膽管結石行腹腔鏡聯合膽道鏡治療的可行性分析

張晶銳高峰李榮江邱振雄黃振華

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膽管結石行腹腔鏡聯合膽道鏡治療的可行性分析

張晶銳①高峰①李榮江①邱振雄①黃振華①

【摘要】目的：探析腹腔鏡聯合膽道鏡治療膽管結石的臨床效果和可行性。方法：選取2013年10月-2014年10月本院收治的行腹腔鏡聯合膽道鏡治療的膽管結石患者75例作為研究對象，回顧性分析其資料。結果：75例患者均成功完成手術，無一例中轉開腹手術，其中行膽總管一期縫合15例，占20%，行T管引流60例，占80%；平均手術用時（103.5±35.4）min；平均術中出血量為（93.5±19.3） mL；平均胃腸道功能恢復時間為（1.6±1.1） d；平均住院時間為（8.7±3.5） d；術后出現1例膽漏，經腹腔引流后痊愈；3例膽道殘石，經T管膽道鏡下完成取石，所有患者均康復出院；術后隨訪6～10個月，無患者復發。結論：臨床上運用腹腔鏡聯合膽道鏡治療膽管結石，是比較可靠和有效的一種方法。

【關鍵詞】膽管結石； 腹腔鏡； 膽道鏡； 可行性

①廣東省深圳市寶安區中心醫院 廣東 深圳 518102

First-author’s address:The Central Hospital in Baoan District of Shenzhen City，Shenzhen 518102，China

膽管結石是比較常見的一種膽道外科疾病，也是導致急腹癥的一個重要原因，臨床表現以高熱、黃疸及腹痛等癥狀為主，嚴重的情況下，易出現休克或者精神癥狀［1］。臨床上在對膽管結石進行治療時，開腹手術是比較傳統的一種方式，雖然療效確切，但是創傷大、出血量多，隨著腹腔鏡技術的不斷發展，傳統開腹手術逐漸被腹腔鏡聯合膽道鏡所取代，并且獲得令人滿意的療效。本文旨在探討腹腔鏡聯合膽道鏡治療膽管結石的臨床效果和可行性，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年10月-2014年10月本院收治的行腹腔鏡聯合膽道鏡治療的膽管結石患者75例作為研究對象，其中男27例，女48例；年齡29～77歲，平均（45.6±12.3）歲；急診手術11例，擇期手術64例；10例為單純膽總管結石，15例為合并肝內膽管結石，50例為合并膽囊結石。所有患者入院后，均經MRCP、CT及B超檢查確診為膽道結石，膽總管內徑為11～21 mm，平均（14.6±5.6） mm。

1.2 方法 所有患者均接受腹腔鏡聯合膽道鏡治療，操作如下：囑患者保持腳低頭高的仰臥位，抬高左側約30°，對患者進行氣管內插管全麻，按照常規方法建立二氧化碳人工氣腹，運用四孔法將套管置入患者腹中，先對患者進行腹腔鏡膽囊切除術，對膽囊三角進行解剖，對膽囊動脈和膽囊管全長進行分離，運用生物可吸收夾分別將其夾閉，近端運用2枚，遠端運用1枚鈦夾夾閉。在距離膽囊壁約1 cm處將膽囊動脈切斷，暫時不切斷膽囊管，運用膽囊的牽拉作用充分暴露膽總管。在肝總管和膽囊管下方進行分離，將一次性靜脈針的尾部和針柄去掉，對膽總管進行穿刺，流出黃色膽汁確定為膽總管后，運用膽總管切開刀將膽總管前壁切開，并運用剪刀對切口進行擴1.0～1.5 cm，經劍突下主操作孔將膽道鏡置入，進入膽總管后，對外膽管和肝內膽管進行觀察，查看是否存在新生物或者狹窄，發現結石后，在腹腔鏡的直視下，運用取石網籃或者膽道鏡將結石逐一取出，并放入標本袋內。取出結石后，再運用膽道鏡對膽道情況進行仔細觀察，并在腔鏡吸引器上套上細硅膠管對膽道進行反復沖洗，將但管內的殘余結石和絮狀物徹底清除。然后，對膽總管下端進行探查，確定無結石殘留或者狹窄后，對膽管進行一期縫合，運用5-0可吸收縫線對膽總管進行連續全層縫合，再對肝十二指腸韌帶漿膜進行縫合，在腔鏡下打結，再將大網膜覆蓋在表面，對漿膜進行緊密縫合，促進膽總管切口愈合，避免發生膽漏。對于行T管引流的患者，則需要在膽總管內置入修剪好的T管，運用4-0可吸收縫線對膽總管進行間斷縫合，將生理鹽水注入T管中，確定無膽漏后，將引流管放置在小網膜孔處。從右側置鞘切口分別引出引流管和T管，對腹部切口進行縫合，對引流管和T管進行固定，手術結束。術后24～72 h，將腹腔引流管拔除，術后7～10 d，將T形管夾閉，術后6周，對患者進行膽道鏡復查。

