生脈注射液治療充血性心力衰竭療效的Meta分析

胡瑱臻 湯琳珉 林 亞

生脈注射液治療充血性心力衰竭療效的Meta分析

胡瑱臻 湯琳珉 林 亞

充血性心力衰竭；生脈注射液；薈萃分析；腦鈉尿肽

充血性心力衰竭（congestive heart failure，CHF）最典型的特征是心室泵血或充盈功能低下，是各種心臟病發展到嚴重階段的臨床綜合征。CHF的主要典型特征是左室射血分數（EF）下降，也有研究[1]顯示，CHF患者血液腦鈉尿肽 （brain natriuretic peptide，BNP）水平急劇升高。生脈注射液由紅參、麥冬、五味子組成，臨床研究[2-3]顯示其在CHF的治療中發揮著越來越重要的作用，可以明顯改善心功能、改善血供和降低BNP水平，但都局限于一些小樣本研究。本研究通過查閱國內近年來公開發表的關于生脈注射液與傳統方法治療CHF的隨機對照研究，并通過Meta分析的方法，對相關數據進行匯總分析，以期為生脈注射液治療CHF提供循證學依據，更好地指導臨床用藥。

1 資料和方法

1.1 文獻納入標準 納入文獻須同時符合以下標準：（1）隨機對照研究；（2）國內公開發表的研究；（3）需至少設置兩個組，一組為傳統方法治療（以下簡稱對照組），另一組為在傳統治療基礎上聯合使用生脈注射液(以下簡稱研究組)；（4）臨床療效評價標準統一；（5）納入文獻需至少包括可評價指標“臨床療效、BNP和EF”中的一項；（6）結果數據完整、統計方法科學；（7）不設置評價時間，每項研究均以末次評價為準；（8）兩組基線資料具有一致性。

1.2 文獻排除標準 符合以下標準任意一項則不被納入研究：（1）會議論文、內部論文、學位論文等；（2）病例報道、綜述、實驗研究、回顧性研究等；（3）藥代學研究；（4）重復發表的文獻；（5）數據缺失；（6）數據雷同或懷疑具有高度抄襲嫌疑的研究。

1.3 文獻檢索方法 檢索萬方數據庫（http://www. wanfangdata.com.cn/）、中國知網數據庫（CNKI）和維普數據庫（VIP），檢索題名為“生脈注射液”、“充血性心力衰竭”，設置語種為中文，不設置檢索時間，末次檢索時間2015年3月18日。檢索傳統綜合治療聯合生脈注射液與傳統綜合治療CHF的隨機對照研究。

1.4 臨床療效評價標準 根據《中藥新藥臨床研究指導原則》評價心功能療效，顯效：治療后心功能提高2級或以上，臨床癥狀明顯緩解；有效：心功能提高1級，但不足2級，臨床癥狀有所減輕；無效：治療后心功能無改善甚至加重。總有效=顯效+有效。

1.5 統計學方法 應用Rev Man 4.2軟件包進行Meta分析。異質性檢驗采用I2檢驗，P＞0.0，I2＜50%，提示無異質性，分析使用固定效應模型，反之提示有異質性，分析使用隨機效應模型。發表性偏倚采用倒漏斗形圖（Funnel plot）。P＜0.05表示差異有統計學意義。

2結果

2.1 文獻納入情況分析 按照檢索詞檢索共檢索出文獻156篇，通過閱讀題目、摘要、正文等排除142篇，最終共有14篇文獻納入本研究，包括樣本數1008例，其中研究組510例，對照組498例。

2.2 兩組顯效率比較 14項研究[2，4-16]報告了顯效率，異質性檢驗顯示P=0.86，I2=0，提示無異質性，分析方法為固定效應模型，兩組顯效率分別為48.24% （246/510）和29.12%（145/498），合并數據結果顯示OR=2.32，95%CI 1.78～3.02，檢驗結果顯示Z=6.23，P＜0.00001，說明兩組顯效率比較差異有統計學意義。見圖1。

圖1 兩組顯效率比較的meta分析森林圖

2.3 兩組總有效率比較 14項研究[2，4-16]報告了總有效率，P=1.00，I2=0，提示無異質性，分析方法使用固定效應模型，兩組總有效率分別為91.96%（469/ 510）和73.90%（368/498），合并數據結果顯示OR= 4.11，95%CI 2.81～6.01，檢驗結果顯示Z=7.30，P＜0.00001，說明兩組總有效率比較差異有統計學意義。見圖2。

