經腹腹腔鏡下重復腎及輸尿管切除術治療成人重復腎的安全性及療效分析

呂文偉　霍慶祥　張寒　馬魏魏

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經腹腹腔鏡下重復腎及輸尿管切除術治療成人重復腎的安全性及療效分析

呂文偉霍慶祥張寒馬魏魏

【摘要】目的 探討經腹腹腔鏡下重復腎及輸尿管切除術治療成人重復腎畸形的臨床經驗及手術療效。方法 回顧分析2011年6月～2015年6月為21例成人重復腎輸尿管畸形患者行經腹腹腔鏡下重復腎及輸尿管切除術的臨床資料，其中男7例，女14例，平均年齡（30．2±7．8）歲。21例重復腎均位于腎上極，其中左側9例，右側12例。結果 21例手術均獲得成功，無中轉開放手術。手術時間100～160 min，平均手術時間（126±35．0）min；術中出血量15～90ml，平均術中出血量（56±40）ml；術后腸道功能恢復時間1～3 d，平均恢復時間（2．0±1．0）d；術后住院時間6～12 d，平均住院時間（8．0±4．0）d。術后隨訪5～53個月，平均術后隨訪（32±27）個月，術中術后均未發生嚴重并發癥，IVU顯示下半正常腎功能良好，原發病的癥狀消失。結論 腹腔鏡重復腎輸尿管切除術安全、有效，具有患者創傷小、康復快的優點，可作為治療成人重復腎輸尿管畸形的首選方法。

【關鍵詞】重復腎；上半腎輸尿管切除術；腹腔鏡；經腹腔

重復腎輸尿管畸形發病多見于兒童，成人相對較少，發病率為0.8%[1]。重復腎及輸尿管切除術是治療本病的主要方法，傳統的開放手術創傷大、視野不清，患者術后體力恢復較慢。隨著腹腔鏡技術的成熟與發展，腹腔鏡重復腎切除技術得到了越來越多的應用。自1993年Jordan和Winslow[2]首次報告經腹腔途徑行腹腔鏡半腎切除術以來，因其較大的操作空間，可以更好地暴露腎和腎蒂血管，有利于低位切除輸尿管甚至完全切除重復輸尿管，經腹腔途徑行半腎切除術成為治療重復腎的重要方法。2011年6月～2015年6月我科行經腹入路腹腔鏡下重復腎及輸尿管切除術21例，獲得滿意的臨床效果，具體報道如下。

1　資料與方法

1.1臨床資料

回顧性分析2011年6月～2015年6月成人重復腎輸尿管畸形，行經腹腹腔鏡下重復腎及輸尿管切除術的21例患者的臨床資料，其中男7例，女14例，平均年齡（30.2±7.8）歲。21例重復腎均位于腎上板，其中左側9例，右側12例。3例體檢時發現腎積水就診，16例因腰痛、酸脹不適就診，2例因尿失禁就診。21例術前均行彩超、IVU、CTU檢查,確診為重復腎畸形。

1.2手術方法

術前清潔洗腸，采用氣管插管全麻麻醉，健側臥位，經腹入路時為方便處理重復輸尿管下段，通過手術床適當調整體位。經后腹腔入路采用三孔法，經腹腔入路采用三孔或四孔法，主要是為了顯露術野，必要時增加Trocar輔助牽拉。（1）采用氣管插管全身麻醉，健側臥位，升高腰橋。（2）在腹直肌外緣平臍處穿刺建立氣腹，放置10 mm Trocar，置入腹腔鏡，直視下在左（或右）鎖骨中線肋緣下、臍外側8 cm處分別放置5 mm、和 12 mm Trocar。（3）沿Told線打開側腹膜，結腸融合筋膜，在腎前融合筋膜層向內推開結腸，在腎門區打開 Gerota筋膜前層暴露腎門血管及輸尿管，打開Gerota筋膜和腎周脂肪囊，清理腎周脂肪至腎包膜層面，充分暴露欲切除的重復腎，充分游離并顯露上下腎動脈結構，不必游離整個腎臟，以免創面滲血多。（4）用Hemo-O-Lok夾畢重復腎動脈支并切斷，防止損傷下半腎的動脈分支。術前CTA可以預判重復腎血管及其變異，手術時做到心中有數。對于進入重復腎的較粗大血管可以先試行鉗夾，阻斷血流后，可觀察到重復腎顏色由紅變暗。（5）用超聲刀盡可能切干凈上半腎，游離上半腎相對應的輸尿管，結扎切斷，縫合重復腎切除后殘余創面。（6）降低氣腹壓力，術野徹底止血。取出標本，腎周留置引流管，縫合切口。如術前考慮術中可能損傷下腎集合系統，在輸尿管中留置4 F輸尿管導管并注入美藍，以便切除過程中發現集合系統破損，加縫集合系統。腎周留置18 F膠管引流。對手術時間、術中出血量、術后住院時間、術中和術后并發癥進行統計，并采用彩超、IVU等影像學方法進行隨訪。