2 結果

75例患者均成功完成手術，無一例中轉開腹手術，其中行膽總管一期縫合15例，占20%，行T管引流60例，占80%；手術時間77～165 min，平均（103.5±35.4） min；術中出血量44～149 mL，平均（93.5±19.3） mL；胃腸道功能恢復時間20 h～3.5 d，平均（1.6±1.1） d；住院時間5～13 d，平均（8.7±3.5） d；術后出現1例膽漏，經腹腔引流后痊愈，3例膽道殘石，經T管膽道鏡下完成取石，患者未出現腸道粘連、胰腺炎及膽管出血等嚴重并發癥，無患者死亡，所有患者均康復出院。術后隨訪6～10個月，無患者復發。

3 討論

膽管結石是發病率較高的一種膽石癥，在膽石癥患者中占有較高的比例，約為20%，嚴重影響患者的身體健康和生活質量［2］。當前臨床上在對膽管結石進行治療時，堅持引流通暢、去除病灶、解除病灶的基本原則，膽道鏡可以對膽管內病變進行全面窺探，將彗星征等跡象作為基本依據，確定結石位置，并且還可以對Oddos括約肌功能進行了解，對膽總管下端是否通暢進行判斷，為臨床上制定針對性治療方案提供有效依據［3-4］。有研究發現，腹腔鏡下具有清晰的手術視野，與膽道鏡聯合取石不僅不易損傷膽總管，具有較低的結石殘留率，還不會影響胃腸道功能，具有恢復快、切口小、住院時間短及疼痛輕等諸多優點，尤其適用于無法耐受開腹手術如肥胖、老年患者［5］。在腹腔鏡聯合膽道鏡取石術中，通過腹腔鏡切開膽總管，與膽道鏡相結合取出結石，再運用T管引流術，必要的情況下，結合鈥激光技術，能夠減輕膽道損害，減少術中出血量，避免開腹手術中刮匙、石鉗機械性損傷膽道，并且還能提高一次性取石率，降低并發癥，獲得令人滿意的療效［6-7］。

通常情況下，對于十二指腸乳頭部和膽管下端緊密嵌頓的結石、直徑＞1.0 cm結石、鑄形結石或者嵌頓結石，在膽道鏡無法將結石順利取出的情況下，可以運用鈥激光碎石，鈥激光作為外科的一種新型手術激光，具有2100 nm的波長，對組織具有較小的穿透度，持續脈沖時間不長，不易損傷周圍組織［8-9］。同時，在碎石的過程中，結石表面首先與光纖末端接觸，然后發射激光，氣化結石表面的水，形成空泡，向結石傳遞能量，使結石碎裂，大量能量被水吸收，使周圍組織損傷減輕［10-11］。在操作的過程中需要注意，應該先在膽道鏡頭端插入激光光纖，進入膽管的時間與膽道鏡基本一致，使操作快捷、方便，并且在碎石的過程中，應該持續加壓送水，使術野保持清晰，不對膽管壁造成損傷，同時沖走膽管內的小結石和結石碎屑，將小紗布放置在膽總管切口右側，有助于取出和收集結石碎塊與碎屑，運用網籃將殘余在膽管內的結石取出［12-13］。在本次研究中，經鈥激光碎石者6例，均獲得良好的碎石效果。廖均平等［14］在研究中發現，運用腹腔鏡和膽道鏡對膽管結石進行聯合治療，具有死亡率低、痛苦小、療效滿意、手術風險低、生存質量高及住院時間短等諸多優點，與本文研究結果基本一致。同時，在腹腔鏡聯合膽道鏡取石術中，運用T管引流術、鈥激光碎石取石或者膽管一期縫合術具有較高的可行性，能夠減輕患者開腹或者切肝的痛苦，并且使Oddi括約肌完整保留，降低了并發癥發生率［15］。

綜上所述，臨床上運用腹腔鏡聯合膽道鏡治療膽管結石，具有損傷小、安全性高、恢復快等優點，但是需要掌握好適應證和操作技巧，是比較可靠和有效的一種方法。

參考文獻

［1］胡仁健，秦紅軍，郭凱，等.腹腔鏡肝葉切除聯合膽道鏡治療肝內外膽管結石的臨床研究［J］.腹腔鏡外科雜志，2013，18（1）：40-42.

