全科住院醫師規范化培訓社區教學中PBL教案編寫的探討

徐虹霞 沈祎 宋銳

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全科住院醫師規范化培訓社區教學中PBL教案編寫的探討

徐虹霞 沈祎 宋銳

【摘要】PBL教學法是一種引導學生自學和討論的主動學習方式。該教學模式能幫助全科醫師樹立整體的醫學觀，提高學生自主學習的積極性、溝通和表達的能力，使其擁有更縝密的邏輯思維，且更適應現代醫學的“生物-心理-社會醫學模式”。因此，PBL教學法的應用在全科醫學教學中具備其優勢和必然性，而PBL的教案制定則是該教學法的重中之重。

【關鍵詞】PBL教學法；全科住院醫師；教案

21世紀的醫學模式正從生物醫學模式向“生物-心理-社會”醫學模式轉變，這種醫學模式的轉變促使人們對健康標準和醫學服務的要求提高，更進一步推動醫學服務模式由傳統的單純治療型模式向群體、保健、預防和主動參與的模式改變。而以問題為基礎的教學模式——Problem-Based Learning（PBL）是美國神經病學教授Barrows于1969年在加拿大的麥克馬斯特大學首創，該模式是以問題為基礎，以病例為先導，以患者的臨床問題來引導學生自學和討論的學習方式。從臨床實踐中發現問題，再結合積極的討論、研究等方法解決問題，是目前國際上較為流行的教學方法之一［1］，也是一種從臨床實踐發現問題，再解決問題的教學方法，是目前國際上較為流行的一種教學方法。全美已有100所以上的醫學院部分或全部采用PBL教學模式，教學效果良好，一些著名大學如哈佛大學醫學院已全部采用PBL取代傳統模式教學［2］。基于問題的學習和討論，使學生直面臨床實例，將各基礎學科和臨床學科的知識點貫穿于一個精心設計的病例中，培養學生的發散思維和橫向思維，將各學科融會貫通、活學活用，提高學生的臨床思維能力。因此PBL在全科醫學教學中應用具有很大的優勢和必然性，使全科醫師樹立整體醫學觀，并逐步具備一名合格全科醫生的素質。本文主要將系統的介紹關于對全科住院醫師規范化培養中的PBL教學法教案書寫的探索。

1 PBL教學法中學生與教師地位的改變（優點、特色）

一般意義上的教學模式可以分為4類，包括主流教育、能力教育、跨學科研究和PBL，其中最契合醫學臨床教育的就是PBL教學法。整個教學的實施過程包括：提出問題→建立假設→收集資料→論證假設→結論，這5個部分。將學生分成學習小組，在教師的引導下主動的對每一個模塊中所包含的核心知識或問題進行學習和思考，并獲取相關的醫學知識，學生在PBL教學過程中占據主體地位的。學生從被動的傾聽者向主動參與的研究者角色改變，這就要求他需要更善于傾聽，在傾聽中發現問題；更善于交流，在交流中解除疑惑；更善于思考，在思考中更接近真實情況和解決方法。而這也是全科醫生——這一社區工作者角色中需要提升的能力。全科醫生在一個社區全科團隊中需要統籌全局，不僅僅只是一名單純的醫生，他是一種紐帶，連接著不同的人群、社區、科室、各級醫院，在不斷地傾聽、溝通、交流，從表象中發現問題，結合臨床實際解決問題，進而達到以“患者為中心”的全科醫療服務模式。

在傳統的教學模式中教師是核心，一切以教師傳授知識為主，但是在PBL教學模式下，教師的職責需要轉變成一名引導者、組織者、促進者甚至是一名資源的提供者，既是教育者也是學習者。教師所設計的教案是PBL教學的核心和先導，它能夠激發學生與他人分享他們已經掌握的知識，在分享和討論中發現自身知識結構的缺陷，從而促使他們課后自學［3］。應該強調的是教案不是教科書，也不是教學大綱，其作用只是喚起學生對所學知識的回憶和認識。一份好的教學病案應該能夠對教學目標所要求的內容有明顯的暗示，能夠啟發學生的思考，使學生通過病例本身進行學習，PBL注重的是學習的過程，而不是病例本身診治的結果，這與我們通常的病案討論中使用的病例有明顯的區別。并且，PBL病案的教學目標必須與課程的程有邏輯上的匹配關系［4］。

