國內區域醫療聯合體的研究現況與述評

劉婷婷，林 琳，夏令國，王道峰，張美華，張 承，劉 慧

(1.濟寧醫學院附屬滕州市中心人民醫院，山東 滕州 277500；2.山東省棗莊市山亭區人民醫院，山東 棗莊 277101)

國內區域醫療聯合體的研究現況與述評

劉婷婷1，林 琳1，夏令國1，王道峰2，張美華1，張 承2，劉 慧1

(1.濟寧醫學院附屬滕州市中心人民醫院，山東 滕州 277500；2.山東省棗莊市山亭區人民醫院，山東 棗莊 277101)

自1985年至今30余年國內關于醫療聯合體的研究已發表近千篇研究文獻。研究內容覆蓋醫聯體的組建模式、各成員單位之間的合作機制、合作平臺、管理技術與運作成效等各個方面，組建目的都以實現醫聯體共同利益為目標，發揮大型核心醫院的技術優勢和引領作用，促進和帶動基層醫療機構的技術、管理與服務升級，更好地為人民群眾的醫療保健服務。但有關區域醫聯體研究方法多無創新，常用成熟分析技術對現狀進行描述，分析尋找問題并繼而提出對策建議；有關醫聯體信息安全、醫保管理、文化融合、利益分配、成效評價等問題有待進一步深入研究；區域醫療聯合體責任、服務、利益一體化持續發展、多方共贏的長效機制亟待探索。

醫療聯合體；組建模式；協同發展；實踐成效

“加強上下聯動，促進醫療資源縱向流動，完善合理分級診療模式”是醫改新形勢下推進縣級公立醫院綜合改革的重要舉措[1]。其根本宗旨是要實現以大型公立醫院的優勢資源帶動基層醫療衛生機構的能力提升，逐漸形成分級診療的格局，達到共同發展之目標。醫療聯合體就是基于這一背景下各地主動探索形成的一種優化醫療資源配置、規范就診秩序、不同層級醫療機構“上下聯動”的強基層運作模式，為各級衛生計生行政主管部門乃至各級人民政府高度重視和積極推廣。筆者查閱近幾年相關文獻資料，對區域醫療聯合體的理論與實踐研究進行了梳理和歸納總結，并就其支持理論、運作模式、實踐成效、存在問題等進行了研究和述評，以期為區域醫療聯合體的研究、實踐、完善和提升提供些許參考。

1 關于區域醫療聯合體形成與發展的研究

業界一般認為，區域醫療聯合體是對區域內的醫療資源進行重新整合，由一家三級醫院聯合若干二級醫院和社區衛生服務中心組成的跨行政隸屬關系、跨資產所屬關系的醫療機構群體(簡稱醫聯體)[2]。醫聯體最早起源于英國等歐洲國家，旨在讓更多的居民享受免費的醫療服務，提高國民健康水平[3]。在美國，醫聯體最初源于20世紀40年代凱撒-帕門南蒂醫療集團的非營利性醫療保險業務拓展領域[4]，后逐漸衍化成“醫療責任組織”模式(Accountable Care Organization，ACO)[5]，將患者整個的延續性治療過程中的醫療服務提供機構結成聯盟，使其動機和責任能夠實現共享和互擔，以提高縱向資源整合以及資源的使用效率，控制成本，提高患者健康水平[6]。

以CNKI醫院知識倉庫為數據源，分別以“醫療聯合體、醫聯體、醫院集團、醫療集團、醫院重組、醫療聯盟、醫院合并”為檢索詞，通過篇名途徑進行檢索，檢索時間截止2014年12月31日，結果檢出1487篇，其中期刊論文935篇，另外552篇為報紙和會議文獻，最早的是1985年4月《中國醫院管理》刊發的“城市醫療服務的新形式——介紹哈爾濱醫大一院醫療聯合體”[7]。但自此至1998年的14年間，國內研究醫聯體的相關文獻年均僅為4.21篇，最多一年不過8篇。從1999年至2012年的第二個14年，醫聯體的相關研究才逐漸多了起來。如2007年開始建立的北京大學人民醫院醫聯體[8]、2010年7月成立的上海靜安區醫療聯合體[9]、2011年1月啟動建設的以上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院為龍頭的“瑞金-盧灣醫療聯合體”[10]、2012年7月成立北京朝陽醫院和安貞醫院醫聯體[2，11]等。期間，各地紛紛組建形式多樣的醫聯體[12-14]，并出現醫療機構托管、集團化、協作等多種與醫聯體相關聯的運作模式[15]。但這期間的年均發文量也僅為41.07篇，發文最多的2012年檢及文獻為78篇。直到2013年，建立“醫聯體”成為醫改的重點[13]，有關醫聯體研究與實踐探索的文獻量逐漸形成高峰(詳見表1)。

