大量自體血回輸對凝血功能的影響

向智勇 葉 明 楊鳳蘭 金從參 盧芝君 羅良劍

大量自體血回輸對凝血功能的影響

向智勇 葉 明 楊鳳蘭 金從參 盧芝君 羅良劍

失血性休克；自體血回輸；凝血功能

對于急性大出血患者，能否及時有效止血及輸入大量血液，往往決定著患者的生死存亡。隨著血液資源的日益緊張，在掌握合適適應癥的情況下對失血性休克患者進行自體血回輸不失為一種好的選擇。自體血回輸在緩解臨床用血緊張、降低交叉感染、減少輸血反應方面具有優勢。近年來隨著應用的廣泛，也有人擔心大量自體血回輸對患者凝血因子、血小板破壞會導致患者術后凝血功能障礙，本文就上述問題做了以下探討，希望能夠對臨床失血性休克患者使用自體血回輸有所借鑒。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2011年1月—2014年12月三門縣人民醫院收治的急診大出血患者（回收血量＞1000mL）40例，男12例，女28例；年齡19～72歲，平均（35.4±15.6）歲，體質量45～72kg，平均（54.2±12.4）kg；出血量1000mL～6500mL，平均（1306.2±150.4）mL。其中宮外孕破裂出血24例，脾破裂5例，脾臟合并肝

臟破裂2例，腸系膜血管破裂3例，骨盆骨折合并股骨骨折6例。根據休克指數評估法[1]：休克指數=脈博/收縮壓（mmHg）,正常為0.54，如休克指數為0.6～0.9，失血量＜500～700mL，占循環血容量＜20%；如休克指數為1.0，失血量約1000～1500mL；如休克指數為1.5，失血量約1500～2000mL，占循環血容量的30%～50%；如休克指數≥2.0，失血量約2500～3500mL，占循環血容量50%～70%；此次研究樣本選取休克指數≥1.0的患者。排除標準：（1）血液流出血管外超過6h；（2）懷疑流出的血液含有癌細胞；（3）懷疑流出的血液被細菌、糞便或羊水等污染；（4）流出的血液嚴重溶血。所有患者及家屬均簽署知情同意書。

1.2 麻醉方法 40例患者均采用氣管內靜吸復合全身麻醉。術前急診抽血檢測血常規、凝血全套及電解質，入室后監測生命體征，行橈動脈及頸內靜脈穿刺，留置導尿管，以便觀察尿量及其性狀。靜脈注射咪唑安定0.05mg/kg、依托咪酯0.2～0.3mg/kg、芬太尼3～5μg/kg及維庫溴銨0.1mg/kg麻醉誘導。持續靜脈泵注芬太尼5～10μg（/kg·h）、靜安3～4mg（/kg·h）及吸入2.0%～3.0%七氟醚維持麻醉，維庫溴銨間斷追加維持肌松。待患者意識消失、呼吸和睫毛反射消失后氣管插管，連接麻醉機實行機械通氣SIMV模式，參數設置為潮氣量8～12mL/kg，呼吸次數10～15次/分，吸呼比1：2，術中維持有創血壓于基礎值20%左右波動，如遇收縮壓降低高于20%或平均動脈壓低于60mmHg，予適量麻黃堿靜注，如效果不佳改去甲腎上腺素10mg稀釋至50mL生理鹽水中微泵維持，根據實際血壓調節。

1.3 自體血回收方法 采用北京京精醫療設備公司生產的3000P型自體血液回收機。所有沖洗液均使用37℃加溫林格氏液體，術中輸自體血及異體血均使用輸血加溫儀。手術開始前先安裝好回收裝置，回收血液負壓控制在4.0～6.0kPa，最高不超過6.5kPa，嚴格無菌操作，同時應盡可能避免空氣與血液混同吸入，以減少對紅細胞的破壞，出血量大時增加一套吸引管。離心機運轉參數為5600r/min，常用泵速為200mL/min，出血量大時調整泵速最大為500mL/min。使用肝素鈉抗凝液[2（]生理鹽水500mL加普通肝素25 000IU），在回收血液前將50mL抗凝液預充于管道系統內，抗凝藥體積與吸入血液體積比為1∶5。血液在儲血罐內經多層過濾，采用自動中速模式，然后經過回收罐內進行分離，用37℃林格液清洗凈化處理。將清洗液、肝素、紅細胞碎片、游離血紅蛋白等分流到廢液袋內，清洗后濃縮血紅細胞排入血袋內，通過帶過濾裝置的輸血器回輸給患者。

1.4 觀察指標 檢測回輸前及回輸后24h血常規、凝血功能及電解質。血常規主要觀察紅細胞（RBC）、血紅蛋白（Hb）及血小板計數（PLT）。凝血功能主要觀察凝血酶原時間（PT）、活化部分凝血活酶時間 （APTT）和纖維蛋白原（FIB）。電解質主要包括鉀（K）、鈉（Na）、鈣（Ca）。回輸后抽取部分回輸袋內血液進行細菌培養加藥敏試驗，記錄輸血過程中有無輸血反應如發熱、寒戰、過敏反應等。

后24小時比較用配對t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2結 果

40例中出血量＞2000mL 5例（12.5%），術中予適當輸注異體血及血漿。40例患者共回輸自體血約52 267mL。其中5例病情危重者術后送往ICU病房，1例因多發復合傷失血過多（約7000mL）導致DIC死亡。

