下肢深靜脈血栓形成的綜合介入治療

石國一　賀辰龍

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下肢深靜脈血栓形成的綜合介入治療

石國一1賀辰龍2

【摘要】目的 探討綜合介入治療下肢深靜脈血栓的療效。方法 選取2012年6月～2014年10月下肢深靜脈血栓形成患者21例，采用下腔靜脈濾網置入術、下肢靜脈置管溶栓、血栓抽吸、支架植入等綜合介入技術進行治療。觀察術后患肢腫脹改善、深靜脈血流恢復通暢情況、下肢深靜脈血栓后遺癥發生情況。結果 14例中央型血栓患者經介入治療癥狀完全消失、靜脈血流恢復、無深靜脈血栓后遺癥發生。7例混合型血栓患者靜脈完全再通3例，部分再通2例，未能再通2例。3例患者出現血栓后遺癥。結論 介入治療下肢深靜脈血栓恢復靜脈通暢率高，療效確切，中央型治療效果好于混合型。

【關鍵詞】下肢深靜脈血栓；介入治療

下肢深靜脈血栓是臨床常見病，近年有逐漸增加的趨勢，下肢深靜脈血栓脫落可導致肺栓塞，栓子堵塞靜脈回流導致患肢出現腫脹，疼痛等，如在急性期不能有效清除栓子，可導致下肢血栓后綜合征，嚴重影響患者的生活質量。該病的傳統以抗凝為主，雖可阻止血栓進一步擴大，但由于不能有效清除栓子，易產生血栓后遺癥，可達50%以上。綜合介入技術包括下腔靜脈濾器置入、血栓內置管接觸性溶栓、血栓抽吸、血管狹窄部位球囊擴張支架置入等，可有效降低肺栓塞發生率，提高清除血栓率，改善患者預后，我院通過綜合介入技術治療21例下肢深靜脈血栓急性期患者，取得了較好的臨床效果，具體報道如下。

1　資料和方法

1.1一般資料

選取2012年6月～2014年10在我院接受介入治療的21例患者，其中男性12例，女性9例，中位年齡46歲，均因患肢突發腫脹就診，從癥狀出現到接受介入治療時間為8 h～5 d，均經超聲檢查確診，左下肢20例，右下肢1例。導致下肢靜脈血栓形成原因包括：產后并發血栓7例，下肢骨折術后6例，膝關節炎行穿刺抽吸治療后1例，不明原因患者7例。按發病部位分：中央型血栓14例，混合血栓7例。

1.2綜合介入治療方法

以抗凝治療為基礎，再進行介入治療，根據不同情況可以單用或聯用以下治療方法。

1.2.1下腔靜脈濾器置入術 常規以健側股靜脈作為操作入路，對于雙下肢病變者，以右側頸內靜脈為入路。下腔靜脈造影了解雙側深靜脈開口位置及下腔靜脈有無異常。然后將濾網放置到深靜脈開口下方，對于年齡小于70歲者放置臨時濾器，半月后取出，對于年齡大于70歲者放置永久性濾器。

1.2.2血栓抽吸術 適用于腘靜脈血流通暢患者或經溶栓治療腘靜脈恢復通暢者。首先在超聲引導下穿刺患側腘靜脈，留置8 F導管鞘，最后經腘靜脈導管鞘引入8 F導引導管導絲配合下將導管頭端抵達血栓部位，導管尾端接50 ml注射器反復抽吸血栓，直至將大部分血栓抽吸干凈。

1.2.3介入性藥物溶栓 根據不同病變血管受累情況可選擇經對側股靜脈入路、同側腘靜脈入路、經對側股動脈入路等。對于髂股靜脈血栓形成者，首選經健側股靜脈入路置管溶栓，如合并患側髂靜狹窄閉塞，溶栓導管不能植入者改行經腘靜脈入路。對于全下肢血栓形成患者行經對側股動脈入路，將導管選擇到血栓近端以上動脈水平留置。溶栓藥物為尿激酶，劑量為4萬單位/h，經微量泵持續泵入。總量不超過500萬單位，溶栓期間注意監測凝血四項。停藥指征：PT＞正常值2.5倍，纖維蛋白原＜1.0 g/L,造影證實血栓完全溶解、溶栓3 d完全無效者。

1.2.4 靜脈狹窄球囊擴張支架植入 對于合并髂靜脈狹窄閉塞患者，在血栓清除干凈后及時行球囊擴張及靜脈支架植入，支架直徑12～14 mm，長度覆蓋狹窄段，如果一個支架長度不夠可以重疊防止另一枚支架，支架近端不能覆蓋對側髂靜脈入口，遠端不超過股總靜脈。

2　結果

14例中央血栓形成患者，均行下腔靜脈濾器置入術＋經腘靜脈途徑血栓抽吸術＋置管溶栓術，其中8例在血栓清除后發現髂靜脈狹窄行球囊擴張及支架植入術治療。治療后所有患者血栓被清除，髂靜脈狹窄閉塞段經支架植入術開通，靜脈血流恢復通暢。術后第2 d患肢腫脹明顯減退，術后4～6 d患肢腫脹癥狀基本完全消失。治療后6個月后9例患者得到超聲隨訪，患肢靜脈血流通暢，無活動后腫脹等深靜脈血栓后遺癥發生。7例混合型血栓形成患者行下腔靜脈濾器置入＋經動脈途徑置管溶栓治療，溶栓時間3～5 d，溶栓后血管完全再通3例，部分再通2例，未通2例。其中2例患者因合并髂靜脈狹窄在血管再通后行支架植入治療。術后血管再通者現在腫脹很快消退，不能再通者腫脹消退較慢，出院時仍有較對側稍粗。術后6個月隨訪：靜脈完全再通3例中有1例出現下肢長時間站立后腫脹感，超聲檢查顯示靜脈通暢，但有中度返流。下肢部分再通患者中1例出現明顯血栓后遺癥，未再通2例患者均出現了輕重不一下肢深靜脈血栓后遺癥。