表1 不同年份有關醫聯體研究相關文獻構成情況

2 區域醫療聯合體構建模式的研究

2.1 哈爾濱模式

哈爾濱醫科大學附屬第一醫院(簡稱哈醫大一院)醫療聯合體以哈醫大一院為中心，聯合9所地方醫院及廠企醫院，共同組建了哈醫大一院醫聯體。該醫聯體以大醫院的技術優勢為基礎，與9所地方醫院形成緊密的實體聯合，并由成員單位推選人員組成醫聯體理事會，作為醫聯體的最高權力機構，負責組織、領導、監督和協調工作。哈醫大一院為“醫聯體總院”，其他成員醫院為“醫聯體分院”，形成了“分科聯合——綜合醫療服務”的新模式[7]。

2.2 上海模式

上海模式有瑞金—盧灣醫聯體和靜安醫聯體兩種。前者以上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院為龍頭，聯合區域內盧灣區中心醫院等7家單位組成[16]。該醫聯體簽約認可，相互間搭建共享平臺，成立檢查檢驗中心，實現檢查結果互認，開展雙向轉診[10]；后者以三級醫院華山醫院為龍頭聯合靜安區中心醫院等轄區6家醫療機構形成，華山醫院與靜安區人民政府簽訂合作協議書，區中心醫院作為復旦大學附屬華山醫院靜安分院，成為該醫聯體的核心樞紐和服務平臺，華山醫院以管理經驗和優勢醫療技術幫帶醫聯體內成員單位，重點進行技術支持和人才培養[9]。兩醫聯體實行理事會(管委會)決策制度，理事會(管委會)是醫聯體總體發展、資源調配等重大事件進行計劃及實施的領導和決策機構，不同的是瑞金—盧灣醫聯體理事會僅由成員單位代表組成，而靜安醫聯體管委會除成員單位代表外，還有區衛生行政部門代表參與，以提高溝通效率，降低協調難度[9-10]。

2.3 武漢模式

武漢市第五人民醫院醫聯體是以武漢市第五醫院為首，直管其轄區的6家社區衛生服務中心的人、財、物。社區衛生服務中心的法人地位不變，但人、財、物權的管理權轉交第五醫院。武漢五院專門成立社區管理科，對社區衛生服務中心在人事管理、技術支持、資源共享、質量管理等方面的各項工作進行具體負責，即便社區衛生服務中心主任也是通過競聘上崗并由武漢五院來任命。另外，區政府每年對武漢五院給予一定金額補貼支持醫聯體建立雙向轉診綠色通道，支持醫聯體幫助社區提升基本績效[17]。

2.4 江蘇模式

江蘇康復醫療集團是以資產為紐帶、緊密型的公立大型綜合醫療集團，其性質為社會公益類事業法人單位，承擔鎮江市政府辦醫職能。集團以鎮江市第一人民醫院為核心，由市一院、市二院、市四院、市一院新區分院及11家社區醫療服務中心組成。江蘇康復醫療集團通過整合公立醫療機構，在集團的平臺上成立理事會聘任管理層，建立監事會，行使監管權。通過明晰責任、創新運行機制、深化內部改革、實現管辦分離，更為合理的優化醫療資源配置，協同發展[18-20]。