2.4 兩組治療后EF比較 5項研究[4，7-9，12]對治療后EF進行了分析，異質性檢驗顯示P＜0.00001，I2= 89.3%，提示有異質性，采用隨機效應模型分析，合并數據結果顯示WMD=11.93，95%CI 10.45～13.42，檢驗結果顯示Z=15.75，P＜0.00001，說明兩組治療后EF比較差異具有統計學意義。見圖3。

2.5 兩組治療后BNP比較 5項研究[2，8-9，13，15]對治療后BNP進行了分析，異質性檢驗顯示P＜0.00001，I2=91.5%，提示有異質性，采用隨機效應模型分析，合并數據結果顯示WMD=－82.52，95%CI－93.43～－71.62，檢驗結果顯示Z=14.83，P＜0.00001，說明兩組治療后BNP比較差異具有統計學意義。見圖4。

2.6 文獻發表偏倚性分析 對14項研究的倒漏斗圖分析，顯示所有散點基本在倒漏斗的中下部，左右呈基本對稱，說明無發表性偏倚。見圖5。

3討論

CHF屬于中醫“心悸、心痹”等范疇[16]，臨床證候多以氣虛為主，相應的治療方法主要以益氣養陰為主，同時輔以活血化瘀、利水消腫。參麥注射液由紅參、麥冬、五味子組成，具有益氣養陰、復脈固脫的功效，臨床多用于治療氣陰兩虧、脈虛欲脫的心悸等癥狀。紅參中含有多種人參皂苷等有效成分，可以抑制Na+-K+-ATP酶的活性，從而提高心肌細胞內Ca2+的濃度，提高心肌收縮力；同時還可以降低循環阻力，降低心臟負荷，增加心肌的耐缺氧能力，清除自由基從而抑制脂質過氧化而保護心肌[8-19]。麥冬可以穩定心肌細胞膜，增加心肌的耐缺氧能力，并且具有正性肌力作用，降低外周阻力。同時紅參和麥冬還可以治療心律失常，減少洋地黃用量，使洋地黃用量控制在合理范圍內。五味子可以降低炎癥反應，增強機體特異性和非特異性免疫細胞的數量，增強免疫功能。

圖2 兩組總有效率比較的meta分析森林圖

圖3 兩組治療后EF比較meta分析森林圖

圖4 兩組治療后BNP比較的meta分析森林圖

本文通過Meta分析的方法，查閱了近年來國內關于生脈注射液治療CHF的隨機對照研究，對照組為傳統治療方法，結果共納入樣本數1008例，其中研究組510例，對照組498例。結果顯示，在傳統治療方法上聯合使用生脈注射液，能明顯提高顯效率（OR=2.32，95%CI 1.78～3.02，Z=6.23，P＜0.00001）和總有效率（OR=4.11，95%CI 2.81～6.01，Z=7.30，P＜0.00001），通過Meta分析森林圖可以明顯看出14項研究均支持研究組，說明在當前的臨床研究中，基本上認為在傳統治療方法上聯合使用生脈注射液能明顯提高CHF患者的臨床治療效果、增強心功能。結果亦顯示，研究組的BNP更低（WMD=－82.52，95%CI－93.43～－71.62，Z=14.83，P＜0.00001），而EF更高（WMD=11.93，95%CI 10.45～13.42，Z=15.75，P＜0.00001）。BNP是目前實驗室評價CHF的唯一指標[20]，其濃度高低與左室收縮功能障礙的嚴重程度成正比，BNP降低，表明左室收縮能力增強。EF則是評價心臟排血功能的主要指標，EF升高，表明心臟排血功能增強。

圖5 文獻發表性偏倚倒漏斗圖

本研究存在的缺陷：（1）部分研究納入的樣本數過低，甚至不足30例；（2）納入病例的心功能分級可能存在一定差異性；（3）納入文獻僅要求隨機對照研究，未對盲法等做必要要求。這些因素可能會對結果造成一定的偏差，尤其是小樣本數據可能造成結果被高估，因此尚需要高質量、前瞻性、大樣本的隨機對照研究來提供足夠的循證學依據。但有限的資料足以表明在傳統治療基礎上聯合使用生脈注射液治療CHF，能明顯提高臨床療效，改善心功能，降低BNP和提高EF。

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（收稿：2015-04-15 修回：2015-06-26）

浙江省藥學會醫院藥學科研基金項目（奧賽康專項）（No. 013zyy18）

浙江省麗水市人民醫院重癥醫學科（胡瑱臻、湯琳珉）、輸液室（林亞）（麗水 323000）

胡瑱臻，Tel：18957099667；E-mail：lshzz1983@126.com