腹腔鏡精索靜脈高位結扎術后并發癥的預防及護理

葛群蘭

腹腔鏡精索靜脈高位結扎術后并發癥的預防及護理

葛群蘭①

目的：研究護理干預對腹腔鏡精索靜脈高位結扎術后并發癥的預防作用。方法：回顧性分析2010年3月-2015年8月本院收治的34例腹腔鏡精索靜脈高位結扎術患者的臨床資料，總結護理措施，并觀察護理效果。結果：術后6例患者出現并發癥，包括1例穿刺孔出血、2例發熱、1例睪丸疼痛、1例陰囊水腫及1例腹腹脹，經護士及時發現通知醫生進行對癥治療后，癥狀緩解，迅速康復。結論：針對腹腔鏡精索靜脈高位結扎術后患者進行術后系統、連續的并發癥干預，能及時發現、積極處理及預防并發癥，減輕患者痛苦，促進康復。

腹腔鏡精索靜脈高位結扎術； 并發癥； 預防； 護理

First-author’s address：The Fourth People’s Hospital of Taizhou City，Taizhou 225300，China

精索靜脈曲張是一種男性常見病，發病率約占男性人群的10%～15%，癥狀輕重不一，癥狀較重伴有精液異常者，應行手術治療。隨著腔鏡技術的不斷成熟，腹腔鏡下精索內靜脈高位結扎手術已成為目前治療精索靜脈曲張的主要方法，但術后護理不當很容易引起術后并發癥，故腹腔鏡精索靜脈高位結扎術后針對常見并發癥進行有效的護理干預尤為重要。筆者收集了2010年3月以來34例腹腔鏡精索靜脈高位結扎術患者的臨床資料，旨在分析預防術后并發癥的護理措施，現報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料 選取2010年3月-2015年8月本院收治的34例腹腔鏡精索靜脈高位結扎術患者，年齡15～45歲，平均24歲；單側發病28例，雙側發病6例；陰囊墜脹癥狀典型者11例，經體檢發現15例，因精液異常就診8例。所有患者術前均經體格檢查和多普勒超聲檢查確診為精索靜脈曲張。

1.2治療方法 原發性精索靜脈曲張癥狀輕者，可用藥物治療、心理干預、陰囊托法、降溫療法及飲食調節等；癥狀較重且伴有精子質量異常者，應行手術治療，手術方法包括傳統開放手術、介入栓塞術、顯微外科手術及腹腔鏡手術等，其中腔鏡手術在臨床上已大部分取代了傳統開放手術，成為某些外科疾病治療的“金標準”[1]。繼發性精索靜脈曲張需積極尋找原因，治療原發病。

1.3手術方法 經腹腔途徑，全麻成功后取平臥位，碘伏消毒術野皮膚，在臍下緣1 cm切口，提起皮膚，1 cm直徑穿刺套管（10 mm Trocar）垂直刺入腹腔，接二氧化碳，做人工氣腹，插入腹腔鏡，觀察有無腸管損傷和出血。在腹腔鏡監視下，分別于兩側麥氏點穿刺置入5、10 mm操作套管。改頭低足高位，略右傾，置入分離鉗及剪刀。觀察單側或雙側內環口、精索內靜脈及輸精管，于患側內環口處找到精索，發現靜脈明顯增粗，頓性分開腹膜，距內環口2 cm游離曲張精索靜脈，上4只鈦夾夾閉，在中間剪斷。檢查術野有無活動性出血，排空二氧化碳氣體，清點器械，退鏡，縫合穿刺孔。

1.4護理方法

1.4.1術前護理 （1）心理護理：患者及家屬因擔心治療效果不佳、術后是否影響生育及手術所帶來的并發癥和麻醉意外發生而產生緊張焦慮心理。護士應鼓勵患者說出其擔心的內容，耐心向患者及家屬講解此項手術方式、麻醉方法、手術過程及其優點，說明并發癥和意外發生率均較低，邀請同類手術后的患者與其交流，使用通俗易懂的語言，保證交流效果，消除患者心中疑慮，積極配合各項治療和護理[2]；（2）做好術前相關檢查：應做好精液常規、血、尿、糞常規、出凝血時間、生化全套、心電圖、胸片、彩超等檢查，以備及時發現基礎疾??；（3）手術區皮膚準備：下腹部常規備皮，75%酒精棉簽清潔、消毒臍孔；（4）術前指導：指導患者練習床上排便，以免術后不習慣床上排便，引起尿潴留和便秘。術晨應禁飲4 h，禁食12 h，術前排空膀胱，防止術中誤傷膀胱，減少并發癥。