2.5 鄭州模式

鄭州大學附屬鄭州中心醫院區域醫聯體是鄭州大學附屬鄭州中心醫院(鄭州市中心醫院)與醫院駐地附近的44家醫療機構簽約組成、跨行政隸屬關系的河南省首家區域醫聯體。醫聯體內各醫療機構均為獨立法人單位，鄭州市中心醫院對醫聯體成員單位實施幫扶，建立醫聯體內分級診療、雙向轉診、人才培養等機制，建設分層級、功能完善的防治康復相結合的新型城市醫療服務體系，以中心醫院的技術力量帶動基層醫療機構能力的提升，在共同綱領框架下，相互協作，共享資源，為群眾提供安全、連續的基本醫療服務[21]。

2.6 十堰模式

湖北十堰市城北區域醫療服務協作體是由十堰市紅十字醫院牽頭，按照自愿原則聯合周邊鄉鎮、社區衛生院等8家基層醫療機構組建而成。協作體內醫療機構實施雙向轉診，保障無縫式連續治療；采取進修或培訓的形式，免費為基層醫療機構提供技術支持；建立對口溝通平臺，加強協作體各成員單位之間的信息溝通，及時協調、解決工作中出現的問題。市紅十字醫院積極發揮專科優勢，各成員單位依托各自功能特色和優勢分層協作，和協作體成員單位共同發展，推動公立醫院改革工作[12]。

2.7 浙海模式

浙江省人民醫院與海寧市人民政府簽署定期協議，合作建設浙江省人民醫院海寧醫院(海寧市第三人民醫院)。浙江省人民醫院以技術、管理、品牌等形式投入、托管海寧醫院并占一定股份；托管措施包括引進先進管理方法優化管理，建立學科發展建設平臺，加強人才培養和科研創新，開通綠色通道，進行雙向轉診。海寧市政府和兩家醫院共同組成的醫院管理委員會為托管醫院決策機構，負責醫院發展戰略和總體規劃等重要事項，享有獨立法人地位。該合作型醫院托管模式，兩醫院之間既有托管關系，又有股份關系[22-23]。

2.8 青島模式

青島市中心醫療集團與平度市人民醫院簽訂協議，青島市中心醫療集團對平度市人民醫院進行幫扶，內容包括開展培訓并全面質量管理，建立質量管理體系，在乳腺疾病及腫瘤放療方面進行支援，提升診療水平。在全面提升平度市(縣級)醫院綜合能力的同時，雙方進一步加深交流合作，加強對薄弱專業的扶持和發展，注重對醫院內涵建設和醫院綜合管理能力的提升，進而提高醫院的影響力[24]。

2.9 北京模式

北京現有北京大學人民醫院醫聯體[8]、北京朝陽醫院醫聯體、北京中日友好醫院醫聯體、北京安貞醫院醫聯體、北京兒童醫院醫聯體[25]等多個醫聯體。其中以人民醫院醫聯體建立最早，也是目前被稱之為我國目前規模最大、影響最廣的醫療聯合體。該醫聯體借鑒國際通行的IDS模式，建立起以人民醫院為中心醫院、整合區域內各級醫療衛生服務機構的醫療衛生服務共同體，形成新的X+Y整合型健康服務鏈，為共同體居民提供健康維護、慢病管理、疾病診治等所需的各項服務。其成員單位已達400多家，服務范圍覆蓋北京、新疆、云南等19個省(自治區、直轄市)，并跨出國門服務到老撾[26]。

3 關于區域醫療聯合體運作成效的研究

隨著各地區域醫聯體改革實踐的不斷完善和發展，這種模式已經初見成效。

文獻研究結果表明，大醫院直接管理社區衛生服務中心，有效促進了慢性病的健康教育和規范化管理，使慢性病患者在社區獲得三級醫院醫療資源，獲得連貫有序的診療，確實在一定程度上降低了患者醫療費用，促進了醫療資源的縱向流動[17]。醫聯體改革對核心醫院綜合效益的提高促進作用最大，且越是緊密型醫聯體對醫院效益的提高貢獻就越大[27]。而利益因素則是影響醫聯體能否順利推進的核心要素且與其他因素關聯，應予重點關注和干預調整[28]。

