈串珠狀的肺大泡時更加容易，減少手術時間。術中沿肺大皰基底部包括無功能肺組織一并給予切除，使剩余肺組織保持其原有形態，減少了無效腔，避免了術后肺大皰的再形成及氣胸的復發，改善了術后呼吸困難，有利于術后肺功能的恢復[5-6]。對于肺組織質量較差、斷面漏氣可能性大的患者我們常采用腔鏡直線切割縫合器加管式奈維墊片切除肺大皰；奈維墊片的應用可避免術后肺組織漏氣，擴大手術適應證，縮短胸引管留置時間，減少術后并發癥發生[7]。

3.3 術后的處理 ①呼吸機應用，由于老年慢性阻塞性肺氣腫患者肺組織質量差，而呼吸機為正壓供氧，正常潮氣量應用即可造成縫合裂開，形成更嚴重的氣胸，因此，調整呼吸機模式為容控模式，低潮氣量加高頻率，以利于排除CO2。呼吸機輔助呼吸期間，每天均行血氣分析，根據血氣分析結果及時調整呼吸機參數。術后應爭取盡早拔除氣管插管(一般術后1～3 d內停呼吸機)，鼓勵患者自主排痰，避免出現肺部感染[8-10]。②原發病、基礎病的治療，老年患者多伴有糖尿病、高血壓或冠心病，圍手術期應積極治療基礎病，術前使用大劑量鹽酸氨溴索達到肺保護作用,術后積極應用抗生素，預防肺部感染，持續低流量吸氧，改善肺通氣功能，霧化吸入，叩擊排痰以暢通呼吸道，使用呼吸訓練器加強呼吸功能鍛煉，促進術后肺復張[11-13]。③術后適度鎮痛，鼓勵患者自主咳嗽、咳痰，早期下床活動[14]。④負壓吸引，臨床上肺大皰患者手術治療后較易出現長期漏氣并發癥，我科經手術治療的老年肺大皰患者術后常規胸引瓶接負壓吸引裝置，保持胸腔內適當的負壓，并鼓勵患者應用呼吸訓練器或吹氣球，促進肺早期快速復張，均取得了較滿意的治療效果。

綜上所述，胸腔鏡手術治療老年慢性阻塞性肺氣腫并發氣胸患者是安全可靠的，手術風險的控制在于正確評估手術適應證、積極充分的術前準備及基礎疾病的治療。

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(本文編輯：葉華珍； 英文編輯：王建東)

The treatment of aged chronic obstructive pulmonary disease combined with spontaneous pneumothorax

LIU Yong-jing, XU Shun, PENG Lei-lei,

YUQi,YAOFeng-feng,MIAOJun,TAOYu,WANGPing.DepartmentofTheracicSurgery, 105HospitalofPLA,Hefei,Anhui230031,China

Objective To investigate the treatment experience of aged chronic obstructive pulmonary disease (COPD) combined with spontaneous pneumothorax . Methods A retrospective analysis was performed with clinical data of 67 cases of the aged chronic obstructive pulmonary disease combined with spontaneous pneumothorax. Results A total of 67 patients were enrolled in our study, 61 patients of whom were treated by thoracic close drainage, 4 patients by conservative treatment and other 2 patients by thoracentesis. Meanwhile, pulmonary bulla resection by video-assisted thoracoscopic surgery (VATS) or video-assisted minithoraeotomy (VAMT) was performed on 43 patients, however, 3 patients of whom received open operation during the surgical period. There were 63 patients recovered, while 2 patients died and 2 patients quitted because of specific reasons. Conclusion The treatment options for aged chronic obstructive pulmonary disease combined with spontaneous pneumothorax should be selected individually. Video-assisted thoracoscopic surgery is an ideal option for specific patients with appropriate indications and better preparations.

chronic obstructive pulmonary disease; aged; spontaneous pneumothorax; video-assisted thoracoscopic surgery

230031安徽合肥，解放軍105醫院胸外科

劉永靖，許 舜，彭磊磊，等.老年慢性阻塞性肺氣腫合并自發性氣胸的治療[J].東南國防醫藥，2016,18(6):591-593.

R563.3

A

10.3969/j.issn.1672-271X.2016.06.009

2016-10-09；

2016-10-30)