關于醫療糾紛中病歷問題的研究與思考

梁鋒

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關于醫療糾紛中病歷問題的研究與思考

梁鋒

隨著社會經濟的飛速發展，全世界醫療水平也在不斷提高，人們的維權意識以及健康觀念也在發生著變化，隨之醫療糾紛也日益增多。自然訴諸司法的醫療糾紛也在增加，由于醫療機構提交的病歷書寫不規范，使醫療機構在處理醫療糾紛中往往處于被動局面。病歷資料作為醫療鑒定的重要依據真實的記錄了對患者進行醫療的全過程，本文通過對現在醫療糾紛中病歷問題的研究，對瑕疵病歷如何規范書寫進行了探討，希望對醫療糾紛中病歷鑒定難的問題提供一定的幫助。

病歷資料；醫療糾紛；鑒定；減少；防范

病歷是患者疾病發生后治療的全過程的記錄，也是整個醫療過程的詳細記錄，合乎規范的病歷資料對于保障醫護人員的權益起著重要的作用［1］。病歷是醫療糾紛和事故中的一個重要依據，是法定的醫學文件。書寫病歷應該嚴格按照衛生部頒布的《病歷書寫基本規范》的要求規范書寫。但是在醫療糾紛里面，因為病歷書寫不規范，導致醫院無法提供有效的證據，從而使醫院在很多的醫療糾紛中處于被動的地位。這個問題盡管得到了越來越多醫院的高度重視，可是在發生的醫療糾紛中病歷書寫不規范的問題依然存在［2］。

1　病歷書寫形式化，缺乏對內容的關注

1.1病史記錄太簡單并且不全面

在病歷記錄中，病史過于簡單是醫療糾紛中普遍存在的一個問題?；颊哌M入醫院后，第一個接觸的醫生，應該通過詳細問診的方式認真的書寫病歷，同時將患者就醫的原因，以前相關的病史，病情如何發生以及發展的過程客觀真實并完整的記錄下來。這部分記錄和入院的記錄對于臨床的診斷確定治療方案起著重要作用［3］。但是在很多的醫院中，大部分醫生只注重形式上有沒有這部分的內容，忽視了對病史的詳細書寫和搜集，嚴重影響了臨床的診斷和治療。

2　病歷問題產生的原因

2.1對法律的意識缺乏

大部分醫務工作人員并沒有從思想上重視病歷書寫的重要性，并沒有完全掌握《病歷書寫基本規范》。特別是對病案中的時間沒有做出準確及時的記錄，對病歷缺乏足夠的重視，輕視病歷書寫，工作量較大時就出現僥幸應付心理，忽視了對最基本時間的準確記錄，缺乏嚴謹的工作態度。對法律的知識意識模糊，不懂得運用法律法規約束和引導醫療行為，對病歷在發生醫療糾紛爭議時的重大作用認識不夠。

2.2缺乏責任心和基本的職業道德

隨著醫院快速的發展，所聘用的人員大量進入并成為臨床的基本工作力量。由于來源的不同，其學歷以及臨床經驗等各個方面出現參差不齊的現象。有部分醫務工作者出現責任心不強和綜合素質較差的現象，責任心不強的醫務工作者覺得對于時間的記錄問題不大，在出現醫療糾紛時權重較輕，同時也存在依賴應付心理，想等科室質檢出現問題再修改也不會太晚，缺乏嚴謹的工作態度。部分醫務工作者缺乏基本職業道德，有意地在病歷上做出虛假的記錄，在治療時開出大量的與病情無關的促銷藥物，做很多不必要的輔助檢查，這在一定程度上激化了醫患矛盾。

2.3醫院相關領導對病歷的重視嚴重不足，監督的力度方面也不夠

醫院中沒有形成學習相關法律法規的氛圍，沒有養成依據法律約束醫療行為的意識，對于病歷的定期檢查也沒有規范化、日?；?，更多的是注重形式，對實際的病歷的內容檢查不夠嚴明，仔細，導致病歷書寫不規范的問題長期存在。

2.4人員不足和崗前培訓不充分

聘用的相關人員，簡化了崗前系統化的培訓，或者有的甚至不參加培訓，倉促上崗。又或者剛進入臨床，缺乏豐富的經驗和嚴謹務實的工作態度，加之個別的幫帶老師沒有認真地傳授相關知識。另外許多新入職醫護人員對《病歷書寫基本規范》不熟悉、基本的要點并未完全掌握［4］。最后受到精簡的調整，使相關的護理工作者嚴重不足，部分崗位工作人員長期處于工作狀態，休假也無法保證的情況下，精神很難集中，容易產生職業疲勞，加上護理工作的重復性，在這種狀態下更容易發生書寫的不規范，尤其是時間上面的錯亂。

3　如何減少醫療糾紛的發生

堅決把好病歷書寫這一關，這是每個醫護工作者的職責，也是每位臨床工作者在從業過程中必須熟練把握并且認真去完成的基本技能。當前，病歷都是由剛入職的醫師來寫，他們相對而言，工作經驗和技術水平都不是很豐富，難免在書寫病歷的過程中有漏洞。但是，作為一名醫務工作者，應該認真踏實地做好這一基本工作，不能厭煩這一簡單的工作內容，要帶著嚴謹的工作態度和高度負責的精神去認真的規范病歷的書寫，利用這個書寫病歷機會，在提高自身專業水平的基礎上，培養良好的臨床思維能力［5］。