上海的經驗表明，區域醫聯體模式已逐步實現了基層首診、分級醫療、上下聯動、雙向轉診的創建初衷。三級醫療機構充分發揮資源優勢，對醫聯體內成員單位進行技術支持、人才培養和學科建設，在社區設置專家門診，引導患者就近就醫，使轄區居民在家門口享受三級醫療機構的優質診療服務，縮短就醫等待時間，提高了資源利用效率，在緩解群眾“看病難”的同時也帶動了社區衛生服務中心醫療技術水平的提高[17]。

武漢醫聯體則以服務工作量不斷提升、平均住院天數逐漸減少等指標展現了成員單位在人才、技術、管理水平和整體實力方面取得的顯著成效，表明基層機構如社區衛生服務中心等獲得的全面支持和發展正是受益于醫聯體核心醫院直管的結果[17]。江蘇康復醫療集團則通過社區居民健康檔案實行統一管理，共享集團坐診專家、診療數據信息等醫療資源，實現了成員單位分工合作、協同發展，各層級醫療資源配置更為合理[20]。

4 區域醫療聯合體文獻研究的方法及其成果意義

醫療聯合體的研究文獻，大多是對現狀進行描述與綜合分析，發現問題并且提出解決措施和對策建議，研究方法多選用常用成熟研究分析技術[28-33]，無特別創新方法。如陳華琴等在研究了常州市兒童醫院醫聯體的發展態勢后，就提出了為合理配置和充分利用衛生資源、有利于醫聯體建設和人員流動，應采用SWOT分析法動態調整醫療聯合體整體發展策略[29]。更多學者則偏向于研究影響醫聯體創立、建設和發展的各種因素，以及綜合評價醫聯體社會效益和經濟效益的指標[27-28，30-33]。

區域醫療聯合體的研究多數涉及了醫聯體各成員單位之間的合作機制、合作平臺、管理技術與信息共享等方面。如王艷[34]就從財務的角度，通過進行報表核算和會計處理對醫聯體資產、負債在合作雙方內部的流轉以及人、財、物管理過程的反映，闡述了雙向轉診機制下病人醫藥費用的管理方式尤其是會計核算問題，為緊密型合作的醫療機構轉診病人的醫療費用管理提供了方法。張麗等人[35]和趙一鳴等人[36]基于醫聯體內部醫院之間實現資源共享使患者就近獲得優質醫療服務，同時緩解三級醫院的就診壓力之目的，研究了醫療聯合體信息系統的互相聯通問題，對醫聯體內建立遠程的轉診預約、會診管理、影像及心電診斷等病歷資料共享系統提出了建設性意見。裘縱緯[37]則進一步研究了區域醫療聯合體的信息安全問題。梁穎等人[38]則以區域醫療聯合體為背景，探討了在醫聯體內建立新的慢性病健康管理模式問題，其核心內容包括成立區域輔助診斷中心，建立區域慢病信息平臺，以信息化為基礎統一調度區域內的醫療資源，上級醫院實施設計健康指導方案并進行評價，社區衛生服務中心負責實施預防保健和康復指導工作，動態管理居民健康檔案并進行健康管理服務。