1.4.2術后護理 （1）臥位與飲食：在麻醉尚未清醒前，去枕平臥，頭偏向一側，禁食。清醒后，取平臥位，無惡心嘔吐者，進流質飲食，進飲食后未出現腹脹者，逐漸給予半流質、普食。術后前3 d平臥位，避免增加腹壓的動作，臥床期間指導定時翻身活動。3 d后鼓勵下床活動，促進恢復；（2）病情觀察與護理：患者回病室后6 h內每30分鐘測量血壓、脈搏、呼吸各1次，注意生命體征是否平穩。因術中采用全麻且建立二氧化碳人工氣腹，二氧化碳可經微循環入血導致高碳酸血癥，此刻患者會表現為呼吸深而慢，所以尤其注意呼吸節律的變化，保持呼吸道通暢[3]。觀察腹部各個穿刺孔敷料的情況，密切監測體溫，觀察患者術后有無皮下戳孔、腹腔內感染、面色及精神狀況，重視患者的主訴，早期發現并發癥。

1.5并發癥的觀察與處理

1.5.1術后出血 術后出血多為術中意外損傷所致，如穿刺處出血、局部游離精索靜脈小血管出血或術中牽拉所致出血。故術后24 h應密切監測生命體征的變化，并注意穿刺孔滲血情況[4]。如出現血壓下降、脈搏細速及脈壓差變小應及時處理。

1.5.2惡心、嘔吐、腹痛、腹脹 惡心、嘔吐、腹痛、腹脹是術后最常見的并發癥，癥狀較輕，持續時間短，1～2 d癥狀可消失，若癥狀呈持續性加重，應首先考慮術中內臟損傷。觀察有無壓痛、反跳痛、肌緊張的表現，及時通知醫生，必要時做好術前準備。針對原因向患者做好解釋工作，取舒適體位，前3 d鼓勵患者床上翻身活動，日后盡早下床散步活動。癥狀輕者可給予泮托拉唑40 mg靜脈滴注，1 次/d；癥狀重者應給予禁食和補液支持治療；經過處理癥狀仍不好轉者，應積極尋找原因并采取相關措施。

1.5.3皮下氣腫和肩部酸痛 部分患者術后出現頸肩部酸痛，一般持續3～5 d逐漸消失，無需處理[5]。出現肩部酸痛的原因，主要是由于殘留于腹腔內的二氧化碳氣體積聚在膈下，產生碳酸刺激膈神經所致。輕度的皮下氣腫會自行吸收，應向患者說明原因，做好心理護理。嚴重皮下氣腫常伴有高碳酸血癥，此時可給患者間斷吸氧和應用堿性藥物，臨床癥狀很快會得到控制。

1.5.4發熱 發熱一般不超過37.5 ℃，屬于術后吸收熱，是術后早期最常見的癥狀，患者無明顯自覺不適，3 d內恢復正常。若術后體溫繼續上升，并伴有壓痛、反跳痛、血壓下降、脈搏細速及血象升高，應考慮出血或腹膜炎的可能。

1.5.5陰囊水腫 陰囊水腫是精索靜脈曲張手術后最常見的并發癥，發生率為3%～40%。水腫形成的原因主要是由于術中結扎淋巴管，或者術中淋巴管破壞造成局部淋巴液外滲，嚴重的陰囊水腫將導致睪丸鞘膜積液。陰囊水腫在以下情況下更容易發生或者水腫更加明顯：（1）同時行雙側精索靜脈曲張高位結扎手術；（2）術中長時間分離輸精管；（3）有腹股溝手術史的患者。精索靜脈曲張術后陰囊水腫一般不需要特殊處理，2～3 d后能自然消退。少數嚴重患者水腫不能自行消退或者鞘膜積液影響生活質量，需要穿刺抽液或者開放手術。除了手術中做到精細操作可以減少術后陰囊水腫的發生外，多數文獻提示微創手術和開放手術的水腫發生率存在差距，顯微鏡下結扎手術能使陰囊水腫發生率明顯降低，甚至為0。