3.1嚴格提高病歷書寫的質量

要適應當前法治社會發展的需要，必須嚴格提高病歷書寫的質量，也是杜絕非必要醫療糾紛的重要舉措之一。與此同時也要加強醫護人員的醫德醫風，全方面提高綜合素質能力。各級醫護工作人員必須在實際的工作中，堅持以患者為中心，全方面的提高服務質量和自身知識水平，做到有責任心有耐心，并且能去細心關愛患者，尊重和保障每個患者的知情權，認真仔細地診斷、治療、記錄病情，保持求真務實的工作態度和作風［6］。

3.2病歷封存管理

病歷封存是處理醫療糾紛工作中的重要步驟，探討如何依法、按流程封存管理病歷，避免工作疏漏，便于醫療糾紛處理。方法：查閱相關法律、法規、文獻綜述，結合工作中的實際，對醫院因醫療糾紛所封存的病案進行統計分析，研究醫院封存病案的管理工作是否到位，探析封存病案的合理方式、方法。結果：對醫療糾紛病案封存工作操作要細化，工作流程要優化，建立糾紛病歷的優先處理機制，并安排專人加鎖單獨妥善管理糾紛病歷的封存工作，封存病歷過程中注重與患者及其代理人的溝通，避免激化矛盾。在日常工作中，醫療機構病案管理部門對于醫療糾紛中的病歷，要做到規范、系統、合理、合法的全面管理。

3.3重視病歷在醫療糾紛中的作用

在越來越多的醫療糾紛案件中，病歷的真實性和完整性一直都是醫患爭論的焦點。病歷的涂改讓其真實性受到質疑，導致的結果就是鑒定機構沒有辦法直觀的進行專業判斷。醫療機構方承認病歷有過涂改，但是表明對病歷的實質內容并無影響。而患者一方則認為醫療機構有私自偽造、篡改病歷，也有的認為病歷有缺頁現象。值得關注的是，我國的法律法規對證據持有者規定了嚴格的義務。如《醫療事故處理條例》及《執業醫師法》中，都明確規定嚴禁涂改、偽造、隱匿、銷毀或搶奪病歷資料。醫療機構及其工作人員違反此規定的，不僅應承擔行政責任乃至刑事責任，還要在訴訟中承擔證據法上的責任，即承擔舉證不能的不利后果［7］。所以，病歷資料不但是鑒定的依據，也對法官進行舉證責任分配有重要的影響。醫療機構應高度重視規范制作及保管病歷，重視病歷在醫療糾紛中的作用。

4　總結

在醫療糾紛中，病歷作為患者的診療過程，是一個書面的醫療證明，具有其他東西難以代替的重要作用。因此，醫護工作人員必須要真實準確的做好病歷填寫，緩解醫患緊張的局面。

［1］段燕，熱沙來提，潘宜敏，等.醫療糾紛處理中病歷封存的管理［J］.中國病案，2012，13（9）:36-37.

［2］于丹丹，趙作偉.醫療糾紛案例中的病案書寫問題［J］.中國病案，2010，11（3）:14-15.

［3］丁春艷.論患者對病歷資料享有的權利［J］.法律與醫學雜志，2007，14（4）:271-280.

［4］高穎，李懷斌，張華.醫療糾紛案例中病歷書寫存在的問題［J］.中國廠礦醫學，2007，20（4）:438-439.

［5］謝幸，茍文麗.婦產科學［M］.北京:人民衛生出版社，2013: 100-102.

［6］熊慶.孕產期體重管理指南［M］.成都:四川大學出版社，2012: 89-92.

［7］程小云，朱銀亭.開展婦幼保健特色服務促進婦幼保健事業發展［J］.中國婦幼保健，2008，23（2）:151-153.

Research on Medical Problems in Medical Dispute and Thinking

LIANG Feng Forensic Lab，Beijing Huaxia Material Evidence Identifcation Center，Beijing 100089，China

With the rapid development of social economy，medical level all over the world are constantly improve，people's consciousness and health concept is also changing，with the increase of medical disputes.Natural resort to judicial medical disputes are increasing，due to the medical institutions to submit medical record writing is not standard，the medical institutions in dealing with medical disputes are often in a passive situation.Medical records medical appraisal as an important basis for real to the whole process of medical treatment of patients，the records of this article based on the research of the medical records in medical dispute question now，how to standardize the writing of defect records are discussed in this paper，the hope of medical records in medical disputes，the difficulty of identifcation to provide certain help.

Medical records，Medical dispute，Appraisal，Reduce，To guard against

R197

A

1674-9308（2016）21-0026-02

10.3969/j.issn.1674-9308.2016.21.014

北京華夏物證鑒定中心法醫室，北京 100089

尤其是近年來我國快速進入老齡化社會，伴隨著科技和人民生活水平的提高，人們的壽命都得到了普遍的延長，患者往往有多種疾病，一種疾病導致多個臟器損傷的情況極為常見。如果對患者過去的病史了解不詳細，在治療過程中預防措施不當會導致病情的變化，也容易引起患者家屬對治療結果的不滿。

1.2病程內容書寫潦草不規范

病程的記錄不準確不全面，病程的記錄是對患者在醫院期間不間斷進行記錄的診療過程，通過診療過程可以了解醫療工作和診療措施是否合理準確。在發生醫療糾紛案例時，病程記錄簡單，缺少既往史、體溫等項目的記錄，千篇一律，重要內容也沒有做記錄，沒有絲毫的參考價值，所以來說病程記錄的問題相對比較集中。

病程記錄不規范表現在不記錄病情演變過程，且記錄的過程中書寫潦草，錯字、別字、自造字比較多，涂改也是比較常見的一個問題，有的地方涂改個別字和詞，有的是對關鍵性內容進行了涂改，更有甚者，對一些內容重新整理書寫。