原發(fā)性多灶性腦出血58例臨床分析

湯海燕 盧振產(chǎn) 晏玉奎

原發(fā)性多灶性腦出血58例臨床分析

湯海燕 盧振產(chǎn) 晏玉奎

多灶性腦出血；發(fā)病部位；病因；復(fù)發(fā)性腦出血

原發(fā)性多灶性腦出血是指非外傷原因所致的腦內(nèi)同時或幾乎同時（48h內(nèi)）出現(xiàn)2個或2個以上部位的腦出血[1]，文獻(xiàn)報道約占原發(fā)性腦出血2%～3%[2]。多灶性腦出血往往病情危重，致殘致死率高，必須盡早明確病因以及時治療。本文回顧性分析我院神經(jīng)內(nèi)外科收治的58例原發(fā)性多灶性腦出血患者，對其發(fā)病部位、病因，以及是否會復(fù)發(fā)的特點作一簡要總結(jié)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2009年1月—2014年6月我院神經(jīng)內(nèi)外科診治的多灶性腦出血患者58例，男38例，女20例，男：女之比1.9:1；年齡35～80歲，平均（59.2±6.7歲）；其中35～55歲16例，56～70歲32例，71～80歲10例。所有患者均根據(jù)臨床癥狀、體征及頭顱CT明確診斷（排除顱腦外傷所致顱內(nèi)出血）。

1.2 方 法 通過回顧性分析，總結(jié)原發(fā)性多灶性腦出血的臨床表現(xiàn)特征；根據(jù)頭顱CT影像資料總結(jié)分析多灶性腦出血的發(fā)病病灶；根據(jù)臨床病史、追溯臨床藥物使用情況和相關(guān)輔助檢查記錄獲悉發(fā)病病因；通過對5年病史資料的復(fù)習(xí)歸納出復(fù)發(fā)性腦出血的主要病因；總結(jié)原發(fā)性多灶性腦出血的治療效果和預(yù)后。輔助檢查資料：血液系統(tǒng)疾患行骨穿骨髓象檢查；部分病例行頭顱CTA、MRA以及DSA診查；發(fā)現(xiàn)有占位效應(yīng)或水腫明顯者完善頭顱MR增強(qiáng)檢查；確實存在顱內(nèi)占位病例進(jìn)行手術(shù)病理檢測。治療方法主要包括內(nèi)科保守治療及手術(shù)治療；保守治療包括脫水劑降顱壓，控制血壓，保護(hù)腦細(xì)胞及預(yù)防并發(fā)癥，血液系統(tǒng)疾患如血小板減少者予以輸注血小板治療等；手術(shù)方法大多給予顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除，部分腦血管畸形者予以介入治療。

2結(jié)果

2.1 臨床表現(xiàn)分析 58例中急性起病52例，發(fā)病1～2天內(nèi)癥狀達(dá)峰，亞急性起病6例，逐漸達(dá)峰；表現(xiàn)單側(cè)肢體偏癱41例，雙側(cè)肢體偏癱12例，無肢體癱瘓5例；頭痛23例，頭暈伴共濟(jì)失調(diào)（小腦癥狀）13例，吞咽困難（真性或假性球麻痹）15例，視野缺損（枕葉癥狀）14例，意識改變8例，伴隨癇樣發(fā)作11例，伴失語13例。

2.2 發(fā)病病因分析 58例中明確病因為高血壓的31例，淀粉樣腦血管病（年齡段71～80歲）及抗凝溶栓繼發(fā)出血各8例，血液系統(tǒng)疾患5例，血管畸形4例，瘤卒中2例（該2例肺部CT及活檢明確肺癌，結(jié)合頭顱MR增強(qiáng)考慮為轉(zhuǎn)移性腦腫瘤）。16例復(fù)發(fā)性腦出血中分別是腦淀粉樣變性6例，高血壓4例，血

3討 論

多灶性腦出血雖發(fā)病率不高，但一般起病急驟，且因病灶比單發(fā)性腦出血多，臨床表現(xiàn)各異，故病情較重，變化較快。本組結(jié)果表明，肢體偏癱、頭痛以及意識改變等均為多灶性腦出血比較常見的臨床表現(xiàn)。多灶性體征為多灶性腦出血患者一個重要特點，常表現(xiàn)兩側(cè)存在不同程度的運動或感覺障礙以及假性球麻痹等現(xiàn)象。另外，多灶性腦出血還表現(xiàn)出體征與病灶不相符的現(xiàn)象，CT結(jié)果表明存在多個病灶，而臨床上只表現(xiàn)出一個病灶的體征優(yōu)勢甚至不存在明顯體征[3]。