與此同時，也有學者另辟蹊徑開展了與醫聯體相關的其他方面內容研究。許朝暉[39]等人就對醫療聯合體內的醫保管理問題進行了研究，提出了建立“以醫保總量為紐帶”的醫聯體這一醫保管理新設想，即將聯合體內各級各類醫院的醫保總量組合起來，統一管理、統籌使用，形成利益聯合體。為確保其順利實施，擬建立醫聯體醫保管理機構，實行醫院、醫聯體兩級管理，并構想了具體的實施步驟。以醫保總量為紐帶的醫聯體設想頗有膽略，若能全面實施，可使醫療資源的規劃使用更趨合理，減少醫保管理成本，加強對參保人員就診范圍的控制，刺激醫療成本降低，提高醫院服務質量，促進醫聯體成員單位的適宜發展。其可能遇到超醫保量的合理救濟補償、醫聯體內醫保管理權限的界定、醫聯體服務對象和范圍的劃定、醫聯體內雙向轉診的政策支持等一系列問題，需要各級政府管理部門的支持和協調進行解決。但可以設想的是，以醫保總量為紐帶的醫聯體發展模式在一定程度上能夠促進醫保支付方式的改革。王寶玉[40]等人對醫療聯合體后勤服務改革的研究，闡述了成立醫聯體后后勤服務的改革實踐包括實行定編定崗、進行績效考核激勵員工、開通一站式服務、引入物業管理、實行獨立成本核算等具體措施。任文杰[41]探討了醫療聯合體文化整合存在的醫聯體內各成員單位的文化差異和沖突導致一些醫療機構重組失敗，缺乏對文化整合前的調查論證，注重形式整合而忽視文化內涵整合，整合模式單一且缺乏靈活適應能力等問題；提出了熟悉各成員單位的文化差異，制定適宜方案，構建醫聯體文化體系，理順各成員單位的利益關系，遵循統籌協調、有效協同和因地制宜的整合基本原則，以及整合價值觀念、經營理念、制度文化和組織機構的實施策略；進而達到化解文化矛盾沖突，實現文化有機融合，形成以文化為紐帶的聯結機制，構建醫療聯合體利益共享、和諧發展格局的醫聯體特色文化[42]。

5 基于區域醫療聯合體實踐與研究的評價

區域醫療聯合體的組建是當前醫療衛生行業的熱點問題，對醫療機構進行整合重組，組建醫療聯合體，是公立醫院改革的一個重要趨勢。醫聯體雖然形式和模式多種多樣，但組建目的基本一致，都以實現醫聯體共同利益為目標，發揮大型三級核心醫院的技術優勢和引領作用，促進和帶動基層醫療機構的技術升級、管理理念更新、社會經濟效益提高，更好地為社區居民和鄉鎮農民群眾的醫療保健服務。雖然關于區域醫聯體的研究持續至今已經30余年，也已經取得了不少研究成果，但有關區域醫聯體的信息平臺安全、醫保管理、文化融合、利益分配、成效評價等問題都有待進一步完善和提升，區域醫療聯合體責任、服務、利益一體化持續發展、多方共贏的長效機制亦亟待積極探索。在國家強力推進分級診療制度建設的相關政策促進下，各地開展醫療聯合體建設的積極性必將進一步增強，醫聯體的研究也將更加深入并迎來更快更好地發展。

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(本文編輯：閆云麗)

Study situation and review of regional medical NACF

LIU Ting-ting1，LIN Lin1，XIA Ling-guo1，WANG Dao-feng2，ZHANG Mei-hua1，ZHANG Cheng2，LIU hui1

(1.AffiliatedTengzhouCentralPeople’sHospitalofJiningMedicalUniversity，TengzhouShandong277500，China；2.ZaozhuangShantingDistrictPeople’sHospital，ZaozhuangShandong277101，China)

The study of medical NACF has published thousand in more than 30 years since 1985.The contents cover many aspects such as formation mode，cooperation mechanism among each member unit，cooperation platform，management technology and operation efficiency. The formation purpose is to realize common interest of medical NACF. Play the advantage and guiding function of large-scale and core hospital’s technique. Promote and drive the upgrade of technique，management and service in grass-root medical institutions. Give better medical health service for the masses. But most of the research method of regional medical NACF has not innovation. Describes the situation by ripe analysis technique often. Analyze and find the problem，then put forward the suggestion. The problems such as information safety，medical insurance management，cultural fusion，benefit distribution and result evaluation have yet to study further. The long-term mechanism such as responsibility，service，benefit integration sustainable development and all-win need to be explored urgently.

medical NACF，formation mode，synergetic development，practice effect

2016-02-03

10.3969/j.issn.1003-2800.2016.06.002

山東省衛生計生委2015年醫藥衛生體制改革研究課題階段性成果(YG201509)

劉婷婷(1984-)，女，山東滕州人，碩士研究生，主要從事醫務管理研究。

夏令國(1982-)，男，山東滕州人，碩士研究生，主要從事衛生政策與醫院管理研究。

R197

A

1003-2800(2016)06-0005-05