2　結果

21例手術均獲得成功，無中轉開放手術。手術時間100～160 min，平均手術時間（126±35.0）min；術中出血量15～90 ml，平均出血量（56±40）ml；術后腸道功能恢復時間1～3 d，平均恢復時間（2.0±1.0） d；術后住院時間6～12 d，平均住院時間（8.0±4.0） d。術后隨訪5～53個月，平均隨訪（32±27）個月，術中術后均未發生嚴重并發癥，IVU顯示下半正常腎功能良好，原發病的癥狀消失。

3 討論

重復腎輸尿管是是一種先天性腎盞、腎盂輸尿管畸形，發病率約0.8%[1]，女性多于男性。胚胎發育過程中，輸尿管芽發自于中腎管下端，由于輸尿管芽遠端分支過早或發出兩個輸尿管芽，則近端形成雙輸尿管，遠端形成重復腎。重復腎表面被共同的被膜包繞，與對應的輸尿管組成兩套相對分離的集合系統。根據輸尿管的類型。重復腎臨床區分為完全性重復腎和不完全性重復腎，完全性重復腎一般符合Weigert-Meyer定律，然而不完全性重復腎其輸尿管呈“Y”型，臨床可并發輸尿管返流現象。重復腎輸尿管以上半腎常見，重復腎上組腎多因膀胱輸尿管返流或異位輸尿管開口出現積水、無功能[3]。

靜脈腎盂造影是泌尿系疾病觀察、診斷和治療中一項不可缺少的檢查方法[4]，能明確顯示泌尿系疾病，動態顯示腎臟功能，并觀察到輸尿管的走形及變異現象。腹部B超是本病首選的檢查方法。部分患者可能被誤診為上極囊腫、囊性占位或腫瘤。IVU、MRU或CTU檢查診斷價值較高，常用于鑒別診斷，且能估計術前重復腎功能及術后正常下半腎功能。本組21例患者術前均通過上述檢查明確診斷，并與術后診斷一致。如重復腎集合系統嚴重積水、伴結石感染或重復腎功能低下，而另一集合系統及對側腎功能正常時，可行重復腎輸尿管切除術。成人重復腎畸形并重度腎積水者應行腎部分切除術，腹腔鏡較之開放手術具有創傷小、血少、恢復快等優點。輕度腎積水者可通過解除膀胱輸尿管返流、輸尿管口囊腫、腎盂輸尿管連接部梗阻等改善腎功能[5]。

自1993年Jordan和Winslow[2]首次報告經腹腔途徑行腹腔鏡半腎切除術以來，此后不斷有文獻報道了腹腔鏡下半腎切除術。經腹腔和后腹腔途徑均可完成，但經腹腔途徑由于顯露更充分，對重復下段輸尿管殘端可進行有效處理，具有一定優勢。腹膜后入路是我國泌尿外科醫師較為熟悉路徑，直達腎臟，腹腔臟器擾動較少，因此多數醫師喜歡選擇該入路進行腹腔鏡手術[6]。腹腔鏡下重復腎輸尿管切除術逐漸取代開放手術成為外科治療的首選[7]。劉佛林等[8]報道經陰道自然腔道內鏡手術輔助腹腔鏡下重復腎輸尿管切除術，為腹腔鏡治療本病提供了新的思路與方法。鄒曉峰等[9]2014曾對此方法進行了系統的研究。

手術治療主要有以下適應征：重復腎發育不全、腎實質萎縮、功能基本喪失、合并輸尿管結石、嚴重感染或因輸尿管異位開口導致的漏尿[10]。本組21例患者均行經腹腹腔鏡半腎切除術，手術時間、術中出血量、術后患者恢復情況及術后住院時間等方面均優于傳統開放手術。經腹腔入路，除同樣具有傷口小、恢復快的優點外，還較經后腹腔入路具有一定優勢，主要是術中在處理輸尿管遠端時不受切口限制及影響，可以充分切除重復輸尿管全程[11]。由于對輸尿管遠端解剖、切除，避免了輸尿管殘端積液，導致發生感染的可能。經腹腔入路患者遠期均未見輸尿管遠端感染發生。對于本手術，我們通過臨床分析有以下體會：（1）經腹腔路徑有較大的操作空間，可以切除重復腎及輸尿管全程。（2）腎臟分離：只需分離上半腎和少部分下半腎即可，以利于少分離下半腎，而充分切除上半腎。（3）術前留置輸尿管支架，手術中可預防誤傷輸尿管，做到盡可能低位切除輸尿管。（4）如果上位腎實質較厚，切除時應更加小心，應邊切邊凝，必要時可以鎖邊縫合創緣，徹底止血。

