指動脈終末背側支為蒂的中節指背島狀皮瓣修復指端軟組織缺損

孫乾，曹群華，顧晨常熟第二人民醫院手外科，江蘇常熟　215500

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指動脈終末背側支為蒂的中節指背島狀皮瓣修復指端軟組織缺損

孫乾，曹群華，顧晨
常熟第二人民醫院手外科，江蘇常熟215500

[摘要]目的探討指動脈終末背側支為蒂的中節指背島狀皮瓣在臨床中的應用。方法自2011年4月—2015年3月，該院用指動脈終末背側支為蒂的中節指背島狀皮瓣修復指端軟組織缺損傷共22例。皮瓣面積大小1.0 cm×1.5 cm～1.5 cm×2.0 cm2。術中利用指神經背側支修復重建皮瓣感覺。結果該組隨訪時間3～12個月。22例皮瓣全部存活，其中3例皮瓣術后出現水泡，經3周左右換藥后愈合。所有皮瓣經3個月以上隨訪，皮瓣感覺恢復均達到S2及以上。結論指動脈終末背側支為蒂的中節指背島狀皮瓣操作簡單，對患指創傷較小，利于基層醫院開展。

[關鍵詞]指背皮瓣；指端缺損；顯微外科

在基層醫院，經常遇到工作中機器卷軋導致的手外傷，其中手指指端軟組織缺損是相當常見的一種手外傷，對于其治療，臨床處理的手術方式較多，包括V-Y皮瓣，胸腹部帶蒂皮瓣，指動脈逆行島狀皮瓣，指動脈順行推進皮瓣，指神經背側支營養皮瓣等，自2011年4月—2015年3月，該院利用指動脈終末背側支為蒂的中節指背島狀皮瓣修復指端軟組織缺損傷22例，現報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

自2011年4月—2015年3月，整群選取22例患者，22個患指，其中男性12例，女性10例。年齡20～55歲，平均38歲。損傷原因：機器軋傷18例，刀割傷3例，車禍傷1例。損傷手指：食指5例，中指10例，環指7例。皮瓣面積：1.0cm×1.5cm～1.5cm×2.0cm。隨訪時間3～12個月。

1.2手術方法

1.2.1皮瓣設計術前根據缺損面積，在旋轉距離較短的一側設計皮瓣，旋轉點設在指甲外側緣向近端延長線與遠指間關節橫紋的交點附近，自旋轉點發出，與手指側方成30°夾角的射線作為皮瓣軸線，設計創面略大1～2 mm的皮瓣，皮瓣設計成網球拍狀。

1.2.2皮瓣切取手術在臂叢神經麻醉下進行，在上臂腋窩部上氣囊止血帶，壓力一般為35 mmHg，創面先清創，尋找創面指固有神經殘端并標記。切開皮瓣四周，在腱膜表面掀起皮瓣，術中注意保護腱膜的完整，切取時將指神經中節背側支包含在皮瓣內，并向近端適當游離一段后予以切斷備用，切斷中節近端指動脈發往指背的分支，靠近遠指間關節的指動脈終末背側支不予暴露解剖，皮瓣內帶入1～2支指背淺靜脈，皮瓣蒂部至少保持5 mm寬，皮瓣解剖后做明道逆行轉移，指固有神經背側支與創面內指固有神經斷端做端端吻合，皮瓣供區取前臂尺側皮片游離移植，術后常規預防感染以及改善微循環治療。

1.3結果評價標準

1.3.1皮瓣成活情況標準的皮瓣手術后是否發生動靜脈危象或發生皮瓣壞死情況。

1.3.2患指活動情況按照手指皮瓣術后是否發生動靜脈危象或發生皮瓣壞死情況。關節總活動度（TAM）法評定。

1.3.3皮瓣感覺重建結果感覺評價標準參照英國醫學研究會1954年制定的對手的感覺功能評定標準，分6級：S0：神經支配區無任何感覺；S1：皮膚深痛覺恢復；S2：痛覺與觸覺有少許恢復；S3：淺痛覺與觸覺完全恢復，沒有過敏；S3+：除S3外，尚有部分兩點分辨覺存在；S4：感覺恢復正常。

