260例治療失敗梅毒患者腦脊液分析

嚴永興 袁艷蓉 梁麗貞 瞿 鑌 劉繼峰 裘新民 張 艷 吳春麗

260例治療失敗梅毒患者腦脊液分析

嚴永興 袁艷蓉 梁麗貞 瞿 鑌 劉繼峰 裘新民 張 艷 吳春麗

梅毒；治療失敗；RPR滴度；腦脊液

梅毒是由梅毒螺旋體引起的慢性、系統性性傳播疾病，臨床表現復雜多變，可累及多組織和器官，也可長期處于隱性狀態。近年來隨著梅毒發病率的升高，經正規驅梅治療后，臨床治療效果不佳甚至治療失敗的發生率明顯升高[1-4]。為探討梅毒治療失敗的原因及治療策略，本文對治療失敗的260例梅毒患者的腦脊液進行分析，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2011年7月—2014年12月本院皮膚科性病門診就診的治療失敗梅毒患者260例，男93例，女167例，年齡19～72歲，平均（35.8± 13.6）歲；病程0.7～2.4年，平均（1.33±0.82）年。其中，41例確診為神經梅毒，男23例，女18例；年齡31～67歲，平均（46.2±12.6）歲；病程1.1～2.4年，平均

（1.44±1.21）年；非神經梅毒219例，男70例，女149例；年齡19～72歲，平均（34.3±16.8）歲；病程0.7～2.2年，平均（1.12±0.95）年。神經梅毒組患者年齡大于非神經梅毒組患者，差異有統計學意義（P＜0.05），兩組平均病程差異無明顯統計學意義（P＞0.05）。41例神經梅毒中有癥狀神經梅毒22例（麻痹性癡呆6例，腦膜血管梅毒10例，視神經梅毒2例，脊髓癆3例，胃腸危象1例），無癥狀神經梅毒19例。癥狀神經梅毒中：腦電圖異常17例，頭顱磁共振檢查兩側腦室旁、顳頂葉缺血樣病灶7例，腦萎縮3例，雙顳頂葉異常信號灶4例。

1.2 診斷標準 所有患者均符合梅毒臨床診斷及治療失敗標準[5]。梅毒診斷標準[5]：（1）均曾有冶游史；（2）具備梅毒臨床癥狀及體征；（3）經快速血漿反應素實驗（rapid plasma regain，RPR）、梅毒螺旋體明膠凝集試驗（treponema pallidum particle agglutination，TPPA）檢測均為陽性。神經梅毒診斷標準[10]：（1）無其他已知原因所致的符合神經梅毒的臨床癥狀和體征。（2）非梅毒螺旋體抗原血清學試驗：陽性。梅毒螺旋體抗原血清學試驗：陽性。（3）腦脊液檢查：白細胞計數≥10×106/L，蛋白量＞500mg/L，且無其他引起此異常的原因。（4）腦脊液性病研究實驗室試驗（venereal disease research laboratory，VDRL）或FTAABS試驗陽性。無條件做后兩項試驗時，可行RPR 或TPPA試驗。梅毒治療失敗標準[5]：按治療指南應用長效青霉素或普魯卡因青霉素驅梅治療至少1個療程，治療后6個月復查RPR滴度不能下降4倍或升高，排除再感染者。

1.3 指標檢測方法 所有入選患者均在簽署同意書后采集腦脊液標本。常規腰穿，用無菌試管接取7mL腦脊液，分別做腦脊液常規、生化、IgG指數、RPR、TPPA、VDRL、熒光梅毒螺旋體抗體吸收試驗（fluorescent treponemal antibody-absorption，FTAABS）檢查。同一天抽取患者靜脈血5mL,予血清IgG、白蛋白、RPR檢查。IgG指數=（腦脊液IgG/血清IgG）（腦脊液白蛋白/血清白蛋白）。確診神經梅毒患者行頭顱磁共振（MRI）、腦電圖檢查。采用雙抗體夾心酶聯免疫吸附試驗法 （enzyme-linked immunosorbent assay，ELISA）檢測。RPR試劑盒為上海榮盛生物技術有限公司；TPPA試劑盒為日本富士株式會社；VDRL試劑盒為美國BD公司生產；FTA-ABS試劑盒為愛爾蘭Trinity Biotech PLC生產。檢測參照試劑說明書和操作規程進行。

1.4 統計學方法 應用SPSS10.0統計軟件進行數據分析處理，計量資料均以（x±s）表示，兩樣本均數間比較用t檢驗，多組之間均數比較采用方差分析。計數資料采用卡方檢驗。P＜0.05認為差異有統計學意義。

2結果

2.1 神經梅毒組與非神經梅毒組患者腦脊液比較與非神經梅毒組患者比較神經梅毒組腦脊液白細胞計數、腦脊液蛋白定量、腦脊液IgG指數均明顯升高（t=-5.87，-5.17，-14.56，P均＜0.00），見表1。