腎部分切除術后最常見的并發癥包括出血、輸尿管損傷以及尿漏和尿性囊腫，部分患者還會發生泌尿系感染、腎功能下降等[12-13]。我們總結相關經驗：（1）創面滲血可以用雙極電凝或者超聲刀止血，必要時創面覆蓋止血材料，較粗大的靜脈血管損傷性出血可夾閉血管或使用5-0可吸收線進行縫合。（2）重在預防發生，術前預置輸尿管導管可利于判斷。術中游離緊貼擴張的重復輸尿管，一般可以避免損傷正常的輸尿管及其血供。（3）預防尿瘺的發生，術中應仔細關閉縫合創面，術前術后留置輸尿管支架管可有效預防尿漏的發生。宋超等[14]為避免尿漏的發生，在術中進行輸尿管插管并注射美蘭，在早期即可發現集合系統缺損。手術后殘余的積水腎仍有分泌尿液的功能，通過周圍一些小血管供應，殘余腎繼續分泌尿液，經炎癥刺激后增生包裹形成尿性囊腫，預防的關鍵是在手術中將腎盂粘膜剝離后給予緊密縫合。注重圍手術期的護理，術前通過對患者進行健康宣教，指導患者形成規律、健康的生活習慣，加強自我保健意識，提高患者預防疾病的意識[15]。術后對患者實施身心整體護理，提高手術成功率，減低術后并發癥，縮短術后住院時間。

綜上所述，經腹入路腹腔鏡下重復腎半腎切除，具有創傷小、恢復快、術后并發癥少等優點，對于有條件的醫院可作為此類疾病的首選治療方法。

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Analysis the Curative Effect and Security of Transperitoneal Laparoscopic Upper-pole Nephroureterectomy in Treatment of Adult Duplex Kidney Anomalies

LV Wenwei HUO Qingxiang ZHANG Han MA Weiwei, Department of Urology, Luoyang Central Hospital Affiliated to Zhengzhou University, Zhengzhou 471000, China

[Abstract]Objective To study the clinical experiences and effects of transperitoneal laparoscopic upper-pole nephroureterectomy for the treatment of adult duplex kidney anomalies. Methods Selected The 21 patients had 7 males and 14 females with duplex kidney and ureter who underwent transperitoneal laparoscopic upper-pole nephroureterectomy clinical data from June 2011 to June 2015 in our hospital were analyzed retrospectively.Mean age was (30.2±7.8)years.All the duplex kidney located on the upper pole, with 9 cases on the left side and 12 cases on the right side. Results All patients underwent transperitoneal laparoscopic upperpole nephroureterectomy successfully without conversion to open surgery. The mean operative time was range 100 to 160 minutes, the average was (126±35.0) minutes. The mean estimated blood loss was range 15 to 90 ml, the average was (56±40) ml. Postoperative intestinal function recovery time was range 1 to 3 days, the average was (2.0±1.0) days. The mean hospital stay was range 6 to 12 days, the average was (8.0±4.0) days.During the follow-up range 5 to 53 months, the average was (32±27) months, No postoperative complications occurred in all patients as confirmed by the examination of IVU, renal functions were normal and the primary symptoms disappeared. Conclusion Transperitoneal laparoscopic upper-pole nephroureterectomy for the treatment of adult duplex kidney anomalies is safe and effective with the advantages of less trauma and faster recovery, it can be the first choice to treat the adult patients with duplex kidney and ureter anomalies. [Key words] Duplex kidney, Upper-pole nephroureterectomy, Laparoscopy, Transperitoneal

通訊作者：呂文偉，E-mail：dewilv@sina．com

doi：10．3969/j．issn．1674-9308．2016．04．071

【文章編號】1674-9308（2016）04-0093-03

【中圖分類號】R61

【文獻標識碼】A

作者單位：471000 鄭州大學附屬洛陽中心醫院泌尿外科