甲減致閉經誤診11年以腹痛、嘔吐就診1例

劉艷清，譚華炳

甲減致閉經誤診11年以腹痛、嘔吐就診1例

劉艷清，譚華炳

甲狀腺機能減退；閉經；誤診；腹痛

我國10個城市甲狀腺疾病流行病學調查顯示，甲狀腺疾病患病率呈上升趨勢，其中甲狀腺功能減退（簡稱甲減）從3.8%上升至6.5%［1］。邢惠莉等［2］發現，上海地區亞臨床甲減的發病率為6.1%，其中男性為2.3%，女性為7.8%。彭雯等［3］發現，臨床甲減和亞臨床甲減的患病率分別為0.32%和4.82%。但大量醫務人員對此認識不足，以至于“甲減"誤診頻繁發生。本文報告1例甲減致閉經誤診11年，因急性腹痛、嘔吐入院，確診為甲減，希望引起同行注意。

1 病例資料

1.1 主訴、現病史 患者女性，38歲，農民，因“腹痛、嘔吐3 d"，于2015年4月6日入院?；颊哂? d前因受涼而引起腹痛、嘔吐，腹痛位于上腹部，呈持續性、痙攣性疼痛，程度劇烈；嘔吐于疼痛時發生，嘔吐物為胃內容物；無發熱、腹瀉、尿痛。當地縣醫院以“急性上呼吸道感染，不全性腸梗阻，休克，肝功能異常查因"診治，效果差，轉我科治療。病后納差，肛門有排氣，小便量可。

1.2 既往史、個人史 2004年因“甲狀腺瘤行左側甲狀腺全切術"；2005年足月妊娠行“剖宮產術"，術中順利，出血量不多。自“剖宮產術"后出現停經，治療無效果，停經至今。自10年前出現便秘，進行性加重，近3年每2 w排便1次。出生、生長于原籍，無外地生活史。

1.3 體格檢查 T 35.4℃，P 50次/min，R 19次/min，BP 80/50 mmHg，神志清楚，精神極差，形體稍瘦，輕度貧血貌，全身皮膚可見散在脫屑，以四肢明顯。眉毛、腋毛、陰毛稀少。皮膚、鞏膜無黃染，頸部正中可見長約5 cm的手術疤痕；咽無充血，雙肺呼吸音清，未聞及羅音；心音低鈍，心率50次/min，心律齊；腹平軟，下腹部正中可見長約8 cm手術瘢痕，劍突下輕壓痛，肝脾肋下未及，Murphy征（-），肝上界右鎖骨中線第5肋間，雙腎區叩痛（+），移動性濁音（-），腸鳴音正常；四肢末梢冷，雙下肢未見水腫。

1.4 入院輔助檢查結果 （1）血常規：WBC 2.67×109/L，N 56.9%，L 32.2%，RBC 3.14×1012/L，Hb 100 g/L，PLT 220× 109/L。（2）肝腎功能：AST 74.0 U/L，ALT 20.0 U/L，TBIL 20.0μmol/L，Alb 44.2 g/L，BS 4.08 mmol/L，Cr 88.5μmol/L，BUN 2.15μmol/L，UA 77.4μmol/L，胱抑素C 0.47 mg/L，血β-2微球蛋白0.43mg/L。（3）電解質：K+2.94mmol/L，余正常。（4）心肌酶及肌鈣蛋白：肌酸激酶4681 IU/L，羥丁酸脫氫酶687.0 IU/L，肌酸激酶同工酶50 U/L，乳酸脫氫酶763.0 IU/L，肌鈣蛋白-T正常。（5）甲狀腺功能檢測：三碘甲狀腺原氨酸＜0.620 nmol/L，甲狀腺素＜12.90 nmol/L，游離三碘甲狀腺原氨酸1.60 pmol/L，游離甲狀腺素4.50 pmol/L，第三代促甲狀腺素＞75.0mU/L。（6）性激素6項：垂體泌乳素44.70 ng/ml（正常值：1.9～25 ng/ml），余正常。（7）血脂全套：低密脂蛋白膽固醇5.17 mmol/L，高密脂蛋白膽固醇1.59mmol/L，總膽固醇8.88mmol/L，甘油三脂2.64mmol/L，載脂蛋白B 1.56 g/L。（8）皮質醇檢測：8AM、4PM正常，皮質醇12MN 78.00 ng/ml。（9）醛固酮立臥位試驗（-）。（10）肺部CT：雙肺感染并雙側胸腔少量積液，左室增大，心包積液。（11）肝膽脾彩超：肝實質回聲增粗。（12）彩超：二尖瓣、三尖瓣少量反流，心包積液，左腎小結石，子宮正常。（13）心電圖：竇性心動過緩，心電軸右偏。（14）其他：C反應蛋白、降鈣素原、血沉、血淀粉酶、補體兩項、免疫球蛋白、凝血功能正常；風濕相關抗體無異常；病毒性肝炎標志物陰性；凝血功能正常；大小便常規無異常。

