后路椎弓根螺釘內固定治療寰樞椎骨折脫位的臨床體會

趙則雪，費昊東，王守國，季 峰，謝 躍

(南京醫科大學附屬淮安第一醫院骨科，江蘇淮安 223300)

后路椎弓根螺釘內固定治療寰樞椎骨折脫位的臨床體會

趙則雪，費昊東，王守國△，季 峰，謝 躍

(南京醫科大學附屬淮安第一醫院骨科，江蘇淮安 223300)

目的 探討經后路椎弓根螺釘內固定治療寰樞椎骨折脫位臨床療效。方法 選取2011年6月至2013年12月在該院接受治療的寰樞椎骨折脫位患者19例，經后路切開復位椎弓根螺釘內固定術。術后定期復查X線片了解骨折脫位矯正和后路植骨融合。參照日本骨科學會(JOA)評分評估神經功能。結果 患者植骨全部融合，內固定無松動，無斷釘、斷棒發生，JOA評分由術前(7.35±2.39)分改善至術后(13.21±2.53)分，差異有統計學意義(P<0.05)。結論 后路寰樞椎椎弓根螺釘內固定治療上頸椎損傷療效滿意。

寰椎；樞椎；骨折；脫位；內固定

隨著建筑業及交通業的發展，寰樞椎骨折脫位的發生率逐漸增多。寰樞椎關節骨折脫位是上頸椎常見的嚴重損傷，很容易引起寰樞錐不穩，壓迫延髓、形成頸髓及椎動脈的損傷，造成四肢癱瘓及生命危險[1]。上頸椎不穩的后路固定方法較多，如后路經寰樞側塊關節突螺釘固定術、寰樞椎后弓間的鋼絲固定術等，但都存在容易出現內固定物松動、斷裂和植骨不融合等缺點。而Resnick于2002年提出的經后路寰樞錐椎弓根螺釘內固定術符合脊柱三柱固定原理，具有良好生物力學穩定性，顯著改善神經癥狀，脊柱活動度影響小等優點已在臨床逐步開展[2]。2011年 1 月至 2013 年 8 月，本院采用經后路短節段椎弓根螺釘內固定術治療寰樞椎骨折脫位19 例，療效滿意，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本科2011年6月至2013年12月收治的19例寰樞椎骨折脫位的患者作為觀察對象,其中,男11例,女8例,年齡21～60歲,平均39歲。損傷原因交通事故傷 10例，高處墜落傷 9 例，均為新鮮骨折。其中后弓骨折 6 例，側塊骨折 3例，Jeffson骨折3例。樞椎椎弓骨折伴寰樞椎脫位 8 例，齒狀突骨折伴寰樞椎脫位 3例。均表現為頸部疼痛，5 例有損傷平面以下感覺不同程度消失及運動障礙。術前5例患者合并頸脊髓損傷[美國脊髓損傷協會(ASIA)分級為C級3例，D級2例]。

1.2 方法

1.2.1 術前準備 術前準備時間約5～7 d，予以甘露醇脫水及甲強龍沖擊等治療，并且完善相關檢查,明確患者一般情況。常規行 MRI檢查以了解頸髓受壓迫程度。及時檢查頸椎正側位和開口位 X 線片了解骨折概況。通過CT掃描和三維重建了解寰樞椎椎弓根直徑及走向，作為確定進釘方向和選擇椎弓根螺釘直徑依據。盡快行顱骨牽引處理，重量約3～6 kg。治療過程中及時床邊攝片并調整牽引重量，維持寰樞椎穩定性，并使骨折脫位達到最佳復位。