2　結果

2.1皮瓣成活情況

22例皮瓣全部存活，19例質地色澤良好，外形飽滿，3例皮瓣術后出現水泡，立即拆除蒂部縫合線，日常換藥3～4周后愈合，但皮瓣有色素沉著。

2.2患指功能

所有手術病例中近指間關節屈伸活動未受影響，遠指間關節因皮瓣蒂部轉折后臃腫，術后短期屈伸活動受一定限制，經過系統功能鍛煉后，按照手指關節總活動度（TAM）法評定，優13例，良7例，可2例，優良率為90.90%。

2.3皮瓣感覺重建結果

所有病例都經過至少3個月的隨訪。兩點分辨覺小于6 mm。以S4、S3+為優，S3為良，S2為可，S0、S1為差，最后感覺恢復：S3：3例，S3：4例，S3+：15例，兩點辨別率在10～12 mm。優良率68.18%。

3　討論

在臨床工作中，經常會遇到指端軟組織缺損這類外傷，對于這類缺損傷的處理，臨床手術方法較多，各有優缺點：V-Y皮瓣推進距離有限；帶蒂皮瓣需固定患肢較長的時間，易導致肩肘關節僵硬。指動脈逆行島狀皮瓣需切取一側指動脈，手術創傷較大，一般不建議首選治療；指動脈順行推進皮瓣需后期進行功能鍛煉伸直指間關節，否則將有指間關節屈曲畸形后遺癥。

經過Bene等[1]對手指指動脈灌注研究顯示，指背動脈終止于指背近節遠段，而手指近節指背近1／3以遠的皮膚的動脈營養，由指神經背側支的營養血管、指固有動脈的背側支及筋膜組織相互吻合構成[2]，指固有動脈在向遠端行走過程中，沿途向背側發出4條分支，分別位于近節指骨的中段及遠側1／3段，中節指骨的中段及遠側指問關節處。因此，指背側島狀皮瓣的應用在臨床上越來越多見[3-4]。朱孜冠等人[5]將靠近遠指間關節的指固有動脈背側支命名為指動脈終末背側支，為方便說明，該研究也采用該說法。該皮瓣由指背筋膜蒂及皮下淺靜脈回流[5]。術中不需吻合靜脈。

該科在處理大部分指端軟組織缺損傷時，首選采用指動皮瓣手術不涉及脈終末背側支為蒂的中節指背島狀皮瓣。該研究中22例皮瓣均成活，術后患指近指間關節屈伸活動未受影響。術后皮瓣基本的保護性感覺均有恢復。

該術式優點：①手術無需損傷指固有動脈。②指動脈終末背側支出現率比較高，變異率小。③指動脈終末背側支無需解剖暴露，手術操作相對簡單，涉及范圍小，甚至可以在指神經阻滯麻醉以及指根皮條止血帶條件下完成，方便基層醫院開展。④皮瓣修復手術的發展越來越受重視皮瓣感覺的恢復，尤其是在手指末端皮瓣的修復，要重視皮瓣保護性感覺的恢復，防止皮瓣術后的磨損以及燙傷[6]，甚至可部分恢復兩點辨別覺[7]。指神經在中節發出背側支比較恒定，可用于重建皮瓣淺感覺，該研究中22例手術均解剖到了指神經中節背側支，出現率100%。以指神經在中節發出的背側支與創面殘留的指固有神經殘端行端端吻合，雖然無法完全恢復原有指腹的精細觸覺，但基本的溫痛以及觸覺可以得到恢復。⑤該皮瓣解剖距離短，疤痕少，手術操作均在中末節完成，不影響近指間關節，可減少對近指間關節功能的影響。