2 PBL教案書寫的流程探討

2.1 PBL教案書寫的目標

PBL的教案書寫必須首先明確教學目標，適用于全科住院醫師的教案應更貼近社區臨床工作。參與全科住院醫師規范化培訓的學生，一般已具備本科學歷，經歷的4～5年醫學專業教育，已基本熟練掌握各基礎醫學知識，并在實習工作中以對臨床相關知識有了一定了解。所以書寫病例教案時，需要避免生理學、生物化學等基礎課程的知識，應該以盡量貼近診斷、鑒別診斷、治療方案及醫患溝通等臨床相關知識為主，又因為全科住院醫師今后接觸的疾病基本以慢性常見病為主，故需排除少見病、罕見病，以發展學生臨床推理能力和臨床決策能力；發展學生多學科（包括醫學、公共衛生、道德倫理和法律）的問題整合能力；發展學生自我導向學習能力和終身學習的習慣；發展學生團隊合作能力，提高溝通技巧；通過問題的解決，熟悉與臨床實踐相關的期刊論文，發展閱讀文獻和做讀書報告的能力［5］。例如我們編寫一個腦梗死患者的PBL病例，首先應該考慮到的是我們想要全科輪轉醫師在這個病例中學到哪些知識，并不是腦梗死的生理學知識，也不是病理學診斷，而是應該從臨床、社會、心理著手，在考慮患者疾病史的同時，不能忘記了解患者的家庭情況（包括親屬關系、經濟狀況等），還有患者患病后的心理變化等。

2.2 PBL教案的設計

PBL教案的基本素材一般都源于真實的臨床案例，并在其基礎上進行文字加工，設計一定的趣味性或戲劇性情節［6］。PBL教案的情節一般可以分成3個部分，第1部分是患者的基本信息，包括姓名、性別、年齡、工作、家庭情況等；第2部分是患者的主訴、陽性及陰性癥狀和體征；第3部分則可以是患者的曾經診療經過、化驗及輔助檢查結果等。當然，這些信息不一定是以紙質的方法交給學生，教師可以以標準化病人（Standard-Patient）的形式，由學生問診獲得病例的相關信息，教師使用的PBL教案相當于教師指南（Tutor Guide），應更為詳細，以利于教師掌控學生討論的內容和進程以及掌握非本專業的知識。病案的每一部分要求敘事簡明扼要，遞進式展開情節，環環相扣，增加學習的趣味性，提高學生的積極性。還是在腦梗死的病例中，我們可以首先告知學生一些關于患者的基本信息，包括主訴、現病史、既往病史、查體等（需要學生通過詢問獲得），當然，因為學生臨床經驗并不豐富，即使他們經歷了實習、OSCE考試和前2年的住院醫師規范化培訓，還是會遺漏某些信息，此時就需要全科帶教師做出引導。

2.3 PBL教案的內容

病案取材于臨床真實案例，一定程度上確保了教案內容的鮮活和真實感，并將各個知識點串聯在故事情節中。編寫案例時一般采用時間順序，即從最初患者感到不適到醫院就診，再對臨床表現、檢查結果進行描述，最后敘述診斷、治療以及預后。案例中還應適當穿插一些法律、倫理、社會醫學等相關學科知識［7］。而又因為病案是可能不斷發展的，在病案發展的過程中有可能會出現新的知識點，因此要求教師不斷的更新學習目標。故事情節的發展也有必要進行合理的分布，不能簡單的進行拆分并分配，而是要在每一個節段上布置相當的知識點和學習目標，當然，在某些時候實在無法安放提示點，提示也可以單獨列為一個節段。而輔助檢查如CT、MRI、X線、B超、心電圖乃至病理報告等也是需要添加在資料中的，這些可以幫助學生更好的理解案例、分析案例。還是那個腦梗死的病例，我們可以設計患者原先否認高血壓病史，在入院后發現血壓升高，而身為一名全科醫生，對于一名新發的高血壓患者如何進行診斷（包括分級和危險分層）、治療及健康宣教，這些都是應該學習的。