1.2.2 手術方法 所有患者全身麻醉后取俯臥的姿勢后,將其頭部置于馬蹄形的牽引架上面，術中持續牽引。C臂機透視骨折脫位復位情況后依后正中線的位置，作枕骨至 C3棘突的縱切口，沿寰椎后弓向其外部剝離，骨膜下剝離顯露寰椎后弓和樞椎上下關節突，顯露寰椎后結節及兩側1.5 cm后弓、樞椎棘突椎板及兩側側塊。(1)寰椎椎弓根置螺釘：暴露寰椎后弓及樞椎下關節突寰椎后弓，以樞椎側塊的中線即寰椎椎弓根橫徑的中點外側 20 mm處的縱垂線與寰樞椎后弓上緣下方 3.0 mm 的水平線的交點，用神經剝離子于寰樞椎后弓上部剝離軟組織，再用開路錐錐開骨皮質，結合術前CT平掃確定進釘點及成角方向，大約在冠狀面內傾10°～15°，在矢狀面上傾5°～10°，以直徑 2.0 mm 的椎弓根錐小心沿椎弓根攻入。(2)樞椎椎弓根置螺釘：確定椎弓根時應顯露出樞椎椎弓根峽部的上面和內緣，一般以樞椎下關節突根部中點為進釘點，釘道方向與矢狀面夾角約15°～20°，與橫斷面夾角約30°。根據椎弓根內緣和上緣走行，結合術前CT檢查結果，確定進針方向。反復用探針探查孔壁有無穿破，避免突破骨皮質損傷椎動脈和脊髓等。用2.5 mm椎弓根錐擴孔后將長度為26～30 mm的萬向螺釘擰入椎弓根釘道；剪取長度合適的連接棒或鋼板，術中C臂透視確定寰樞椎脫位程度，據此預彎鋼板或棒，也可直接提拉樞椎的棘突，再上螺帽提拉復位。將后弓及樞椎椎板部分皮質去除，取自體髂骨植骨。碘伏沖洗切口后置入負壓引流管并且將切口進行逐層縫合。(3)術后頭頸部沙袋制動，常規給予3 d的抗菌藥物治療,對有神經癥狀患者靜脈滴注3 d甲強龍 500 mg。而患者的引流管需在術后24～48 h內拔除。術后及時復查頸椎張口位、側位X線片及CT，觀察螺釘位置及內固定情況。術后頭頸胸支具保護3個月，術后每隔3個月復查頸椎正側位 X 線片，必要時行 CT 掃描。術后X線片檢查提示植骨骨性融合、骨折斷端骨性愈合后可解除支具制動。

1.2.3 療效評定 觀察手術時間和出血量。術后定期復查頸椎正側位 X 線片，必要時行 CT 掃描來評估骨折脫位復位和后路植骨融合情況。采用日本骨科學會(Japanese Orthopaedic Association Scores,JOA)評分法來評估術后臨床癥狀改善情況。

2 結 果

本組患者手術時間80～140 min，出血量350～750 mL。椎弓根螺釘均順利置入，術后復查X線片及CT，所有患者均獲滿意復位，枕頸部疼痛及頸部活動受限較前明顯好轉。頸部活動略受限，其中頸部前屈活動受限者2例，軸向旋轉活動度受限1例。19例患者均獲得隨訪，隨訪時間6～45個月，平均29個月。隨訪示植骨融合良好，螺釘無松動、移位、斷裂及寰樞椎無再移位現象，典型病例見圖1。有頸脊髓損傷患者6個月后ASIA分級D級2例，E級3例。術前JOA評分為(7.35±2.39)分，術后 6 個月 JOA為(13.21±2.53)分,與術前比較差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

肖某，男，42歲，因外傷后頸痛活動受限1 d入院。診斷寰樞椎半脫位、齒狀突骨折，行寰樞椎椎弓根螺釘內固定；A:三維CT顯示寰樞椎脫位伴齒狀突Ⅱ型骨折;B:術后螺釘位于椎弓根內，基本復位。