表1 神經梅毒與非神經梅毒患者腦脊液比較（±s）

表1 神經梅毒與非神經梅毒患者腦脊液比較（±s）

注：與非神經梅毒組比較，*P＜0.01

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2.2 三組初次血清RPR滴度比較 初次血RPR滴度≥1:16者，神經梅毒發病率升高，初次血清RPR滴度≥1:4或≤1:8者，以非神經梅毒為主，見表2。

表2 三組初次血清RPR滴度比較[例（%）]

3討 論

梅毒是由梅毒螺旋體感染引起的性傳播疾病。目前，梅毒在世界各國的發病呈增長趨勢，盡管抗生素對梅毒的療效已被肯定，但從全球來看，梅毒的發病率并未得到令人滿意的控制[7]。近年來全球梅毒發病數量以每年30%的速度增加[8]，研究[9]顯示，我國梅毒的發病數量正快速增長，其中2012年12月我國衛生部發布的全國法定傳染病疫情中，按發病數梅毒居第三位，已超過淋病成為最常見的性傳播疾病。

按照目前治療指南[5]梅毒確診后予芐星青霉素240萬U，1次1周，肌肉注射，共1次治療。對于青霉素過敏者推薦方案為：強力霉素100mg，1天2次，口服，連續14天；四環素500mg，1天4次，口服，連續14天；頭孢曲松1g，1天1次，肌肉注射，連續10～14天；阿奇霉素2g，單次口服。本研究260例梅毒患者確診后的初治用藥為：芐星青霉素治療者239例（91.9%），選用頭孢曲松鈉治療者12例（4.6%），選用口服強力霉素9例（3.5%）。所有患者均進行了標準治療。

梅毒螺旋體感染后可以在疾病的任何階段引起神經癥狀，但多數患者常遲至數年～數十年后方出現神經系統損害的表現，因此，單純依據臨床癥狀早期診斷神經梅毒存在困難。神經梅毒常見的類型有無癥狀性神經梅毒、腦膜神經梅毒、血管神經梅毒、脊髓癆、麻痹性癡呆等[10]。其中無癥狀神經梅毒指無任何神經系統癥狀和體征，梅毒血清學試驗陽性并存在腦脊液實驗室檢查異常，且無其他引起這些異常的原因。隨著梅毒感染率的增多，神經梅毒的發病率也明顯升高，且由于抗生素的使用，使其臨床表現復雜多樣，極易漏診和誤診，診治不及時，病殘率升高，臨床醫師應引起重視。本研究對260例治療失敗的梅毒患者進行腦脊液檢查后發現41例神經梅毒，檢出率15.8%。提示及時的腦脊液檢查可以減少神經梅毒的漏診率。

梅毒是可治性疾病，若能早期診斷、早期治療，可以阻止其發展為神經梅毒，且早期神經梅毒經嚴格治療亦有痊愈的可能，因此臨床對于治療效果不佳及并存很多難以解釋現象的梅毒患者要高度警惕神經梅毒的可能，對疑似病例，應及時行血清及腦脊液檢查，爭取早期診斷、早期治療，以改善預后。

［1］Walter T，Lebouche B，Miailhes P，et al.Symptomatic relapse of neurologic syphilis after benzathine penicillin G therapy for primary or secondary syphilis in HIV-infected patients ［J］.Clin Infect Dis，2006，43（6）：787-790.

［2］Zhou P，Li K，Lu H，et al.Azithromycin treatment failure among primary and secondary syphilis patients in Shanghai ［J］.Sex Transm Dis，20l0，37（11）：726-729.

［3］劉淮，劉景楨.再談梅毒的治療［J］.皮膚病與性病，2013，35（4）：200-204.

［4］葉興東，戴向農.梅毒治療后血清學轉歸及其影響因素［J］.國際皮膚性病學雜志，2015，41（2）：133-136.

［5］樊尚榮，李健玲.2010年美國疾病控制中心梅毒治療指南［J］.中國全科醫學，2011，14（5）：461-463.

［6］衛生部疾病控制司.性病診療規范（試行）及性病治療推薦方案［S］.2006.

［7］Reed D，Stiller R.Challenges in the diagnosis and treatment of congenital syphilis［J］.Conn Med，2012，76（7）：397-400.

［8］Houston S，Hof R，Francescutti T，et al.Bifunctional role of the Treponema pallidum extracellular matrix binding adhesin Tp0751［J］.Infect Immun，2011，79（3）：1386-1398.

［9］中華人民共和國國家衛生和計劃生育委員會.衛生部發布2012年12月全國法定傳染病疫情[EB/OL].[2013-7-15]. http：//www.moh.gov.cn/wsb/pyqxx/20130l/c95eflece6d4e99a 446472a2c8574f8.html.

［10］吳小楊，謝雯熙.神經梅毒51例臨床分析［J］.腦與神經疾病雜志，2013，21（5）：324-327.

（收稿：2015-06-08 修回：2015-08-26）

杭州市醫藥衛生計劃項目（No.2012A032）；杭州市醫學重點專科專病項目（No.20110733Q27）

杭州市第三人民醫院神經內科（嚴永興、袁艷蓉、梁麗貞、張艷、吳春麗），皮膚科（瞿鑌、劉繼峰、裘新民）（杭州310009）

嚴永興，Tel：13777478172