2.4 PBL教案的修改

撰寫PBL 教案并不是一蹴而就的事情，需要反復實踐、修改。首先，可以根據學生在討論交流中的反應，修改細節，并在學生中進行教案問卷調查；其次，聘請院外專家、一線教師就PBL教案的整體風格、教案內涵，及是否體現PBL 理念三個方面進行審核。最后，撰寫人根據評審意見和問卷結果修改完善教案，使其能達到臨床各科之間的整合，與公共衛生的整合，以及醫學與倫理、社會、心理、法律方面等融合，最后得到一份令人滿意的PBL教案。如，腦梗死的那份病例可以分為3幕，第1幕以介紹基本信息、主訴、現病史為主，可以讓學生學習關于腦梗死的神經體征查體及定位，盡量安排標準化病人（Standard Patient）讓學生能夠實際操作；第2幕則將查體結果、血化驗、輔助檢查告知學生，需要學生對患者進行各項查體評分，并且因為患者新發高血壓，需要查詢相關指南及考慮該如何與其溝通、教育；第3幕則是最終制定一個完整的診療方案，而且需要考慮到患者出院后應進行何種康復治療，以及如何與家屬溝通幫助患者恢復等，形成一份完整的PBL教案。但是，即使看似已經完成一份令各方滿意的教案了，這也并不代表著教案的撰寫全部完成了，一份好的教案應該是需要通過實踐來進行反復檢驗的，因此，每一次使用該教案都是對它進行實踐檢驗，而這也意味著該教案需要進行再一次的修改。除此以外，對學生后續學習工作情況的追蹤考察是對PBL教案使用效果進行檢驗的最行之有效的手段。

3 PBL教學法的展望

PBL教學法具有開放性和探究性的特性，學生可利用一切資源查找資料，進行自主學習和討論。在當今的信息化時代，無疑對引導教師是極大的挑戰，這就要求引導教師不斷學習和了解新理論、新知識和新進展，調整和完善自身知識結構，真正做到教和學相互促進，共同提高。PBL教學內涵除通過預設問題學習醫學專業知識外，還涉及社會、心理、道德、倫理、人文等多方面知識和能力培養，以適應生物心理社會醫學模式，需要教師引導學生關心患者的軀體及心理；關心患者個體、親屬，關心社會。貫通思維能力［8］。

PBL教學法中的教案對教師而言，是需要認真的對案例中討論的程序、場地、方式方法進行精心安排，并且提出的問題是關鍵的、需要掌握的知識點。對學生來說，案列則可以讓其對預設的臨床問題的分析判斷，使各學科知識相互滲透，融會貫通，培養學生臨床思維的素質，充分發揮其學習的積極性、主動性和創造性。通過案例來演繹醫學專業的理論和疾病的治療方法，以適應培養理論扎實、實踐技能強的高素質醫學人才的需要。PBL案例的編寫是實施PBL教學的關鍵一步，它需要編寫教師有扎實的專業基礎、廣泛的知識結構和較好的寫作功底。系統的PBL案例可以為PBL教材的形成打下基礎［9］。

參考文獻

［1］ 松田隆子，石島正之，石原陽子，等. 教師和學生對醫學教育中以問題為基礎的小小組學習的評價—國外醫學院校實施現狀的調查［J］. 國外醫學：醫學教育分冊，2001，22（2）：29-32.

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［5］ 羅健，范平，王凌鵬，等. PBL教學法應用于心內科教學示教中的體會［J］. 西北醫學教育，2012，20（5）：1022-1025.

［6］ 田露. PBL教案撰寫的幾個關鍵問題［J］. 醫學信息，2015，28（30）：5-6.

［7］ 倪銀星，王旭開，李民，等. 構建內科學PBL案例編寫框架的實踐［J］. 中華醫學教育探索雜志，2015，14（5）：461-464.

［8］ 張俊，倪培華，于穎彥. PBL教學法中引導教師的培訓與擔當［J］.西北醫學教育，2014，22（4）：768-770.

［9］ 段亞平，曲妮，李勇，等. PBL案例的設計與編寫［J］. 中國高等醫學教育，2011（3）：57-58.

【中圖分類號】G726

【文獻標識碼】A

【文章編號】1674-9308（2016）16-0003-03

doi：10.3969/j.issn.1674-9308.2016.16.002

基金項目：上海市黃浦區科技項目（HKW201403）

作者單位：上海市黃浦區打浦橋街道社區衛生服務中心行政科，上海200023

The Discussion of Writing PBL Teaching Plan in the Standardized Training of General Practitioners in Community Teaching

XU Hongxia SHEN Yi SONG Rui Administrative Section， Dapuqiao Street Community Health Service Center， Shanghai 200023， China

［Abstract］Problem-based learning is an active learning style of leading students to self-teaching and discussing. This learning style can help general practitioners to establish a holistic view of medicine， improve students' self-learning initiative， communication and expression ability， also make them have more rigorous logical thinking and more suitable for the modern medical model “bio psycho social medical model”. Therefore， the application of Problem-based learning has its advantage and necessity in the teaching of general medical science， and the preparing of PBL teaching plan is the most important of the teaching method.

［Key words］Problem-based learning， General practitioner， Teaching plan