圖1 典型病例手術前、后對照

a:P<0.05，與術前比較。

3 討 論

3.1 后路椎弓根螺釘內固定治療寰樞椎骨折脫位的優勢 隨著社會交通運輸行業的快速發展，寰樞椎骨折脫位的發生率逐漸增加。寰樞椎骨折脫位可導致創傷性寰樞椎失穩，使頸脊髓處于高危狀態，大部分病例需要手術治療。上頸椎骨折脫位內固定方法很多，如前路齒狀突螺釘、寰樞椎后弓間的鋼絲固定、后路經寰樞側塊關節突螺釘固定術等。而相關生物力學研究顯示頸椎弓根螺釘內固定的穩定性較其他方法可靠、相對風險較小，椎動脈損傷風險低，逐漸成為治療上頸椎疾患的優先選擇方法[3]。寰樞椎椎弓根固定系統為貫穿椎體的三柱，為三維固定且有較強的抗壓縮、抗旋轉功能，較其他手術方法穩定性好。另外，術中推開C2神經根及靜脈叢的范圍較少，且整個手術操作都在直視下完成，安全性較高。后路寰樞椎椎弓根螺釘內固定可在寰樞關節復位前置入螺釘，術中通過預彎固定棒，對寰樞椎提拉復位。還有螺釘不會破壞 C1、C2關節，可作為骨折的臨時固定。待骨折愈合后可以拆除內固定，能保留C1、C2關節的活動功能[4]。由于術中植骨床暴露徹底，提高了植骨融合的成功率。總之，后路椎弓根螺釘內固定有手術創傷小、骨折愈合率高、固定效果確切、寰樞關節的活動性保存較好等優點，已經在臨床上成為優先選擇的方法。

3.2 后路椎弓根螺釘內固定治療寰樞椎骨折脫位的注意事項 該手術方法的絕對禁忌證是解剖上椎弓根沒有髓腔，或者椎弓根損傷的病例。寰樞椎結構特殊，常存在很多變異。建議術前CT檢查如果發現寰椎或樞椎椎弓根發育變異較大，畸形或細小，沒有足夠空間容納直徑 3.5 mm 的頸椎螺釘，建議改行其他手術方式[5-6]。另外，Sim等[7]研究表明，20%的患者存在寰樞椎椎動脈的變異，如椎動脈“高跨”。它可走行于后弓下方而不經過椎間孔，而且椎動脈術中損傷用骨蠟止血后仍有遲發性出血的風險。如果有條件建議術前查頭頸部計算機體層血管成像(CTA)明確椎動脈和寰樞椎的關系，減少術中椎動脈損傷的發生。另外，術前MRI不僅可以確定脊髓壓迫程度，還是檢測周圍韌帶完整性的較敏感方法，而周圍韌帶的完整性對于手術方法的選擇有重要意義[8]。總之，寰樞椎椎弓根螺釘內固定術需要完善術前相關檢查，準備好翔實的影像學資料，明確寰樞椎發育的個體差異并做好術前個體化設計，才可有效避免手術風險，提高手術成功率。