原發(fā)性多灶性腦出血的病因包括高血壓病、血管炎、血管畸形、腦淀粉樣血管病、血液系統(tǒng)疾病、使用抗凝溶栓藥物、腦腫瘤、多灶性腦梗死繼發(fā)出血及顱內(nèi)靜脈竇血栓形成等[4]。本組58例多灶性腦出血以高血壓為主要病因者31例，占到53.4%。符合國外Maurino等[2]報道的4例多灶性腦出血患者除高血壓病外，未發(fā)現(xiàn)其他可能病因的特點。慢性持續(xù)高血壓可引起兩側(cè)大腦半球小動脈壁上微動脈瘤的行成，且小深穿支更易受累。因此，高血壓微動脈瘤主要位于丘腦及基底節(jié)區(qū)，出血部位也以丘腦基底節(jié)發(fā)病率最高[5]，本組多灶性腦出血發(fā)病部位以基底節(jié)為最多亦符合該特點。此外，出血后腦組織受壓，也可致缺氧壞死，形成斑點狀出血及繼發(fā)性出血。同時腦水腫使腦組織移位，血管牽拉、壞死引起出血，常致多處病灶先后出血。本組病例發(fā)病部位及病因特點與黃明等報道相符[6]。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，導(dǎo)致多灶性腦出血第二大病因為淀粉樣腦血管病，淀粉樣腦血管病所致腦出血在影像學(xué)上的特點是腦葉的出血灶常從皮質(zhì)延伸到蛛網(wǎng)膜下腔，呈小葉狀，伴有多發(fā)皮質(zhì)或皮質(zhì)下斑點樣出血，并且血腫周圍的低密區(qū)較寬[5]。有報道[4]認(rèn)為在腦腫瘤中，轉(zhuǎn)移性腫瘤比膠質(zhì)瘤更容易引起出血，本文兩例瘤卒中皆為肺癌伴顱內(nèi)轉(zhuǎn)移，與其他文獻(xiàn)結(jié)論相吻合。

本組結(jié)果表明淀粉樣腦血管病不僅是多灶性腦出血的主要病因之一，也是復(fù)發(fā)性腦出血的重要病因。本組淀粉樣腦血管病患者年齡段為71～80歲，故對于一些高齡、多灶性腦出血、反復(fù)發(fā)作的患者應(yīng)高度懷疑淀粉樣腦血管病[7]。同時，本組結(jié)果顯示血液系統(tǒng)疾患、腦血管畸形以及瘤卒中亦為復(fù)發(fā)性腦出血好發(fā)因素，而高血壓病導(dǎo)致復(fù)發(fā)性腦出血者相對為數(shù)不多。

綜上所述，多灶性腦出血臨床表現(xiàn)多樣且病情較重，往往并發(fā)癥較多，并且出血增多時可迅速出現(xiàn)意識障礙，故該病致殘率及死亡率高，且手術(shù)效果差。同時，該病發(fā)病病因較多，部分病例極易復(fù)發(fā)，故如何及時識別病因并予以早期積極干預(yù)將有助于改善預(yù)后，減少復(fù)發(fā)。

［1］王新平，孫博謙，饒明俐，等.急性多灶性腦出血的病因，發(fā)病機(jī)制及臨床分析［J］．中華神經(jīng)科雜志，2000，33（2）：83-85．

［2］Maurino J，Saposnik G，Lepera S，et al.Multiple simultaneous intracerebral hemorrhages：clinical features and outcome［J］．ArchNeurol，2001，58（4）：629-632．

［3］仇飚，直玉秋，急性多灶性腦出血21例臨床分析［J］.神經(jīng)疾病與精神衛(wèi)生，2006，6（3）：218-220．

［4］Fine lli PF.A diagnostic approach to multiple simultaneous itracerebral hemorrhages［J］．Neurocritical Care，2006，4（3）：267-271．

［5］Chu NS.Re-evaluation of using acupuncture needle as sphenoidal electrode in temporal lobe epilepsy［J］．Acta Neurol Taiwan，2009，18（2）：137-142．

［6］黃明，李宗海.急性多灶性腦出血5例報告及32篇相關(guān)文獻(xiàn)復(fù)習(xí)（急性多灶性腦出血786例臨床分析）［J］．中風(fēng)與神經(jīng)疾病雜志，2013，30（3）：240-243．

［7］李玉榮，劉斌，王淑敏.多灶性腦出血臨床與頭顱CT分析［J］.中國綜合臨床，2010，19（5）：1429-1430．

（收稿：2015-04-25 修回：2015-06-15）

浙江省湖州市中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科（湖州 313000）通信作者：湯海燕，Tel：13587930523液系統(tǒng)疾病3例，腦血管畸形2例（2例患者均未接受介入治療）及瘤卒中1例。見表1

表1 58例原發(fā)性多灶性腦出血單次發(fā)作及復(fù)發(fā)病因分析（例）

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2.3 發(fā)病部位分析 根據(jù)影像學(xué)結(jié)果顯示原發(fā)性多灶性腦出血2個病灶51例，3個病灶5例，4個病灶2例；僅累及幕上43例，幕上幕下皆受累12例，僅累及幕下3例；共有出血病灶125個，依次為基底節(jié)區(qū)58個（占所有出血灶46.4%）、腦葉39個（31.2%）、丘腦13個（10.4%）、腦干9個（7.2%）以及小腦6個（4.8%）。

2.4 治療結(jié)果和預(yù)后 58例中行保守治療38例，死亡6例；手術(shù)治療20例，死亡5例，病死率較高，手術(shù)效果不佳。且有16例出現(xiàn)再次發(fā)作，復(fù)發(fā)者致殘程度加重，其中有7例復(fù)發(fā)者最終死亡。