1.5.6術后復發 術后復發的原因與以下幾個方面有關：（1）在手術過程中為了特意保護睪丸動脈和避開輸精管，可能漏扎部分曲張靜脈分支，導致精索內曲張靜脈結扎不完全；（2）部分患者長時間精索內靜脈呈擴張充盈狀態，結扎后遠端殘存血管段在彩色多普勒上內徑顯示高于術前，或者仍表現為陰囊上極靜脈團塊；（3）同側精索靜脈之間存在豐富的吻合支，手術中未給予結扎導致術后精索靜脈曲張復發；（4）左右精索靜脈可存在交通支，未于手術中發現，導致術后復發。精索靜脈曲張術后復發與手術方式、手術技巧密切相關。

1.5.7睪丸動脈、精索動脈損傷 術中睪丸動脈的損傷率主要取決于手術方式。一般切口越接近腹股溝管遠端，損傷睪丸動脈的可能就越大，因為此處精索靜脈分支較多。當然睪丸動脈損傷并不一定會引起睪丸萎縮，多數專家認為在精索內動脈、輸精管動脈和提睪肌動脈三者之間存在豐富的吻合支，即使誤扎了睪丸動脈，后兩支足夠提供睪丸的血供，不會造成不良影響。然而資料顯示睪丸動脈損傷可以明顯降低睪丸生精功能，從而影響患者生育能力的恢復，所以術中仍需盡可能保護睪丸動脈。精索動脈是睪丸的主要血供系統，保護好精索動脈對精子的生成非常重要，對提高精子的質量和配偶自然受孕率有重要意義，同時可以有效降低睪丸萎縮和睪丸鞘膜積液的發生，雖然復發率較高，但還是可以于手術技巧和操作器械上進行改良和探討[6]。

1.5.8輸精管損傷 輸精管是附睪管的直接延續，是精子由附睪輸送到前列腺尿道的通道，全長40～60 cm，管徑細小。輸精管損傷發生率很低，原因是術中輸精管組織呈乳白色，實質堅韌，管狀結構，管壁厚，粗細均勻，容易滑動，觸之質地有堅實感，明顯區別于周圍的血管和組織，但需注意術中盡量避免無意鉗夾輸精管。一旦出現輸精管切斷損傷，即刻顯微鏡下行輸精管吻合術。

1.5.9睪丸疼痛 睪丸疼痛可能與精索本身的解剖結構或者手術者術中過分牽拉精索引起，密切觀察患者的精神狀態，重視患者的主訴，運用長海痛尺評分正確評估疼痛的程度，根據患者情況針對性地給予心理護理，必要時給予止痛劑，增加患者舒適度。

1.6出院指導 精索靜脈曲張的發生和性激素分泌紊亂有一定的關系[7]。文獻[8-9]提示，病理性精索靜脈曲張損害睪丸的間質細胞，減少睪酮分泌，外周血睪酮含量減少，導致血促卵胞生成激素（FSH）及間質細胞刺激素（ICSH）增高，內分泌失調，干擾精子的發生和成熟。因此術后定期復查精液常規尤為重要，指導患者出院后休息1周，陰囊托高3個月，3個月內禁止重體力勞動和劇烈運動，1個月內禁止性生活，同時穿寬松棉質內褲，避免影響陰囊散熱[10]。指導患者戒煙戒酒，避免辛辣刺激性食物，多飲水，每日飲水量達2000 mL左右，多食新鮮蔬菜水果，保持大便通暢。定期復查，不適隨診。

2　結果

本組34例患者均順利完成手術，其中6例出現相關并發癥，包括穿刺孔出血1例，給予穿刺孔加針縫合和局部加壓壓迫后未再出血；發熱（體溫超過38.5 ℃）2例，經物理降溫、匯報醫師予抗感染治療后體溫下降，持續未超過24 h；睪丸疼痛1例，生命體征平穩，無腹痛、腹脹及其他不適，醫囑給予去痛片2片，1次/d，口服，心理支持，3 d后疼痛緩解；陰囊水腫1例，經臥床休息、陰囊抬高3～4 d后水腫消退；腹痛、腹脹1例，給予飲食、活動指導經濟止痛對癥處理后緩解。所有患者均于術后6～7 d出院，隨訪2個月，所有患者癥狀均消失或明顯好轉，陰囊區靜脈團塊明顯縮小或消失，8例合并精液異常者，精液質量有所改善并生育。