3.3 關于植骨融合的問題 寰樞椎固定融合后對頭頸部旋轉功能影響較大，枕頸部將喪失大部分旋轉功能，會嚴重減弱上頸椎的生理活動功能，如何改善和減少這方面的影響仍舊是臨床值得考慮的問題。作者認為，為了最大限度地保留頸椎的生理功能，術前必須充分評估植骨的必要性。寰樞融合術主要適應證有寰椎骨折合并橫韌帶Ⅰ型損傷及寰椎骨折合并有齒狀突骨折等。寰椎骨折合并橫韌帶Ⅰ型損傷后，許多學者建議復位后行 C1-2或C0-2固定融合，主要是擔心橫韌帶損傷導致寰樞椎關節矢狀面失穩。但最近的研究顯示，橫韌帶的作用并非以前想象的那么重要。Haus等[9]應用頸圍成功治療 1例橫韌帶損傷的不穩定寰椎骨折。多位學者先后報道了前路或后路單純復位固定治療合并橫韌帶損傷的不穩定寰椎骨折都取得良好的療效[3-4,10]。Li等[11]，吳李勇等[12]的研究認為，殘余的翼狀韌帶、關節囊足以維持其穩定性，進而提出上頸椎韌帶復合體包含橫向纖維和縱向纖維韌帶的“浮標理論”，指出不穩定寰椎骨折時雖橫韌帶發生斷裂，但縱行纖維韌帶大多得以保留，骨折復位的同時也恢復了縱行韌帶的張力，足以維持寰椎的穩定，可能無需植骨融合治療。因此，在行后路寰樞椎內固定治療合并橫韌帶損傷的寰椎骨折患者，僅僅復位固定寰樞椎并未行術中植骨融合治療，結合術后頸托固定。1年后隨訪骨折均獲得骨折愈合，而且拆除內固定后，頸部功能鍛煉效果滿意。另外，本組新鮮Ⅱ 型齒狀突骨折的病例，由于患者年齡較輕，作者嘗試行后路復寰樞椎內固定治療，并未行術中植骨融合治療，1年隨訪齒狀突骨折均獲得骨折愈合，而且拆除內固定后，頸部功能鍛煉效果滿意，并且避免了取髂骨植骨[13-15]。當然，對于陳舊性齒狀突骨折的患者，考慮到由于骨折愈合概率較小，后路寰樞椎固定植骨融合治療仍為首選治療方案。

總之，后路椎弓根螺釘內固定術具有固定可靠穩定、手術難度較低，創傷小等優勢，較大程度保留上頸椎的功能，能夠取得良好的骨折愈合和植骨融合效果，已經在臨床上逐步開展起來。但仍有一系列問題如生物力學穩定性、術后并發癥有待進一步研究，而且由于本次研究樣本數較少，目前缺乏大樣本的臨床研究報道，也限制了該技術在臨床上的推廣使用。由于寰樞椎毗鄰解剖結構相當復雜，該手術為高風險手術，因此建議手術者有嫻熟的手術技術，還應根據每例患者的具體情況來設計手術方案，即采取個體化治療。完善術前檢查，如果發現有特殊的變異應該提前設計好預備方案，并能根據手術中遇到的情況選擇性改變手術方案，才能避免術中血管神經根等損傷，保證手術安全有效。

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Posterior pedicle screw fixation for treatment of fracture and dislocation of atlantoaxial spine

ZhaoZexue,FeiHaodong,WangShouguo△,JiFeng,XueYue

(DepartmentofOrthopedics,theFirstAffiliatedHuaianHospital,NanjingMedicalUniversity,Huaian,Jiangsu223300,China)

Objective To investigate the clinical effect of pedicle screw fixation in the treatment of fracture and dislocation of atlantoaxial spine via posterior approach.Methods 19 patients with fracture and dislocation of atlantoaxial spine in this hospital from June 2011 to December 2013 were selected and treated with open reduction and pedicle screw fixation via posterior approach.The X-radiographs were postoperatively re-examined at regular time for understanding the correction of fracture and dislocation and implant fusion results,the neurological functions were evaluated according to the Japanese Orthopaedic Association(JOA) scores.Results All cases got bony fusion without the occurrence of internal fixation loosening,broken screw or broken rod.The JOA score was improved from preoperative (7.35±2.39) points to postoperative (13.21±2.53) points (P<0.05).Conclusion The posterior atlantoaxial pedicle screw fixation and fusion for treating upper cervical spine injury has satisfactory effect．

atlas；axis；fracture；dislocation；internal fixation

趙則雪(1981-)，主治醫師，碩士，主要從事脊柱外科方向研究。△

，E-mail:wangshouguoha@126.com。

??·臨床研究

10.3969/j.issn.1671-8348.2016.10.017

R683.2

A

1671-8348(2016)10-1350-03

2016-01-22

2016-02-21)