從衛生經濟學視角探討推行分級診療的阻礙與對策

賴文春，符桂林，程亞偉，陳少仕

(1.廣州中醫藥大學經濟與管理學院，廣東 廣州 510006；2.海南省中醫院，海南 海口 570203)

從衛生經濟學視角探討推行分級診療的阻礙與對策

賴文春1，符桂林1，程亞偉2，陳少仕2

(1.廣州中醫藥大學經濟與管理學院，廣東 廣州 510006；2.海南省中醫院，海南 海口 570203)

通過分析我國分級診療制度的實施現狀，從衛生經濟學的角度探討我國分級診療制度在實施過程中遇到的阻礙因素，認為衛生服務需求價格彈性是弱彈性，衛生服務消費者的趨高消費心理以及衛生服務供給者對改革缺乏積極性是主要影響因素。提出提高基層醫療機構知名度與美譽度，制定相應的轉診標準以及相關的政策，完善社區首診制和雙向轉診制等建議。

衛生經濟學；分級診療；阻礙因素；對策

新醫改以來，政府對社會醫療服務的投入不斷增加，但老百姓“看病貴，看病難”問題仍沒有得到有效緩解，衛生資源配置不合理、醫療服務市場就醫秩序混亂、醫療費用不斷上漲等問題未得到明顯改善。2013年，黨的十八屆三中全會提出“完善合理分級診療模式”的要求[1]；2015年，國家衛生計生委在《2015年衛生計生工作要點的通知》中，更是明確地要求大力推進分級診療制度建設[2]。分級診療是指不同級別的醫療機構承擔不同疾病的治療，常見病、多發病在基層醫院治療，疑難病、危重病在大醫院治療[3-4]。建立基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動的分級診療制度，將有利于優化衛生資源配置，規范就醫市場秩序，有效控制醫療費用的上漲。而目前我國推行分級診療制度面臨眾多阻礙，本研究基于衛生經濟學視角，探討建立分級診療體系過程中遇到的問題，為分級診療模式順利推行提供科學的政策建議。

1 我國分級診療制度的實施現狀

1.1 我國分級診療制度的發展階段

分級醫療制度并非新醫改后才提出的，早在20世紀50年代就開始實行。從醫療衛生服務的發展來看，分級診療制度經歷了3個階段[5]。首先是公費醫療與勞保醫療時期，城鄉居民和職工必須先在所屬醫療機構就診，醫師再根據病情開出轉診單，將病人轉到相對應的高一級醫療機構治療。其次是城鎮職工基本醫療保險制度時期，職工可以自由選擇醫療機構就醫。再者是新醫改時期，政府引導建立社區首診，雙向轉診制度的分級診療模式。

1.2 我國分級診療制度的實施情況

目前全面實施分級診療制度的省市并不多，全國范圍內的社區首診制和雙向轉診制度還未真正確立。青海省是國內率先在四級醫療機構全面實施分級診療制度的省份，隨后北京、浙江、江蘇、深圳等省市開始試行分級診療工作[6-7]。截至2015年7月，全國共有16個省份分別以省政府或多部門聯合的名義印發分級診療文件，11個省份已完成文件起草工作，173個地級市、688個縣已開展分級診療試點[8]。但是，政府在資源配置、保障措施、考核指標等方面，仍未出臺相關的政策文件。同時很多現實問題還沒有得到解決，如各級醫療機構之間的利益分配問題、醫療技術問題、藥品銜接問題等，加上相關部門未出臺具體的操作細則，導致了我國的分級診療體系至今還沒有真正形成。

1.3 我國分級診療制度的實施效果

楊陽、崔華欠等[9-10]通過調查，表明廣州市醫護人員對分級診療制度的知曉率只有75.2%，廣州市社區居民對分級診療制度的知曉度僅有32.1%，杭州居民有41.8%認為沒必要去社區首診[11]。而王亞莉[12]調查研究，61.2%的百姓不接受分級診療。

本研究中的醫院包括綜合醫院、中醫醫院、中西醫結合醫院、民族醫院、各類專科醫院；而基層醫療衛生機構包括社區衛生服務中心(站)、街道衛生院、鄉鎮衛生院、村衛生室、門診部、診所(醫務室)。根據中國衛生和計生委衛生統計年報的資料，2009-2014年，在醫院就診人數占全國醫療機構診療人數的百分比不斷上升，由2009年的35.02%增加到38.85%，說明越來越多的患者選擇到醫院就診而不是去基層醫療機構就診；基層醫療機構就診人數占全國醫療機構診療人數的百分比由2009年的61.81%下降到2014年的57.90%。2009-2010年，基層就診人數占有比例略有提升，表明新醫改推行分級診療之初，引導患者去基層首診有一定成效，但沒有配套完善的保障措施，該制度未能長期發揮效用，見圖1。

圖1 醫院與基層醫療機構就診人數變化情況

2 從衛生經濟學視角分析阻礙分級診療制度實施的因素

2.1 衛生經濟學在分級診療制度實施中的運用

衛生經濟學是運用經濟學理論和方法來研究醫療衛生領域的經濟問題，揭示其中經濟規律，為實現醫療衛生資源配置合理和使用有效提供依據的一門學科[13]。

衛生經濟學研究的主要內容包括衛生服務需求、衛生服務供給、衛生資源配置、醫療保障制度等。而分級診療制度的推行，涉及到的利益群體有政府部門、醫療服務消費者、醫療服務供給者以及其他利益團體。一項政策的實施，需要所有相關利益團體的積極配合，才能取得一定成效。適時、合理地運用衛生經濟學，分析實施分級診療制度中衛生服務消費者、衛生服務供給者及其他相關群體的行為，為政府完善社區首診制、雙向轉診制的分級診療模式提供全面、科學的政策建議，這樣才能優化衛生資源配置，引導醫療消費合理，促進就醫秩序規范，進而解決我國“看病貴，看病難”的問題。

