快速康復外科在全膝關節(jié)置換術圍手術期中的應用

盛莉莉 秦柳花 郭愛青 張玉梅 王秀菊 王 蕓

快速康復外科在全膝關節(jié)置換術圍手術期中的應用

盛莉莉 秦柳花 郭愛青 張玉梅 王秀菊 王 蕓

目的：探討快速康復外科(FTS)應用于人工全膝關節(jié)置換術圍手術期管理對促進患者術后康復的有效性和安全性。方法：選擇2014年4月～2015年5月收治的73例行單側全膝關節(jié)置換的患者，并隨機分為FTS組38例和對照組35例，F(xiàn)TS組按照FTS方案管理；對照組按照傳統(tǒng)方式管理。比較兩組患者術后恢復情況及應激反應。結果：FTS組較對照組術后首次下床時間提前，膝關節(jié)活動度和HSS評分均明顯提高，術后平均住院天數(shù)縮短，住院費用降低，術后疼痛評分、C反應蛋白、白細胞等應激指標降低；FTS組術后惡心嘔吐、泌尿系感染、下肢靜脈血栓等并發(fā)癥發(fā)生率與對照組比較無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。結論：FTS應用于全膝關節(jié)置換圍術期能減輕術后應激，促進患者術后康復，具有安全性及有效性。

快速康復外科；全膝關節(jié)置換術；應激程度

快速康復外科(fast track surgery,FTS)又稱術后快速康復(enhanced recovery after surgery,ERAS)，是指通過術前、術中及術后采取一系列有循證醫(yī)學證據(jù)的圍術期處理的優(yōu)化措施，減少手術對患者術后生理、心理的創(chuàng)傷應激，降低術后并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率，使患者獲得快速康復，回歸社會，并減少醫(yī)療費用[1-2]。隨著FTS理念的發(fā)展，越來越多的醫(yī)療機構重視并開始采取FTS模式進行患者圍手術期處理，臨床護理工作面臨必然的轉變與挑戰(zhàn)[3-4]。目前FTS在人工全膝關節(jié)置換術(total knee arthroplasty, TKA)圍手術期方面的研究較少，本研究通過前瞻性隨機對照試驗，探討FTS應用于TKA圍手術期管理中的有效性及安全性，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

1.1.1 一般資料 選取2014年4月～2015年5月行單側TKA患者共73例，并隨機分為FTS組38例和對照組35例。FTS組中男17例，女21例；平均年齡69歲。對照組中男17例，女18例；平均年齡67歲。兩組患者的性別、年齡等方面比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.1.2 納入標準 (1)近1個月內反復膝關節(jié)疼痛，活動時有摩擦(音)感，中老年患者(≥46歲)，晨僵≤30 min。(2)X射線(站位或負重位)示關節(jié)間隙變窄，軟骨下骨硬化和(或)束性變、關節(jié)緣骨贅形成。

1.1.3 排除標準 (1)患有急性感染性關節(jié)疾病或急性嚴重損傷。(2)患有未能控制的高血壓病、冠心病、糖尿病、腦血管疾病、肝腎功能嚴重異常及精神障礙者。

1.2 方法 所有患者均為首次行單側全膝關節(jié)置換術，手術均在腰硬聯(lián)合麻醉下進行，采用前正中切口。對照組則按傳統(tǒng)方式進行圍手術期管理；FTS組采用FTS理念進行圍手術期管理，本研究護理人員統(tǒng)一培訓，培訓內容包括：HSS評分、自理能力評分、VAS疼痛評分的應用標準和FTS方案管理內容。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會批準。兩組圍手術期管理措施見表1。

1.3 觀察指標 記錄兩組患者術后首次下床活動時間、切口引流管留置時間、尿管留置時間、首次進飲食時間、術后3 d疼痛評分(表情+數(shù)字評分VAS)、術后膝關節(jié)HSS評分及膝關節(jié)活動度(ROM)、術后平均住院天數(shù)、住院費用(不含假體費用)、應激反應、術后并發(fā)癥(惡心嘔吐、切口感染、泌尿系感染、下肢靜脈血栓)發(fā)生情況。術后隨訪數(shù)據(jù)采集時間為術后2，4，8周，包括患者HSS膝關節(jié)評分和膝關節(jié)活動度。

表1 兩組圍手術期管理措施的主要區(qū)別

1.4 出院標準 (1)生命體征平穩(wěn)，無術后并發(fā)癥征象。(2)術后膝關節(jié)活動度伸直為0°屈曲≥90°。(3)能自行上下床使用習歩器行走。(4)患者及其家屬已經掌握或了解出院后的康復計劃并能較好執(zhí)行。(5)術后疼痛在患者可耐受范圍內并口服止痛藥控制良好等。