缺點：①在中節背側切取的皮瓣面積受限，無法修復較大的軟組織缺損，因此，在實際應用中，我們從未在小指進行該手術；②在皮瓣翻轉的蒂部較臃腫，外形不美觀；③盡管進行了皮瓣的感覺功能重建，但皮瓣的精細觸覺和原指腹仍有明顯差距，指背皮膚中缺乏末節指腹中存在特殊的精細感覺器官。手術注意事項：皮瓣蒂部需寬松，否則極易導致靜脈回流障礙出現危象。遇到3例皮瓣術后出現水泡，皮瓣顏色暗紅，雖經換藥后皮瓣愈合，但皮瓣質地色澤較差。在術中，如發現皮瓣蒂部較粗，蒂部皮膚無法直接縫合，不勉強縫合，一般予以皮片移植，但不予加壓。術后皮瓣將有腫脹期，因此，皮瓣的設計面積應比創面略大，否則術后皮瓣出現腫脹，將導致皮瓣血運危象。

該皮瓣不涉及近指間關節，與傳統指背島狀皮瓣相比，手術操作更簡單，范圍更小，對近指間關節屈伸功能影響更小。因此，更利于基層醫院開展。

[參考文獻]

[1] Bene MD，Petrohi R，Raimondi P，et al．Reverse dorsaldigital island flap[J]．Plast Reconstr Surg，1994，93：552-557．

[2]陳政，許亞軍，壽奎水，等．近節指背逆行島狀皮瓣修復手指皮膚缺損[J]．中華手外科雜志，2010，26(1)：1-3．

[3]魏蘇明，芮永軍，薛明宇，等.指背側島狀皮瓣在手指皮膚缺損中的臨床應用[J]．實用手外科雜志，2014，28（3）：178-276.

[4]馮仕明，王愛國，張在軼，等.指動脈背側穿支血管鏈逆行島狀皮瓣修復指端皮膚缺損[J]．中華手外科雜志，2014，30 (4)：315-316．

[5]朱孜冠，謝慶平，許新偉.指動脈終末背側支逆行島狀皮瓣修復指端缺損[J]．中華顯微外科雜志，2012，35（5）：413-415.

[6]欒兆新，潘朝暉，李洪飛，等.重建感覺的指動脈背側支逆行島狀皮瓣與指動脈逆行島狀皮瓣修復手指指端缺損效果比較[J]．濰坊醫學院學報，2014，36(4)：282-284.

[7]薛俊紅，范華波，陳惠敏，等.中節指動脈終末背側支筋膜蒂皮瓣修復同指末節皮膚缺損的效果[J]．實用臨床醫藥雜志，2014，18(9)：106-107.

藥物與臨床

Middle Finger Dorsal Island Skin Flap with the Dorsal Branch of the Artery in the Repair of Soft Tissue Defect at the Finger Tips

SUN Qian, CAO Qun-hua, GU Chen
Hand Surgery; Changshu Second People's Hospital; 215500 China

[Abstract]Objective To discuss the clinical application of middle finger dorsal island skin flap with the dorsal branch of the artery. Methods There were 22 cases of patients in total with soft tissue defect at the finger tips repaired by middle finger dorsal island skin flap with the dorsal branch of the artery in our department from April 2011 to March 2015, the size of skin flap was 1.0 cm×1.5 cm～1.5 cm×2.0 cm. The skin flap sensation was repaired and reconstructed by dorsal branch of digital nerve in the operation. Results The follow-up time of the patients was for 3 to 12 months, all 22 skin flaps survived, among them, blister occurred in 3 cases after skin flap operation, and the 3 case were cured after 3 weeks of dressing change or so, all skin flaps were followed up for more than 3 months, the skin flap sensation recovery reached S2 or above. Conclusion Middle finger dorsal island skin flap with the dorsal branch of the artery has an easy operation and has small trauma to the patients, and it conducive to the development of grass-roots hospitals.

[Key words]Dorsal skin flap; Defect of finger tip; Microsurgery

收稿日期：（2015-10-17）

[作者簡介]孫乾（1979.6-），男，江蘇常州人，醫學碩士，主治醫師，研究方向：手外科。

DOI：10.16662/j.cnki.1674-0742.2016.02.112

[中圖分類號]R658.2

[文獻標識碼]A

[文章編號]1674-0742（2016）01（b）－0112-02