超聲引導(dǎo)在頸內(nèi)靜脈置管術(shù)教學(xué)中應(yīng)用的效果評價(jià)

王寧 張珍妮 呂建瑞

超聲引導(dǎo)在頸內(nèi)靜脈置管術(shù)教學(xué)中應(yīng)用的效果評價(jià)

王寧 張珍妮 呂建瑞

目的 探討超聲引導(dǎo)在頸內(nèi)靜脈置管術(shù)在臨床實(shí)習(xí)醫(yī)生臨床教學(xué)中應(yīng)用的效果。方法 選取麻醉科實(shí)習(xí)醫(yī)師20例，隨即平均分成實(shí)驗(yàn)組和對照組，實(shí)驗(yàn)組采取超聲引導(dǎo)下頸內(nèi)靜脈置管術(shù)教學(xué)，對照組則采用傳統(tǒng)解剖盲探頸內(nèi)靜脈置管術(shù)教學(xué)。結(jié)果 實(shí)驗(yàn)組與對照組穿刺總成功率分別是83%和40%，首次置管成功率分別為51%和25%，誤入動(dòng)脈的發(fā)生率分別是0%和27%，對教學(xué)的滿意率為100%和50%，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論 超聲引導(dǎo)在麻醉科頸內(nèi)靜脈置管術(shù)臨床教學(xué)中具有明顯優(yōu)勢。

超聲引導(dǎo)；頸內(nèi)靜脈置管術(shù)；臨床教學(xué)

隨著臨床醫(yī)學(xué)的日益發(fā)展，深靜脈置管術(shù)在臨床中的應(yīng)用日漸廣泛，術(shù)中深靜脈置管以監(jiān)測中心靜脈壓指導(dǎo)補(bǔ)液、危重患者深靜脈置管以建立快速輸血輸液的有效安全通道，因此在麻醉手術(shù)室及重癥監(jiān)護(hù)室此項(xiàng)技術(shù)使用最為頻繁，是麻醉科臨床醫(yī)生必須掌握的臨床操作技能[1］。深靜脈置管可以選擇的穿刺途徑有頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈和股靜脈，頸內(nèi)靜脈穿刺置管因其并發(fā)癥少、穿刺成功率高而被更多的臨床醫(yī)生優(yōu)選使用[2］。傳統(tǒng)使用的解剖盲探深靜脈置管法，主要依靠可見以及可觸及的解剖標(biāo)志定位，穿刺成功與否主要依賴于穿刺者的經(jīng)驗(yàn)，對于初學(xué)者而言，穿刺成功幾率較低，亦造成血腫、感染等多種并發(fā)癥，較難掌握。近年來，隨著超聲可視化技術(shù)在麻醉科的推廣使用，超聲引導(dǎo)深靜脈置管技術(shù)使得穿刺成功率大大提高，同時(shí)也減少了并發(fā)癥的發(fā)生[3-4］。超聲引導(dǎo)下靜脈的位置及與體表解剖標(biāo)志的關(guān)系可清晰的顯現(xiàn)，定位準(zhǔn)確，使得穿刺輕而易舉。該方法在深靜脈穿刺臨床教學(xué)中也逐漸凸顯出明顯優(yōu)勢[5］。本研究通過比較超聲引導(dǎo)和傳統(tǒng)解剖盲探兩種方法在麻醉科頸內(nèi)靜脈置管術(shù)臨床教學(xué)中的效果，探討超聲引導(dǎo)頸內(nèi)靜脈置管術(shù)用于臨床麻醉教學(xué)的優(yōu)勢與可行性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016年1～7月在我麻醉科進(jìn)行輪轉(zhuǎn)規(guī)培的住院實(shí)習(xí)醫(yī)師共20例，均為應(yīng)屆畢業(yè)碩士研究生，均未接受過頸內(nèi)靜脈置管術(shù)的培訓(xùn)，按照隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為對照組10例（男5例，女5例）和實(shí)驗(yàn)組10例（男4例，女6例），兩組實(shí)習(xí)醫(yī)生的性別構(gòu)成無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。兩組實(shí)習(xí)學(xué)生均由高年資醫(yī)師授課，帶教前進(jìn)行統(tǒng)一備課。學(xué)生在臨床操作前在教學(xué)秘書帶領(lǐng)下進(jìn)行2學(xué)時(shí)的理論知識復(fù)習(xí)，并觀看頸內(nèi)靜脈置管術(shù)錄像。頸內(nèi)靜脈置管術(shù)對象的選擇為同期在我院行擇期非頭頸部手術(shù)患者200例（男108例，女92例），年齡18～55歲，體重指數(shù)19～27，ASA分級Ⅰ～Ⅱ級，排除心臟病、門脈高壓、血?dú)庑亍⒛獧C(jī)制嚴(yán)重障礙、血管病變和頸部運(yùn)動(dòng)受限等患者。隨機(jī)分到兩組中，每個(gè)學(xué)生操作10例。兩組患者在年齡、身高、體重及男女構(gòu)成比上差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 頸內(nèi)靜脈置管方法

