老年冠心病合并腎功能不全患者的藥學(xué)服務(wù)

張偉

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老年冠心病合并腎功能不全患者的藥學(xué)服務(wù)

張偉

目的 探索臨床藥師對老年冠心病合并腎功能不全患者的藥學(xué)監(jiān)護(hù)方案。方法 通過與臨床醫(yī)師共同制定治療方案，對患者住院期間的用藥進(jìn)行具體化藥學(xué)服務(wù)和制定個體化監(jiān)護(hù)計(jì)劃。結(jié)果 臨床藥師對血運(yùn)重建的適應(yīng)證，冠脈造影的注意事項(xiàng)、二級預(yù)防的合理用藥等方面都有了深刻全面的認(rèn)識。結(jié)論 臨床藥師積極參與臨床的治療過程，確保用藥安全有效，提高了整體治療水平。

冠心病；腎功能不全；藥學(xué)監(jiān)護(hù)；二級預(yù)防；造影劑

冠心病合并腎功能不全兩者互為因果，使病死率明顯增加。冠心病患者的二級預(yù)防用藥，需根據(jù)腎功能不全程度，進(jìn)行相應(yīng)的用藥調(diào)整。此外，腎功能不全也是冠脈造影導(dǎo)致對比劑腎病的獨(dú)立危險因素，造影前需采取相應(yīng)的策略以減少對比劑腎病的發(fā)生。本文通過臨床藥師對一例冠心病伴腎功能不全的治療分析和藥學(xué)監(jiān)護(hù)，擬為此類患者合理用藥提供參考。

1　病例概況

患者，男，83歲，既往腎功能不全，高血壓病史6年，血壓最高200/90 mm Hg。因“反復(fù)胸痛2年，PCI術(shù)后20天”入院。患者2年前診斷為“冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，高血壓”。1個月前患者無明顯誘因下胸痛再發(fā)并加重，伴出汗，持續(xù)約4 h，急診冠脈造影提示冠脈多支嚴(yán)重病變，收治入院后予右冠植入藥物涂層支架一枚。現(xiàn)為處理剩余病變?nèi)朐骸Ｈ朐翰轶w：脈率82次/分，呼吸18次/分，血壓127/67 mm Hg；口唇不紺，頸靜脈充盈；雙肺未聞及明顯干濕性啰音，輔助檢查：心電圖示房顫心律。實(shí)驗(yàn)室檢查：入院后19 h，尿量950 ml。輔助檢查示尿素氮21.44 mmol/L，肌酐211 μmol/L。

2　住院治療過程

患者本次住院的主要目的是處理殘余病變，排除手術(shù)禁忌后，行PCI術(shù)。藥物治療延續(xù)冠心病PCI術(shù)后的常規(guī)二級預(yù)防治療，予阿司匹林和氯吡格雷雙聯(lián)抗血小板，泮托拉唑預(yù)防雙聯(lián)抗血小板引起消化道出血，阿托伐他汀調(diào)脂、穩(wěn)定斑塊，培哚普利改善心肌重構(gòu)、降壓，單硝酸異山梨酯緩釋片改善心肌缺血，曲美他嗪優(yōu)化心肌能量代謝，呋塞米利尿消腫。入院第5天，24 h尿量3 500 ml。復(fù)查尿素氮17.62 mmol/L，肌酐 168μmol/L；醫(yī)生與患者及家屬談話，告知患者高齡，腎功能不全，造影存在較大風(fēng)險，家屬協(xié)商后，決定放棄冠脈造影+PCI術(shù)。入院第9天，患者無明顯不適，復(fù)查血肌酐121 μmol/L正常，出院。

3　藥學(xué)監(jiān)護(hù)要點(diǎn)

3.1冠心病伴腎功能不全患者的心肌血運(yùn)重建

PCI和冠狀動脈旁路移植術(shù)（CABG）是目前血運(yùn)重建的主要方式，術(shù)前本患者根據(jù)MDRD公式計(jì)算當(dāng)時eGFR為39 ml/ min/1.73 m2，屬中度腎功能不全，慢性腎病（CKD）3期。根據(jù)美國2012年不穩(wěn)定型心絞痛和非ST段抬高心梗指南［1］推薦意見，合并輕、中度腎功能不全（CKD 2期和3期）的患者，進(jìn)行血運(yùn)重建是合理的，冠脈病變復(fù)雜且可以耐受CABG的患者，建議首選CABG。但患者家屬考慮患者年齡較大，手術(shù)風(fēng)險高，所以選擇PCI治療。患者此次住院本欲開通殘余血管，但血肌酐較前明顯升高，再次評估腎功能，eGFR為28 ml/min/1.73 m2，屬重度腎功能不全，CKD4期。對于重度腎功能不全的患者，血運(yùn)重建是否有效尚缺乏充分的依據(jù)。瑞典的一項(xiàng)大規(guī)模的觀察性研究［2］顯示，對于eGFR 15～29 ml/min/1.73 m2的非ST段抬高心梗患者，血運(yùn)重建與藥物治療相比，已無明顯獲益［hazard ratio 0.91（0.51～1.61），P=0.74］，而對于eGFR＜15 ml/min/1.73 m2的患者，反而可能增加死亡率［hazard ratio 1.61（0.84～3.09），P=0.15］。臨床藥師認(rèn)為根據(jù)患者本次住院期間的腎功能情況，取消PCI術(shù)合理，出院后根據(jù)患者冠心病的控制情況和腎功能的改善再決定是否需處理殘余血管。

