腹腔鏡下廣泛子宮切除+盆腔淋巴結清掃手術配合中存在的問題及探討

王霞 劉冬 張文英

腹腔鏡下廣泛子宮切除+盆腔淋巴結清掃手術配合中存在的問題及探討

王霞 劉冬 張文英

目的探討分析腹腔鏡下廣泛子宮切除+盆腔淋巴結清掃手術配合中存在的問題及護理措施。方法選取48例在腹腔鏡下行“廣泛子宮切除+盆腔淋巴結清掃”手術的患者，進行嚴密的護理干預和配合，對出現的問題進行探討分析。結果本研究中48例宮頸癌、內膜癌，并行“廣泛子宮切除+盆腔淋巴結清掃”術的患者無一例進行中轉開腹，腔鏡手術均順利進行，無明顯并發癥發生。結論在患者行腹腔鏡下廣泛子宮切除+盆腔淋巴結清掃手術前護理人員要熟悉手術流程，并對于患者在圍手術期可能出現的低體溫危險、皮下氣腫現象氣腹相關并發癥、皮膚壓瘡等問題要做到預防性護理和充分的應對措施，只有這樣才能做好患者在術中得分護理工作，有助于手術的順利進行和減少患者術后的并發癥。

腹腔鏡；子宮切除；淋巴結清掃；手術配合

隨著腔鏡技術的不斷發展，目前在臨床上利用腔鏡技術，可以實現在直視下對廣大患者的腹腔內病變進行診斷和手術治療，具有出血量少、疼痛小、損傷小以及術后恢復快等優點[1-2]。近些年來腹腔鏡手術在臨床上的應用越來越廣泛，在腹腔鏡下行“廣泛子宮切除+盆腔淋巴結清掃”手術已越來越多。但是手術涉及范圍較廣，不能直視手術區域，術中的穿刺、電灼及氣腹等操作對患者的內分泌、循環、呼吸系統等較易造成影響，且術后并發癥較多[3-4]。因此，在腹腔鏡下廣泛子宮切除+盆腔淋巴結清掃手術中醫護人員間的良好配合就顯得尤為必要，這對于提高手術成功率，減少術后并發癥和提高患者生活質量具有重要的意義。為探討分析腹腔鏡下廣泛子宮切除+盆腔淋巴結清掃手術配合中存在的護理問題及措施，本研究選取48例在腹腔鏡下行“廣泛子宮切除+盆腔淋巴結清掃”手術的患者，進行嚴密的護理干預和配合，取得不錯效果。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取我科室2015年4月～2016年9月收治的48例宮頸癌及內膜癌，并行“廣泛子宮切除+盆腔淋巴結清掃”術的患者；患者年齡35～71歲，平均（50.5±8.4）歲，腫瘤直徑2.6～5.8 cm，平均（4.6±0.5）cm，病理分型：以鱗癌多見35例，也包括腺癌及其他病理類型10例，其他3例；患者本人或家屬均知曉本次研究，并自愿簽署知情同意書。

1.2 方法

48例患者在行全身麻醉后，擺放膀胱截石體位（頭低足高），由經驗豐富的醫師進行腹腔鏡手術操作，在詳細探查腹腔和盆腔內各臟器位置后，對患者行“廣泛子宮切除+盆腔淋巴結清掃”術。在圍手術期由護理人員進行精心、嚴密的護理配合。

1.3 護理人員在手術配合中存在的問題

1.3.1 患者在術中的低體溫危險 由于此種手術所需時間較長，且在術中需要給予患者大量的腹腔沖洗液，麻醉用靜脈滴注等，再加之手術室內溫度較低，這些因素共同導致了患者在手術操作中體溫過低的現象[5]。

1.3.2 出現和氣腹相關的各類并發癥 氣胸、氣體栓塞、皮下氣腫、心肺功能異常、高碳酸血癥、酸中毒、術后肩痛等。比較常見的為皮下氣腫其發生的主要原因包括以下幾個方面：（1）穿刺未能一次穿刺成功，在進行反復穿刺時穿刺針尚未進入腹腔內便打開CO2氣體；（2）因手術時間過長，腹腔內CO2集聚過多時從腹膜孔逸出；（3）在術中穿刺器松動，CO2氣體從穿刺腹膜孔處進入皮下。