3　討論

精索靜脈曲張是由于精索靜脈內瓣膜功能發育不全、靜脈管壁平滑肌彈力薄弱及獨特的解剖特點等原因造成靜脈回流障礙，血液反流淤滯，使得睪丸蔓狀靜脈叢迂曲擴張，從而導致陰囊內形成血管性團快[11]。好發于青壯年，并且隨著年齡增長，發病率也相應升高，以左側多見[12]。精索靜脈曲張是導致男性不育癥的直接因素，精索靜脈曲張的持續作用可導致睪丸的間質細胞和支持細胞功能受損，導致患者不育[13]。文獻[14]報道，精索靜脈曲張繼發不育者發病率高達75%以上。目前，腹腔鏡技術在泌尿系統中已成熟運用，逐漸取代傳統開放手術，此項技術已作為泌尿外科醫生必須掌握的基本技能[15]。腹腔鏡下精索內靜脈高位結扎術具有創傷小、治療效果好、復發率低及住院時間短等優點，已于臨床上廣泛應用[16]。正確的穿刺方法有利于避免穿刺過程中對腹腔臟器的損傷，本組無臟器損傷發生。腹壁通道建立的同時密切鏡下觀察Trocar尖端的行程，力量適當，不可以暴力推入，邊旋轉邊推進，有效避免副損傷。術中適當牽拉睪丸，有利于精索的辨認。精索內動脈分離困難時，可以結扎整個精索血管；結扎精索血管前，抬高、積壓陰囊靜脈團，將其內的積血排出，有利于癥狀的改善[17]。嚴格把握手術適應癥，選擇合適的手術方式及精細的術中操作是減少術后并發癥的關鍵。術后護理不當也很容易引發術后并發癥，所以腹腔鏡精索靜脈高位結扎術后針對常見并發癥進行有效的護理干預尤為重要，因此筆者通過系統總結腹腔鏡精索靜脈高位結扎術后可能發生的并發癥及護理對策，對全科護理人員進行強化培訓，形成清晰的流程概念，提高了護理干預的針對性、準確性及有效性。術前需做好心理護理、臍部皮膚清潔及消毒、患者飲食宣教及腸道準備。同時需針對并發癥實施有效的護理措施，做好圍手術期和術后護理，及時發現病情變化，采取相應的對癥處理，避免和減少各種并發癥的發生，通俗易懂的健康教育能保障手術成功和患者的恢復。本研究通過對34例腹腔鏡精索靜脈高位結扎術患者針對并發癥進行預防和護理，并發癥發生情況少，護理積極、到位，確保了患者順利康復出院。

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Prevention and Nursing of Postoperative Complications after Laparoscopic Spermatic Vein High Ligation

GE Qun-lan.

Medical Innovation of China，2016，13（23）：081-084

Objective：To investigate the preventive effect of nursing intervention on postoperative complications after laparoscopic spermatic vein high ligation.Method：From March 2010 to August 2015，Clinical data in 34 cases of laparoscopicspermatic vein high ligation in our hospital were analyzed retrospectively，nursing measures were summarized and nursing effect were observed.Result：A total of 6 cases had postoperative complications，1 cases puncture hole was bleeding，2 cases had fever，1 case had testicular pain，1 case had scrotum edema，1 case had abdominal pain and distension.The nurse informed the doctor in time when they found these symptom，the doctor treated the patients based on symtoms actively，then all cases relieved and recovered rapidly.Conclusion：Systematic and continuous nursing intervention on postoperative complications after laparoscopic spermatic vein high ligation can help find，deal with complications and prevention in time，it can relieve patient’s pain and promote rehabilitation.

Laparoscopic spermatic vein high ligation； Complication； Prevention； Nursing

10.3969/j.issn.1674-4985.2016.23.023

①江蘇省泰州市第四人民醫院 江蘇 泰州 225300

葛群蘭

2015-12-31） （本文編輯：李穎）