1.5 診斷 甲減（重度）；甲減危象；肺炎。

1.6 治療經過 入院后給予升血壓、補充甲狀腺素、抗炎、補液等治療，病情逐漸趨于穩定。

1.7 出院情況與輔檢 患者無不適，食納可，大便每周1次，小便可。體檢：T 36.6℃，P 62次/min，R 21次/min，BP 110/60mmHg；神清，精神可，形體稍瘦，雙肺（-），心音有力，心律齊，心率62次/min；腹平軟，移動性濁音（-），腸鳴音正常。輔檢：甲狀腺素46.80 nmol/L，游離三碘甲狀腺原氨酸2.94 pmol/L，游離甲狀腺素9.38 pmol/L，第三代促甲狀腺素＞75.0mU/L，垂體泌乳素31.50 ng/ml，肌酸激酶607 IU/L，羥丁酸脫氫酶341.4 IU/L，肌酸激酶同工酶15 U/L，乳酸脫氫酶401.0 IU/L，低密脂蛋白膽固醇3.07 mmol/L，高密脂蛋白膽固醇1.68 mmol/L，總膽固醇5.65 mmol/L，甘油三脂2.01mmol/L，載脂蛋白B 1.27 g/L。胸部MSCT平掃：雙肺纖維化病灶。

2 討論

甲減是由各種原因導致的甲狀腺激素合成和分泌減少或組織利用不足而引起的全身性低代謝綜合征。本例診斷為“甲減“依據充分：一是有明確的左側甲狀腺全切術病史；二是術后閉經；眉毛、腋毛、陰毛稀少；三是甲狀腺功能檢查符合。從病因學上看，本例顯然屬于繼發性甲減。

甲減可以以閉經作為首發和主要表現［4］，本例患者也是如此，而且病因明確（甲狀腺全切除）。但由于多家醫院接診醫師既往史詢問不詳細，對甲減認識不足導致長期誤診。

本例人院時臨床表現需要考慮甲減危象（簡稱甲減危象）：血壓為休克血壓，體溫低，四肢冰冷，胃腸道反應重，寒冷誘發。甲減危象是內分泌領域致死率最高的急癥之一，過去死亡率高達60%～70%，近來由于急救醫學的迅速發展，國外報道死亡率降至20%～25%［5-6］。本例通過相關處理后，病情得到快速緩解。

本例第2個值得關注的問題是心臟增大、心包積液、心肌酶改變。分析病因為甲減時大量粘蛋白與粘多糖沉積于肌細胞間隙，造成間質水腫，引發肌纖維腫脹破裂、變性壞死，重者可累及全身肌肉；甲減時心肌黏液性水腫導致心肌松弛，全心擴大，同時出現心包積液［6-7］。甲減導致的多漿膜腔積液，補充甲狀腺素治療有效，利尿治療無效。本例第3個值得關注的問題是消化道癥狀、肝臟病變。患者消化道癥狀與糞塊導致的不全性腸梗阻和受涼后胃腸功能紊亂有關。甲減時，嚴重便秘甚至會因糞塊導致不全性腸梗阻［8］。肝臟病變也與甲減有關［9］。

本例再次說明，甲減的診治需要引起臨床醫師的高度重視，避免誤診影響患者的診斷、治療及生活質量。

［1］藤衛平，邢小平，童南偉，等.中國十城市甲狀腺疾病流行病學調查中華醫學會第九次全國內分泌學學術會議論文集［C］.北京，2010.

［2］邢惠莉，秦利，方文軍，等.上海寶山地區亞臨床甲狀腺功能減退癥的流行病學研究［J］.上海醫學雜志，2006，29（4）：225-226.

［3］彭雯，王曉東，段宇，等.南京社區人群甲狀腺功能異常的流行病學研究［J］.南京醫科大學學報（自然科學版），2010，30（4）：464-466，521.

［4］席文琪，王秀清.成人原發性甲狀腺功能減退癥誤診21例臨床分析［J］.內蒙古醫學雜志，2014，46（1）：97-99.

［5］Devdhar M，Ousman YH，Burman KD.Hypothyroidism［J］. Endocrinol Metab Clin North Am，2007，36（3）：595-615.

［6］殷峻，包玉倩，賈偉平.甲狀腺功能減退危象的處理［J］.臨床內科雜志，2012，29（9）：593-596.

［7］曹萍.19例甲狀腺機能減退癥的血清肌酸激酶的活性變化［J］.吉林醫學雜志，2014，35（5）：1038-1039.

［8］徐秀蘭，吳漢生.以腸梗阻為首發癥狀的甲狀腺機能減退1例［J］.臨床消化病雜志，2003，15（3）：120.

［9］謝能平，譚華炳.甲狀腺功能減退誤診為慢性肝炎及慢性腎炎2年1例［J］.中國肝臟病雜志（電子版），2014，6（2）：66-67.

1004-0188（2016）10-封三-02

10.3969/j.issn.1004-0188.2016.10.055

2015-05-10）

442000湖北 十堰，湖北醫藥學院附屬人民醫院感染性疾病科肝病研究室

譚華炳，E-mail：renmthb@163.com

R 581.2

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