1.3.3 皮膚壓瘡 在持續性的摩擦力、剪切力、壓力等外力作用下，會導致患者被損害部位皮膚及皮下組織的損傷而形成皮膚壓瘡[4]。手術中患者在全麻狀態下不能感知受壓部位，加之手術時間過長，會致使被壓處皮膚的血流供應減少，造成缺血缺氧性損害；同時在術中進行大量的腹腔沖洗時會有部分液體外溢到受壓部位，造成受壓部位皮膚的潮濕度增加，會在一定程度上降低皮膚抗壓能力。

1.3.4 和體位有關的并發癥 腓總神經損傷：由于擺放截石體位，患者的下肢常常呈外展位置于腳架上，且腓骨小頭部位會下壓在腳架上，此處正好是腓總神經分布部位，位置表淺，患者在麻醉狀態下長時間維持此種體位就會造成腓總神經受壓損傷。

角膜炎：多數患者全麻后眼瞼不能自然閉合，而引起眼球暴露、角膜干燥、結膜充血而引發暴露性角膜炎，引起術后眼睛刺痛、流淚、結膜充血、畏光、異物感等癥狀。如果全麻中沒有進行眼睛的保護，會有約20%的患者角膜損傷，而且婦科腹腔鏡手術需要膀胱截石體位，眼瞼閉合的更少?；颊哐蹓荷撸菀滓鹧鄄砍溲[及眼部不適。

1.3.5 心律失常 患者在手術中經常出現心律不齊。其發生的主要原因可能是手術過程中腹腔內停留大量CO2氣體，造成血液中CO2濃度過高，而誘發心律失常[6-7]。

2 結果

本研究中48例宮頸癌，并行“廣泛子宮切除+盆腔淋巴結清掃”術的患者無一例進行中轉開腹，腔鏡手術均順利進行；無明顯并發癥發生；術中失血量為160～250 ml，平均（197.5±24.2）ml；手術時間為220～350 min，平均（268.5±28.4）min；患者術后恢復良好，穿刺口一期愈合。

3 討論

作為護理人員，針對以上出現的問題，我們要做好以下幾個方面：

3.1 術前準備

術前要準備好手術中用到的器械及物品，并提前打開相關儀器，調節至最佳工作狀態，主要有：CO2氣腹機、腹腔鏡高清晰度攝像系統、沖洗吸引裝置、高頻電凝裝置、pk刀、超聲刀、肩托、膀胱截石位用物1套等。

3.2 正確擺放手術體位

在患者擺放截石體位的基礎上，將患者臀部移至手術床坐板與腿板反折處，將托腿架固定于手術床上，調節托腿架使腹部和小腿近似于水平位，身體縱軸和髖關節外展100°左右，膝關節處于不屈不伸位，這樣既可以避開術者對患者膝關節的按壓，又可以避免對腓骨小頭的擠壓，減少患者腓總神經的損傷[8]。采用3M的眼貼等使眼瞼閉合，抬高頭部15°～20°，盡量縮短頭低足高擺放時間，減少角膜炎的發生。

3.3 預防低體溫發生

在患者進入手術室前要將手術室內溫度調節至25℃，空氣濕度調節至45%～55%；提前加熱手術中需要的生理鹽水，維持生理鹽水的溫度在38.5℃左右；這樣便可有效防止患者術中低體溫的發生。

3.4 皮下氣腫的預防

在手術過程中手術助手在向腹腔內充氣時，巡回護士一定要向手術操作者確認穿刺針是否成功進入腹腔，且調節CO2氣體流量在1 L/min以內；同時要妥善固定穿刺器；此外還要經常檢查可能出現皮下氣腫的部位，看是否有皮下捻發音或握雪感[9]，一旦發現有上述征象，要立即報告給手術醫師進行處理。

3.5 預防壓瘡的發生

護士協助醫師對患者進行體位擺放時要動作輕柔，避免拖拉等動作造成皮膚的損傷；可以在術前將防壓瘡立體輪廓墊鋪在手術床上，以保護患者術中身體受壓部位，避免可能出現的壓瘡；同時在不影響手術進行的情況下經常翻動受壓部位，必要時可以輕輕揉搓，加快受壓部位的血液流動。