2 結 果

2.1 兩組患者術后并發(fā)癥及各項指標情況比較(表2，表3)

表2 兩組患者術后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 例(%)

表3 兩組患者術后各項指標情況比較

注：1)為t值，2)為t’值，3)為u值

2.2 兩組患者術后疼痛及應激情況(表4)

組別例數(shù)疼痛評分(分) 術后1d術后3d C反應蛋白(mg/L) 術后1d術后3d 白細胞計數(shù)(×109/L) 術后1d術后3d FTS組384.17±0.971.56±0.867.06±2.244.66±4.6910.64±4.355.05±2.01對照組356.84±1.383.00±0.9111.34±3.659.24±4.0211.08±5.277.24±3.32

注：兩組患者術后1，3 d疼痛評分及應激反應比較，組間、不同時間點、組間與不同時間點交互作用均有統(tǒng)計學意義，P<0.05

2.3 兩組患者ROM及HSS評分情況比較(表5)

組別例數(shù)ROM(°) 1周2周4周8周 HSS(分) 1周2周4周8周 FTS組38106.00±11.40112.70±9.50123.30±8.30126.70±7.5069.90±7.8080.51±3.2092.06±3.7396.17±3.04對照組3562.10±9.1092.10±9.30110.30±10.60116.60±11.3040.12±1.2161.56±4.0179.23±3.5492.17±3.04

注：兩組患者ROM及HSS評分情況比較，組間、不同時間點、組間與不同時間點交互作用均具有統(tǒng)計學意義，P<0.05

3 討 論

3.1 FTS方案管理患者術后恢復更快 禁飲禁食的時間管理是快速康復外科的重要環(huán)節(jié)。全膝關節(jié)置換術圍手術期，F(xiàn)TS理念注重術后盡快恢復正常口服飲食[13]。傳統(tǒng)治療方案要求患者術前常規(guī)禁食12 h、禁水6 h，術后禁飲食6 h口服溫熱水，無惡心、嘔吐再給流質飲食，而FTS方案則認為長時間的禁飲食，不僅會使人體處于饑餓狀態(tài)，造成應激反應和電解質紊亂，還會造成糖耐量術后升高，不宜控制[5]。FTS方案主張術前6 h進300 ml勻漿膳，術前2 h飲溫熱10%葡萄糖250 ml；術后1，2，3 h各飲10，20，30 ml溫熱水，術后4 h口服70 ml勻漿膳，半小時后口服150 ml勻漿膳。手術前僅需禁食6 h，禁飲2 h，手術后僅需禁食4 h，禁飲1 h。本研究FTS組1例出現(xiàn)惡心、嘔吐，與對照組相比，并沒有增加麻醉誤吸和惡心嘔吐的風險。尤其術后1 h開始少量飲水大大減輕了阿托品副作用給患者造成的口干不適，明顯提高了患者的舒適度和滿意度。

與傳統(tǒng)治療方案相比,尿管、引流管拔除時間縮短。FTS方案中，術后尿管、引流管24 h內拔除，以減輕對患者的刺激，增加患者的舒適度，利于早期下床活動。本研究顯示，早期拔除尿管和引流管，未增加尿潴留和切口感染等并發(fā)癥發(fā)生率，且與對照組相比，術后首次下床活動時間明顯縮短。臨床研究認為，切口持久引流是關節(jié)置換術后出現(xiàn)感染的原因之一，切口引流期延長1 d，全膝關節(jié)感染風險增加29%，可導致患者住院時間延長并需要進行相應的外科處理，加重衛(wèi)生保健的經濟負擔[6]。此外，本研究中干預組待患者麻醉成功后再置入尿管，也可減少對患者的刺激。

抗生素的管理對膝關節(jié)置換手術并發(fā)癥發(fā)生率、醫(yī)療費用及住院時間都有統(tǒng)計學關聯(lián)[7]。FTS方案中按照AAOS術中抗生素給藥意見，最大限度地縮短抗生素的給藥時間，切皮前30 min使用一定量的抗生素，如果手術持續(xù)時間超過抗生素半衰期1～2倍或術中大量失血則追加1次。全膝關節(jié)置換術后感染一直被認為是災難性的并發(fā)癥，一旦發(fā)生，會給患者造成極大的傷害，也會導致手術失敗。據(jù)報道，首次進行全膝關節(jié)置換術的感染率小于1%，但膝關節(jié)置換術后發(fā)生感染進行翻修占翻修總數(shù)的25.20%[19]，因此，針對膝關節(jié)置換術后感染的預防要引起極大的重視。本項研究顯示,FTS組TKA中切皮前30 min應用抗生素1次，術后24 h內使用抗生素，與對照組使用抗生素到術后5～7 d相比，沒有增加術后感染的發(fā)生率。