所有患者均采用右側(cè)頸內(nèi)靜脈入路。實(shí)驗(yàn)組常規(guī)消毒皮膚，超聲探頭均勻涂抹耦合劑后套封無菌手套，置于胸鎖乳突肌三角頂點(diǎn)，橫切探查頸內(nèi)靜脈，觀察其走形、管徑大小、距離皮膚深淺，及其與頸總動(dòng)脈的關(guān)系，穿刺引導(dǎo)線對準(zhǔn)右頸內(nèi)靜脈中心點(diǎn)，穿刺針于探頭中點(diǎn)進(jìn)針，同時(shí)觀察穿刺聲影，確定進(jìn)針位置，注射器邊進(jìn)針邊負(fù)壓回抽，見暗紅色血液時(shí)停止進(jìn)針，固定針干，置入引導(dǎo)鋼絲至20 cm左右，退出穿刺針，擴(kuò)皮針擴(kuò)皮，沿引導(dǎo)鋼絲置入深靜脈導(dǎo)管，注射器回抽回血通暢，表示置管成功，以肝素鹽水封管待用，縫針固定。對照組采用傳統(tǒng)的體表解剖標(biāo)志定位（在胸鎖乳突肌的鎖骨頭、胸骨頭和鎖骨形成的三角區(qū)域內(nèi)的上部，先觸及頸總動(dòng)脈搏動(dòng)，在動(dòng)脈搏動(dòng)的外側(cè)0.5～1 cm為穿刺進(jìn)針點(diǎn)），穿刺針體與皮膚約呈30°，針尖方向與動(dòng)脈走向平行，直接指向尾端或胸鎖乳突肌鎖骨頭內(nèi)側(cè)的后緣。注射器負(fù)壓邊回抽邊進(jìn)針，回抽有暗紅色血液時(shí)停止進(jìn)針，余操作同實(shí)驗(yàn)組，置入導(dǎo)絲和中心靜脈導(dǎo)管。

1.3 觀察指標(biāo)

穿刺針于同一個(gè)穿刺點(diǎn)一進(jìn)一退為一次穿刺。三次穿刺不成功則記錄為穿刺失敗，改由帶教老師穿刺。分別記錄兩組穿刺總成功率、首次穿刺成功率及并發(fā)癥（血胸、誤穿動(dòng)脈、血腫、氣胸等）情況。培訓(xùn)結(jié)束后，對兩組實(shí)習(xí)學(xué)生進(jìn)行主觀問卷調(diào)查，了解學(xué)生對兩種教學(xué)方法的滿意度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，數(shù)據(jù)以（均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差）表示。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用單因素方差分析，P ＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 頸內(nèi)靜脈置管成功情況

實(shí)驗(yàn)組穿刺置管成功83例，總成功率83%，對照組穿刺置管成功40例，總成功率40%，實(shí)驗(yàn)組穿刺總成功率高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。實(shí)驗(yàn)組首次置管成功51例，首次成功率51%，對照組首次置管成功25例，首次成功率25%，實(shí)驗(yàn)組首次成功率高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.2 并發(fā)癥情況