由于在腹腔鏡下行“廣泛子宮切除+盆腔淋巴結清掃”術難度較大，耗時較長，且手術中操作過程較為復雜多變，對手術操作者的要求高，同時對于與手術操作者的配合也同樣要求嚴格。尤其是作為護理人員，更要在患者手術中做好配合工作。在患者進行手術前要熟悉手術流程，并對于患者在圍手術期可能出現的低體溫危險、皮下氣腫現象、皮膚壓瘡等問題要做到預防性護理和充分的應對措施，只有這樣才能做好患者在術中得分護理工作，有助于手術的順利進行，和減少患者術后的并發癥。

[1]閔霞，何花. 腹腔鏡下廣泛子宮切除+盆腔淋巴結清掃術的配合[J]. 醫學理論與實踐，2014，27（4）：533-535.

[2]李麗，董晶. 腹腔鏡下廣泛子宮切除聯合盆腔淋巴結清掃術治療宮頸癌的療效[J]. 中國老年學雜志，2014，34（20）：5746-5748.

[3]楊菁，賀敏，邢輝，等. 腹腔鏡下廣泛子宮切除+盆腔淋巴結清掃術與傳統開腹手術在早期子宮惡性腫瘤治療中的比較[J]. 中國醫藥導報，2014，11（28）：47-50.

[4]倪娜. 腹腔鏡下廣泛子宮切除加盆腔淋巴結清掃術護理風險分析與對策[J]. 基層醫學論壇，2016，20（26）：3715-3717.

[5]趙艷. 腹腔鏡下廣泛子宮切除及盆腔淋巴結清掃術患者的圍手術期護理[J]. 中國實用護理雜志，2011，27（6）：13-14.

[6]馮小鳳，陶萍，陳麗鵑. 宮頸癌廣泛性子宮切除加盆腔淋巴結清掃手術方式的探討[J]. 當代醫學，2014，20（3）：37-38.

[7]趙志杰. 51例宮頸癌改良廣泛性子宮切除加盆腔淋巴結清掃手術方式的探討[J]. 遼寧醫學雜志，2012，26（1）：19-20.

[8]周燕，陳良灣，蘇玉娟，等. 改良式宮頸癌廣泛性子宮切除加盆腔淋巴結清掃手術方式的探討[J]. 臨床醫學，2009，29（6）：77-78.

[9]尹麗萍. 腹腔鏡下廣泛性子宮切除加盆腔淋巴結清掃術的護理配合[J]. 護士進修雜志，2016，31（11）：1052-1053.

Study on the Problems of Laparoscopic Hysterectomy and Pelvic Lymphadenectomy

WANG Xia LIU Dong ZHANG Wenying Operation Room, Xuzhou Maternal and Child Health Care, Xuzhou Jiangsu 221009, China

ObjectiveTo investigate the analysis of laparoscopic hysterectomy widely and pelvic lymph node cleaning operation with problems and nursing measures.Methods48 patients with laparoscopic downward "extensive hysterectomy and pelvic lymph node cleaning" surgery patients, rigorous nursing intervention and coordination, discusses problems in the analysis.Results48 cases of cervical cancer, endometrial carcinoma in this study, parallel "extensive hysterectomy and pelvic lymph node cleaning" no to transfer laparotomy, no patients are endoscopy surgery smoothly, without obvious complications.ConclusionIn patients with laparoscopic hysterectomy and pelvic lymph node cleaning before surgery nursing personnel should be familiar with the process of operation, and for patients with perioperative hypothermia danger that may occur, subcutaneous emphysema phenomenon pneumoperitoneum related complications, skin problems such as pressure sores to do preventive care and adequate response, only in this way can make patients in the intraoperative nursing work, help the operation smoothly and reduce the postoperative complications of patients.

Laparoscopic, Hysterectomy, Lymph node cleaning, Operative cooperation

R473

A

1674-9308（2016）36-0154-03

10.3969/j.issn.1674-9308.2016.36.087

徐州市婦幼保健院手術室，江蘇 徐州 221009