本研究干預組術中應用氨甲環(huán)酸1次，術后切口間斷冷敷48 h。與對照組相比，發(fā)現(xiàn)術后未增加深靜脈血栓的發(fā)生率且減少了切口引流量，利于早期拔管，減少切口積血積液，降低切口感染率。

FTS的一個重要目標是縮短住院時間而不影響預后[8]。本研究嚴格規(guī)定出院標準，與對照組相比，患者平均術后住院天數(shù)明顯縮短，住院費用也明顯降低。

3.2 FTS方案管理患者術后鎮(zhèn)痛效果明顯改善，應激反應明顯減輕 FTS要求必須有良好的圍手術期疼痛管理，良好的止痛不僅是快速康復計劃中一個重要環(huán)節(jié)，也是有利于早期下床活動及早期功能鍛煉的必要前提，是減少手術應激反應有效的方法[9，14，25]。術后盡早下床活動，可以增加腸蠕動促使胃腸道功能恢復，降低肺部并發(fā)癥，減輕凝血功能障礙，防止肌肉發(fā)生萎縮，促進患者恢復[15]。在國外， 膝關節(jié)置換術后一般在術后第1天就要求患者下地站立，并盡可能的負重[16-17]。劉靜等[23]研究顯示，術后充分的給予患者止痛，有效地保證了患者康復計劃的順利進行，而且康復計劃的完成情況和效果明顯優(yōu)于對照組。目前，膝關節(jié)置換術圍手術期鎮(zhèn)痛提倡多模式鎮(zhèn)痛，即應用兩種或兩種以上不同作用機制的藥物或方法，主要方法包括周圍神經阻滯、靜脈鎮(zhèn)痛、硬膜外鎮(zhèn)痛、口服鎮(zhèn)痛藥、關節(jié)腔注射鎮(zhèn)痛等[24]。本研究中FTS組通過術前宣教，強化早期康復訓練的重要性以及對置換術后疼痛的心理準備，同時采用FTS多模式聯(lián)合超前個體化鎮(zhèn)痛的新方法：術后6 h內開始靜脈推注帕瑞昔布，術后3 d每12 h 1次，改用口服甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥；骨神經止痛；配合膝關節(jié)間斷冷敷最大程度減輕疼痛，讓患者在接近無痛的情況下早期康復鍛煉。結果顯示，F(xiàn)TS組鎮(zhèn)痛效果明顯優(yōu)于對照組；并且干預組中白細胞計數(shù)和C反應蛋白均明顯低于對照組，應激反應顯著減輕，從而有效促進了患者早日下床活動，降低了下肢靜脈血栓的發(fā)生概率。

3.3 FTS患者術后膝關節(jié)活動度明顯改善，HSS評分顯著提高 全膝關節(jié)置換術后早期合理的功能鍛煉在防止膝關節(jié)出現(xiàn)僵硬和改善膝關節(jié)活動度這兩方面起著重要的作用，是評價TKA效果的重要因素[9-10，20]。全膝關節(jié)置換術后功能鍛煉應該從何時開始、持續(xù)多長時間及鍛煉的強度尚無統(tǒng)一的意見，但大多數(shù)研究認為，早期功能鍛煉比其他物理康復治療能夠很好地促進膝關節(jié)功能的恢復[18]。相關研究主張TKA術后當日即開始功能鍛煉，選擇正確的鍛煉項目，初期應以肌力訓練為主，以盡快恢復肌力保證后續(xù)鍛煉順利進行，功能鍛煉應循序漸進，鍛煉強度的增減應以患者的實際情況為參考，而非機械地以時間為標準安排鍛煉強度[3]。本研究術后早期功能鍛煉，根據(jù)患者的自理能力制定個體化早期活動及康復鍛煉計劃并督促執(zhí)行，記錄執(zhí)行情況。細化康復訓練內容，同時重視出院后的康復鍛煉指導，出院前應告知患者及家屬繼續(xù)功能鍛煉的重要性,采用門診定期復查由專人負責方式來完成。本研究FTS方案管理中患者術后膝關節(jié)活動度明顯改善，HSS評分顯著提高，無1例發(fā)生脫位。另外，早期鍛煉能夠減輕組織水腫，減少血栓形成，防止膝關節(jié)內粘連。人們對健康和生活質量有著越來越高的要求，因此患者進行膝關節(jié)置換術除了要緩解關節(jié)疼痛以外，還希望獲得良好的關節(jié)活動度，這樣患者才能對手術效果滿意。