對照組有27例穿刺誤入動(dòng)脈，實(shí)驗(yàn)組0例穿刺誤入動(dòng)脈。 實(shí)驗(yàn)組誤入動(dòng)脈的例數(shù)低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組均無血胸、氣胸和神經(jīng)損傷等并發(fā)癥發(fā)生。

2.3 學(xué)生滿意度情況

實(shí)驗(yàn)組學(xué)生對超聲引導(dǎo)下頸內(nèi)靜脈置管術(shù)教學(xué)的滿意率為100%，對照組學(xué)生對傳統(tǒng)盲探頸內(nèi)靜脈置管術(shù)教學(xué)的滿意率為50%，實(shí)驗(yàn)組的滿意率高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討論

深靜脈置管術(shù)是麻醉科臨床醫(yī)生必須掌握的基本技能之一，在以往沒有超聲等可視化技術(shù)的情況下，由于解剖的個(gè)體差異性，盲探穿刺具有一定的風(fēng)險(xiǎn)，麻醉實(shí)習(xí)醫(yī)生在臨床實(shí)習(xí)中一直將其視為學(xué)習(xí)的難點(diǎn)，臨床帶教老師在示教中也有一定的心理壓力，尤其在困難穿刺（如小兒、肥胖、凝血功能障礙、嚴(yán)重低血壓、不能平臥者等）[6］。近年來，隨著可視化技術(shù)在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的推廣應(yīng)用，超聲引導(dǎo)深靜脈置管可以直觀明了地觀察穿刺針在體內(nèi)甚至血管內(nèi)的走向，定位準(zhǔn)確，在有效提高穿刺成功率的同時(shí)減少了并發(fā)癥的發(fā)生[7-8］。超聲引導(dǎo)下的深靜脈穿刺使穿刺操作變得簡單、更易于掌握，實(shí)習(xí)學(xué)生操作時(shí)，示教老師可以實(shí)時(shí)指導(dǎo)學(xué)生進(jìn)針定位、方向、角度及深度，隨時(shí)調(diào)整，可控性強(qiáng)，成功率高，師生雙方心理壓力均得到緩解，學(xué)生的操作信心也得到加強(qiáng)。在本教學(xué)研究中，超聲引導(dǎo)頸內(nèi)靜脈置管的教學(xué)方法讓實(shí)習(xí)醫(yī)生對頸內(nèi)靜脈的解剖結(jié)構(gòu)及與體表標(biāo)記有了直觀和深入的了解，學(xué)生操作成功率高，并發(fā)癥少，學(xué)習(xí)信心加強(qiáng)，對教學(xué)的滿意度高，因此，采用超聲引導(dǎo)進(jìn)行深靜脈穿刺臨床教學(xué)，更具有優(yōu)勢，是提高麻醉專業(yè)臨床教學(xué)的好方法。

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Evaluation of the Application of Ultrasound Guidance in the Teaching of Internal Jugular Vein Catheterization

WANG Ning ZHANG Zhenni LV Jianrui Department of Anesthesiology，The Second Affiliated Hospital of Xi’an Jiaotong University， Xi’an Shanxi 710004， China

Objective To evaluate the teaching effectiveness of ultrasound-guided internal jugular veincatheterization in anesthesiology department clinical teaching. Methods 20 interns in anesthesiology department were divided into experimental group and control group randomly. Teaching of ultrasound- guided internal jugular veincatheterization was used in experimental group， and teaching of traditional of internal jugular veincatheterization by blind exploring was used in control group. Results In experimental group and control group， the total success rates were 83% and 40%， the success rates for the first injection were 51% and 25%，the occurrence rate of mistakable inserting artery were 0% and 27%， the satisfaction rates for teaching were 100% and 50%， all differences had statistical significance. Conclusion Teaching of ultrasound- guided internal jugular veincatheterization has obvious advantage in anesthesiology department clinical teaching.

Ultrasound- guided， Internal jugular veincatheterization，Clinical teaching

G642

A

1674-9308（2016）26-0027-02

10.3969/j.issn.1674-9308.2016.26.015

西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院麻醉科，陜西 西安 710004

呂建瑞，E-mail：ljr2011@139.com