3　討論

導致下肢深靜脈血栓形成的常見原因包括：血液高凝狀態、靜脈血管血管壁損傷、靜脈血回流受阻等[1]。深靜脈血栓形成后阻塞靜脈回流、破壞靜脈瓣膜導致下肢腫脹、疼痛、功能障礙、嚴重者導致肢體壞死、靜脈血栓脫落后導致肺栓塞發生，如果血栓在急性期不能有效清除，往往導致下肢深靜脈血栓后遺癥發生，嚴重影響患者生活質量。髂靜脈壓迫綜合征經常與左下肢深靜脈血栓形成并存，左髂總靜脈前面是右股總動脈、后面是脊椎，隨著長時間動脈搏動等原因刺激，容易產生狹窄閉塞，髂靜脈狹窄閉塞引起下肢靜脈血回流受阻，血流速度減慢及形成渦流進而導致血栓形成，這是左下肢深靜脈血栓形成發生率高的原因。在本組病例中左下肢血栓20例，右下肢血栓僅1例，說明左下肢靜脈血栓發病率高于右下肢。對于左下深靜脈血栓形成患者，設計溶栓導管入路時應考慮到左髂靜脈狹窄閉塞的可能。一旦從對側入路失敗應能及時改行腘靜脈入路從而增加技術成功率。

對于累及髂股靜脈段的中央型下肢深靜脈血栓，我們常規首選在超聲引導下穿刺腘靜脈置鞘，穿刺對側股靜脈放置濾網，濾網放置成功后行導管抽吸血栓，對于殘留血栓行置管溶栓、血栓溶解后對于并存髂靜脈狹窄行支架植入術治療。能夠縮短手術時間，提高手術成功率。部分學者[2]選擇先放置下腔靜脈濾網，然后經對側翻山到患側髂股靜脈置管溶栓，由于髂靜脈狹窄的閉塞，存在增加操作難度及技術失敗率，我們提倡直接穿刺腘靜脈置鞘增加了手術成功率。本組無1例手術失敗，對于累及全下肢混合型血栓形成患者，經動脈置管溶栓增加患肢藥物濃度及溶栓效果，減少全身應用溶栓藥物導致出血并發癥發生率。部分研究探討了經小隱靜脈切口置管溶栓的方法[3]。但總體而言，對于全下肢混合型血栓形成患者，血管再通率沒有中央型效果好，需要研究更加有效的治療技術。

總之，介入治療下肢深靜脈血栓恢復靜脈通暢率高，療效確切，中央型治療效果好于混合型。

參考文獻

[1] 葛均波，徐永?。?內科學[M]． 北京：人民衛生出版社，2014：341-343．

[2] 崔艷峰，徐浩，祖茂衡，等． 左髂靜脈受壓綜合征并發下肢深靜脈血栓形成的綜合介入治療[J]． 介入放射學雜志，2010，19（8）：602-606．

[3] 趙彬，李曉強，錢愛民，等． 綜合介入治療左下肢深靜脈血栓合并Cockett綜合征臨床分析[J]． 中國現代醫藥雜志，2012，14（3）：24-26．

The Comprehensive Interventional Therapy for Deep Venous Thrombosis of Low Limbs

SHI Guoyi1HE Chenlong21 Department of General Surgery, The People's Hospital of Zanhuang County, Zanhuang 050000, China. 2 Department of Interventional Radiology, The First Hospital of Shijiazhuang City, Shijiazhuang 050011, China

[Abstract]Objective To investigate the effect of comprehensive intervention in the treatment of lower extremity deep venous thrombosis. Methods Selected 21 cases of lower extremity deep venous thrombosis by inferior vena cava filter implantation from June 2012 to October 2014 in our hospital, lower extremity venous catheter directed thrombolysis, thrombectomy, stent implantation, and comprehensive interventional treatment. To observe the postoperative limb swelling, improve deep vein patency, sequela of deep vein thrombosis incidence. Results 14 cases of central type of thrombosis in patients with symptoms completely disappeared, venous blood flow recovery, no deep venous thrombosis occurred. 7 cases of mixed type of thrombosis in patients with venous completely through 3 cases, 2 cases of partial again, failed to pass through 2 cases. 3 cases of patients with thrombosis. Conclusion Interventional treatment of deep venous thrombosis of lower extremity venous patency rate is high, curative effect is exact, the effect of central type is better than that of mixed type.

[Key words]Lower extremity deep venous thrombosis, Interventional treatment

doi：10．3969/j．issn．1674-9308．2016．04．104

【文章編號】1674-9308（2016）04-0137-02

【中圖分類號】R543．3

【文獻標識碼】A

作者單位：1 050000河北省贊皇縣人民醫院普外科；2 050011河北省石家莊市第一醫院介入科