3.4 FTS重視術前宣教 FTS理念首先是患者術前宣教，除詳細交代治療流程外，重點是消除醫(yī)患雙方對治療期望值的差異和緩解患者的焦慮、恐懼心理。Ghomrawi等[12]研究指出，關節(jié)置換療效期望值存在較大差異。馮雁玲等[22]的研究表明，術前對患者進行疼痛控制知識的宣教能減少患者對術后鎮(zhèn)痛治療的不配合行為，增強其控制疼痛的欲望和促進疼痛控制的行為。在生物-心理-社會醫(yī)學模式下，心理支持越來越被重視，患者在術前存在不同程度的心理障礙，這不僅會給患者帶來巨大的心理壓力，而且會干擾手術與麻醉等醫(yī)療活動的順利實施，從而間接影響治療效果[11]。本研究中術前宣教使患者詳細了解整個治療和康復過程，克服了恐懼與焦慮情緒，主動配合各項治療措施，保持情緒穩(wěn)定，減少了心理上的應激。

3.5 FTS術中、術后保溫 圍手術期保溫支持使患者身體得到很好的恢復，早期進行功能鍛煉，使患者的腿部肌肉不發(fā)生萎縮，促進膝關節(jié)液的滲透和擴散，預防肌腱、關節(jié)囊粘連和攣縮，在有效防止下肢深靜脈血栓形成的同時還增加了膝關節(jié)的屈曲度，使肢體功能得到最大限度的恢復[21]。術中大量冷液體的輸入往往使患者體溫下降1.5～2.5 ℃，而體溫是一種不良刺激，機體會作出一系列應激反應，如腎上腺激素和兒茶酚胺類物質的釋放等，可導致許多并發(fā)癥的發(fā)生，如凝血機制障礙、切口愈合時間延長、感染增加、住院時間延長、藥物代謝速度降低，還可引起嚴重的心肺疾患[8]，從而加重手術應激反應，因此本研究在術中提高手術室室溫，使用保暖床，輸入液體、沖洗液加溫，使患者術中體溫保持在36 ℃左右。術后病房提高室溫，使用加溫被，輸入液體、口服勻漿膳加溫，使患者術后體溫盡快恢復36.5 ℃以上。

綜上所述，F(xiàn)TS方案應用于TKA圍手術期具有安全性及有效性，與傳統(tǒng)的圍術期處理方案比較，可促進患者快速康復，減少并發(fā)癥，彌補了傳統(tǒng)護理措施中存在的不足；能減輕手術創(chuàng)傷對機體應激的影響，縮短住院時間，降低住院費用，改善患者生命質量，值得臨床推廣。

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(本文編輯 陳景景)

Application of fast track surgery in perioperative period of total knee replacement

SHENG Li-li，GUO Ai-qing，ZHANG Yu-mei,et al QIN Liu-hua

(Affiliated Hospital of Binzhou Medical University,Binzhou 256603) (The 306thHospital of PLA,Beijing 100020)

Objective:To evaluate the efficacy and safety of perioperative management of fast track surgery (FTS) in promoting total knee replacement.Methods:A total of 73 patients underwent unilateral total knee replacement from April 2014 to May 2015 were randomly divided into FTS group with 38 patients and control group with 35 patients. FTS group was managed according to FTS program; the control group was managed in accordance with the traditional way. The postoperative recovery and stress response of the two groups were compared.Results:The mean time of first bed stay, knee activity and HSS score in FTS group were significantly higher than those in control group. The average length of hospital stay was reduced and the hospitalization cost was reduced. Postoperative pain score, C-reactive protein and leukocyte stress decreased. The incidence of complications such as nausea and vomiting, urinary tract infection and venous thrombosis in the FTS group were not significantly different from those in the control group (P>0.05).Conclusion:FTS is a safe and effective method to reduce the postoperative stress and improve the postoperative recovery of patients with total knee replacement.

Fast track surgery;Total knee replacement;Degree of stress response

256603 濱州市 山東省濱州醫(yī)學院附屬醫(yī)院骨關節(jié)外科病房(盛莉莉,郭愛青,張玉梅,王秀菊,王蕓)，中國人民解放軍第306解放軍醫(yī)院護理部(秦柳花)

盛莉莉:女，本科，副主任護師，副教授

秦柳花

2016-05-14)

10.3969/j.issn.1672-9676.2016.23.004