3.2冠心病伴腎功能不全患者對比劑腎病的預(yù)防

目前多數(shù)臨床試驗(yàn)采用的對比劑腎病定義是應(yīng)用碘對比劑后48 h內(nèi)血清肌酐水平升高0.5 mg/dl（44.2 μmol/L）或比基礎(chǔ)值升高25%。對比劑腎病的預(yù)防措施包括基礎(chǔ)腎功能評估、對比劑選擇、水化和控制對比劑量［3］。以往認(rèn)為高滲是導(dǎo)致對比劑腎病的主要原因，因此建議腎功能不全者選擇等滲造影劑碘克沙醇［4］。而近年來，隨著新的臨床研究證據(jù)的出現(xiàn)［5-8］，認(rèn)為對比劑的腎毒性與對比劑的滲透壓、粘滯度、分子結(jié)構(gòu)和毒性等綜合理化特性有關(guān)。因此臨床藥師根據(jù)新的循證醫(yī)學(xué)的研究結(jié)果及本院的藥品目錄，建議醫(yī)生選用等滲造影劑碘克沙醇或低滲造影劑碘普羅胺。此外，根據(jù)Cigarroa計(jì)算公式［9］，建議醫(yī)生造影劑對比劑劑量不宜超過150 ml，醫(yī)生表示贊同。水化是目前唯一有循證依據(jù)的有效預(yù)防措施，而以往認(rèn)為可能有效的N-乙酰半胱氨酸，隨著新的循證依據(jù)［10］的出現(xiàn)，被認(rèn)為是無益的，指南不再作為推薦［11］。本案例主管醫(yī)生閱讀了臨床藥師提供的資料后，接納了藥師的建議不再使用乙酰半胱氨酸。雖然本例患者最終取消了冠脈PCI，但臨床藥師和醫(yī)生一起為預(yù)防患者發(fā)生造影劑腎病做了充分的準(zhǔn)備，通過此病例的治療，對腎功能不全者冠脈造影的術(shù)前準(zhǔn)備也有了更全面認(rèn)識。

3.3冠心病伴腎功能不全患者的二級預(yù)防用藥［1］

在冠心病二級預(yù)防中證據(jù)比較充分的β阻滯劑為卡維地洛、琥珀酸美托洛爾和比索洛爾。卡維地洛同時兼有α1受體阻斷作用。美托洛爾在肝臟廣泛代謝，以代謝物形式隨尿排出，原形不足5%，腎功能不全時藥動學(xué)無明顯改變，無需調(diào)整劑量。比索洛爾50%經(jīng)肝臟代謝為無活性的代謝產(chǎn)物，另50%以原形由腎排泄，呈現(xiàn)肝、腎平衡消除，輕、中度腎功能不全者無需調(diào)整劑量，嚴(yán)重腎功能不全者，建議開始劑量為2.5 mg，一日劑量不宜超過10 mg。臨床藥師認(rèn)為，美托洛爾對患者更適宜，但醫(yī)生出于用藥習(xí)慣，仍選擇比索洛爾，考慮到患者目前使用的劑量較小，藥師未堅(jiān)持讓醫(yī)生換藥。本例患者腎功能不全，醫(yī)生為患者開具的是培哚普利，該藥用于肌酐清除率為30～60 ml/min的患者時，劑量為2 mg/d，而該患者處方的是4 mg/d。臨床藥師建議ACEI類藥物應(yīng)從小劑量開始，并選擇肝、腎雙通道消除的福辛普利為宜。醫(yī)師采納了藥師的建議。

4　結(jié)論

通過本案例的治療分析和藥學(xué)監(jiān)護(hù)，臨床藥師和醫(yī)師對于冠心病伴腎功能不全患者血運(yùn)重建的適應(yīng)證，冠脈造影的注意事項(xiàng)、二級預(yù)防的合理選藥和用藥等方面都有了更為深刻和全面的認(rèn)識。臨床藥師利用自己的專業(yè)知識為醫(yī)生的診治提供了很好的參考建議，得到了醫(yī)生和患者的認(rèn)可。

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Pharmaceutical Care in Elderly Patients With Coronary Heart Disease Complicated With Renal Insufficiency

ZHANG Wei Pharmacy Department，Xinjiang Occupational Disease Hospital，Urumqi Xinjiang 830091，China

Objective To explore the clinical pharmacists in elderly patients with coronary heart disease complicated with renal insuffciency patients with pharmaceutical care program.Methods To make a treatment plan with the clinicians，to make specifc pharmaceutical care for patients in hospital and to make individual care plan.Results Clinical pharmacists have a deep and comprehensive understanding of the indications for revascularization，the attention of coronary angiography，the rational use of the two levels of prevention，and so on.Conclusion Clinical pharmacists actively participate in clinical treatment process，to ensure safe and effective drug use，improve the overall level of treatment.

Coronary heart disease，Renal insuffciency，Pharmaceutical care，Two grade prevention，Contrast agent

R541

A

1674-9308（2016）21-0133-02

10.3969/j.issn.1674-9308.2016.21.079

新疆職業(yè)病醫(yī)院藥劑科，新疆 烏魯木齊 830091

入院診斷：（1）冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）術(shù)后；（2）高血壓三級（很高危）；（3）心房顫動；（4）腎功能不全。