2.1 血常規檢測結果 回輸后24h與回輸前比較，紅細胞（RBC）、血紅蛋白（Hb）均有所提高（P＞0.05），血小板計數（PLT）均有所下降（P＞0.05）。見表1。

表1 39例自體血回輸前后血常規變化（±s）

表1 39例自體血回輸前后血常規變化（±s）

注：RBC：紅細胞；Hb：血紅蛋白；PLT血小板

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2.2 凝血功能結果 回輸后24h與回輸前比較術后凝血酶原時間（PT）、活化部分凝血活酶時間（APTT）有所延長，纖維蛋白原（FIB）有所減少，但輸血前后比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 39例自體血回輸前后凝血功能指標變化（±s）

表2 39例自體血回輸前后凝血功能指標變化（±s）

注：PT：凝血酶原時間；APTT：活化部分凝血活酶時間；FIB：纖維蛋白原

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2.3 電解質變化 回輸后24h與回輸前比較血鈉、血鉀、血鈣無明顯變化（P＞0.05），不存在輸注庫存血引起血鉀升高及血鈣下降等情況。見表3。

2.4 細菌培養及輸血反應結果 所有經過回輸的自體血液經抽取后送細菌培養加藥敏，結果顯示無細菌生長。40例術中自體血回輸過程中并未出現發熱、皮疹和其他過敏反應，無血紅蛋白尿。

表3 39例自體血回輸前后電解質變化（mmol/L±s）

表3 39例自體血回輸前后電解質變化（mmol/L±s）

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3討 論

嚴重創傷患者往往伴隨失血性休克。如何及時有效止血，快速輸血、補液，維持足夠循環血量，保證組織氧供，防止低灌注所致的心、腦等重要臟器的損害是搶救的關鍵。自體血回輸技術省去了抽血、備血、發血、取血等過程，無須檢驗血型和交叉配血，為搶救生命贏得了寶貴時間[3]。近年來，隨著臨床用血患者的日益增多，因輸血而導致的潛在醫療風險逐漸顯現。尤其是隨著輸血途徑傳播疾病越來越受到重視，自體輸血顯得越發重要[4]。自體血回輸可以避免因異體血而帶來的一系列不良反應：（1）傳染疾?。耗壳拔：π源蟾腥韭矢叩闹饕且腋尾《?、丙肝病毒、艾滋病毒，而輸血后肝炎（PTH）也不可忽視。（2）輸血反應：包括發熱反應、溶血反應、過敏反應、免疫抑制作用等。因此，采取自體血回輸能有效避免因凝血因子稀釋（大量輸注庫血或補液所致）引起的更為嚴重的出血[5]。

自體血回輸是一種方便、快捷、安全的輸血方式，本組40例大出血患者，回輸血量都在1000mL以上，總共節約血液52 267mL。本研究中有5例患者出血量大于2000mL，適當給予了異體血加血漿，其中有1例因失血過多導致死亡，排除在研究之外。結果表明自體血回輸后血紅蛋白及紅細胞有所回升，但TT、APTT均有不同程度的延長，對凝血功能有一定的影響，考慮是因為自體血回收裝置在洗滌、濃縮紅細胞過程中導致血小板、血漿及凝血因子大部分破壞，經過回輸后引起稀釋性凝血病，加上為抗凝而反復使用肝素造成的。由于回收裝置中肝素清除率多在97.5%以上，血小板在5×109/L以上，大部分凝血因子只要維持在基礎值的30%以上就能維持機體正常的凝血功能[6-7]。同時，血小板的生命周期只有1～2周，即每天以總數1/10的速度在更新，因此一般不需要另外補充凝血因子及血小板。40例術后細菌培養加藥敏均無細菌生長，輸血過程中也無輸血不良反應發生。本研究顯示，回輸前后血常規及電解質變化不大，可以有效避免輸異體血導致的血鉀升高及血鈣降低現象。

［1］于靜，張茂，創傷外科患者的合理輸血//嚴敏，圍手術期合理輸血［M］.北京：人民衛生出版社，2014：293-317.

［2］楊莉.自體血液回收機在手術中的應用及護理［J］.中國醫藥指南，2010，8（2）：128-129.

［3］阮國祥，單筠，朱俊.自體血回輸在腦外科手術中的應用［J］.檢驗醫學與臨床，2011，8（7）：838.

［4］郝軍，梁樹立，馬彩虹，等.老年患者術前自體貯血的臨床應用報告［J］.中國輸血雜志，2003，16（6）：414-415.

［5］張新華，李世遠.腦梗塞患者，老年人和年輕人幾項凝血和抗凝功能指標檢測及意義［J］.中國急救醫學，1998，18 （6）：38-39.

［6］姜愛華，盛曉妮，孫瑞坤，等.術中自體血回輸量對患者凝血功能的影響［J］.山東醫藥，2009，49（7）：82.

［7］許守平，李寧，李林強，等.脾外傷回收血的變化對其凝血的影響［J］.外科理論與實踐，2010，15（1）：62.

（收稿：2015-05-19 修回：2015-06-15）

課題項目：浙江省三門縣科技計劃項目（No.12414）；浙江省臺州市科技計劃項目（No.1301KY56）

浙江省三門縣人民醫院麻醉科（三門 317100）

向智勇，E-mail：39257310@qq.com