［2］吳黎明，程彩濤，王江華，等.腹腔鏡聯合膽道鏡再手術治療肝內外膽管結石35例分析［J］.臨床肝膽病雜志，2013，29 （7）：516-519.

［3］陳永軍，蔡小勇，盧榜裕，等.腹腔鏡左肝切除聯合膽道鏡治療肝內膽管結石的效果［J］.廣東醫學，2014，35（2）：241-243.

［4］周曉東，鄭瑞國，吳康康，等.腹腔鏡聯合膽道鏡治療膽管結石77例臨床體會［J］.肝膽外科雜志，2014，22（4）：275-277.

［5］ Suzuki Y，Mori T，Abe N.Predictive factors for cholangiocarinioma associated with hepatolithiasis detemined on the basis of Japanese Multicenter study［J］.Hepatol Res，2012，42（2）：166-170.

［6］陳德忠，詹志林，陳云，等.腹腔鏡聯合膽道鏡治療肝外膽管結石36例臨床體會［J］.肝膽外科雜志，2011，19（5）：361-363.

［7］ Li H Y，Zhou S J，Li M.Diagnosis and cure experience of hepatolithiasis-associated intrahepatic cholangiocarcinoma in 66 patients［J］.Aaisn Pac J Cancer Pre，2012，13（2）：725-729.

［8］李明月.腹腔鏡聯合膽道鏡治療肝外膽管結石30例臨床分析［J］.中國醫學創新，2011，8（30）：37-38.

［9］ Zhu K L，Li D Y，Jiang C B.Primary squamous cell carcioma of the liver associated with hepatolithiiasis：a case peport［J］.World J Castroenterol，2012，18（40）：5830-5832.

［10］謝敖文，彭欣然，聶劍宏，等.肝內外膽管結石腹腔鏡聯合膽道鏡微創手術治療的探討［J］.中國內鏡雜志，2009，15 （1）：42-45.

［11］劉樹清，陳書忠，吳云光，等.腹腔鏡聯合膽道鏡治療膽管結石160例［J］.世界華人消化雜志，2007，15（25）：2734-2736.

［12］孔勇.腹腔鏡聯合輸尿管鏡彈道碎石治療肝膽管結石36例分析［J］.齊齊哈爾醫學院學報，2014，35（14）：2068-2069.

［13］徐剛潮，謝建明，王良坤.腹腔鏡聯合膽道鏡治療肝外膽管結石的方法探討［J］.腹腔鏡外科雜志，2011，16（3）：202-204.

［14］廖均平，黃燕金，梁日光，等.腹腔鏡聯合膽道鏡治療肝膽管結石療效觀察［J］.中國醫藥科學，2014，9（9）：180-182.

［15］楊勇，李建偉，范毓東，等.腹腔鏡聯合膽道鏡行膽道再手術治療肝膽管結石的臨床療效［J］.中華消化外科雜志，2014，13（2）：139-141.

Feasibility Analysis of Laparoscopy Combined with Choledochoscopy in Treatment of Bile Duct Stones

ZHANG Jing-rui，GAO Feng，LI Rong-jiang，et al.//Medical Innovation of China，2016，13（12）：127-129

【Abstract】Objective：To analyze and discuss the clinical effect and feasibility of laparoscopy combined with choledochoscopy in treatment of bile duct stones.Method：A total of 75 cases of laparoscopy combined with choledochoscopy in treatment of bile duct stones from October 2013 to October 2014 in our hospital were selected as the research objects，retrospective analysis was performed.Result：All patients were successfully completed surgery，and 1 cases without conversion to open surgery.One stage suture for bile duct was 15 cases，accounting for 20%，and for T tube drainage was 60 cases，accounting for 80%.The mean operative time was （103.5±35.4）min，the average amount of bleeding was （93.5±19.3） mL，the average recovery time of gastrointestinal function was （1.6±1.1） d，the average hospitalization time was （8.7±3.5） d.Postoperative bile leakage was 1 cases，it recovered after abdominal drainage.3 cases of biliary residual stones by choledochoscope via T tube completion of stone，all patients were discharged.Patients were followed up for 6 to 10 months without recurrence.Conclusion：Clinical application of laparoscopy combined with choledochoscopy in treatment of bile duct stones is a reliable and effective method.

【Key words】Bile duct stones； Laparoscope； Choledochoscope； Feasibility

通信作者：張晶銳

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.12.037

收稿日期：（2015-12-08） （本文編輯：李穎）