2.2 阻礙分級診療制度實施的原因

目前我國分級診療體系尚未真正形成，推行該制度多年仍未取得相應的政策效果。從衛生經濟學視角分析阻礙分級診療制度順利推行的原因有衛生服務需求的彈性為彈性弱，醫療服務消費者存在趨高消費的心理，同時，衛生服務提供者缺乏配合政策實施的積極性。

2.2.1 衛生服務需求的價格彈性為弱彈性

身體健康是人進行社會活動的基本前提，健康對于人的重要性毋容置疑。在健康狀況不好時，消費者會有衛生服務需求，而需求受價格的影響。衛生服務需求的價格彈性，是用于反映衛生服務需求受價格影響的變動程度。在醫療衛生行業中，衛生服務對于個體恢復健康具有重要作用。醫療服務價格對衛生需求雖有一定的影響，但患者首先考慮的是自身健康問題，在購買力允許的情況下，不管衛生服務價格如何變動，還是進行衛生服務消費，所以彈性系數很小，即單方面地價格調整對衛生服務需求影響很小。目前，我國大醫院的掛號費、普通診療費、檢查費等衛生服務費用與基層醫療機構的衛生服務費用差距不大，不同等級醫療機構醫保報銷比例差距也不明顯，所以分級診療制度未能起到合理引導患者分流的作用。

圖2 衛生服務需求的價格彈性變化

2.2.2 衛生服務消費者存在趨高消費心理

我國衛生資源配置不合理，優質醫療資源大部分聚集在大城市里的大醫院。基層醫療機構衛生資源匱乏，存在醫務人員技術水平差，醫療設備簡陋，基本藥物配備數目少等問題。對于患者，優質的衛生服務就類似于奢侈品一樣，消費者具有趨高消費心理，購買的就是一種心理滿足感，消費時在意的是醫療技術的質量、就醫的環境、醫療服務的效果。且在衛生服務市場，存在信息不對稱，首先是患者無法判斷自身病情的輕重程度，其次大醫院的知名度與美譽度高，患者需要購買衛生服務時，優先考慮的是到大醫院，找專業水平高的醫師就診。再者，患者對基層醫療機構不信任，認為到基層醫療機構就診可能需要進行多次診療，甚至會擔心去基層醫療機構就診會耽誤自身的病情。目前政府對合理分級診療的宣傳不夠，缺乏對患者就醫行為的科學引導，患者不了解分級診療的優點，分級診療意識淡薄，沒有形成良好的就醫行為。在社區首診制、雙向轉診制未被老百姓認知與認可的情況下，推行分級診療模式會受到衛生消費者的心理抵觸。

2.2.3 衛生服務供給者對改革缺乏積極性

分級診療制度包括社區首診制、雙向轉診制，而雙向轉診制中，不僅包括由低一級醫療機構向上級醫療機構轉診患者，還包括由上級醫療機構往低級醫療機構轉診。隨著市場經濟的發展，加上國家對醫療機構的補償機制尚不健全，各醫療機構均是自給自足狀態，存在著競爭的關系。同時，轉診標準缺失，轉診程序、監管制度和保障機制不明確，導致轉診的主觀隨意性過大[14]，各醫療機構受經濟利益的趨勢，均不愿意把患者分流到其他醫療機構。不同級別醫療機構之間缺乏信息溝通，也影響了雙向轉診的實施和效果，導致大醫院缺乏將符合轉診條件的患者向下轉診的動力。

3 針對分級診療制度實施中存在阻礙因素的對策思考

3.1 加大對基層醫療機構的扶持

優質醫療衛生人員對醫療服務能力起主導作用，是提升基層醫療機構服務能力的關鍵，是提高知名度與美譽度的前提。短時期內，政府需要完善相關政策，支持、鼓勵不同層級的具有技術專長和能力的衛生技術人員，通過對口支援、多點執業、掛職鍛煉等形式，到基層醫療機構開展醫療服務工作，加強對基層醫務人員的培訓、指導。同時，增加對基層醫療衛生機構醫療衛生設施、人員和經費保障的投入，提高基層醫療衛生服務能力。長期而言，政府需要完善我國全科醫生規范化培養體系，為基層醫療機構長期提供優質的衛生人員。

除了提升衛生服務能力，提高基層醫療機構美譽度外，政策還需對分級診療制度加大宣傳，提高基層醫療機構的知名度，讓老百姓了解社區首診制的優點，增強分級診療意識，形成“初診在基層、轉診到醫院、發生急癥看急診”的良好就醫行為。

3.2 利用經濟杠桿，配合相關措施，完善社區首診制

影響分級診療的因素不僅僅是衛生服務價格，還有很多重要的因素，如基層醫療機構醫生的醫療水平、不同級別醫療機構報銷比例、基層醫療和三級醫療機構的分工協作機制等[15]。首先，在提升基層醫療機構衛生服務能力的前提下，利用經濟杠桿，適當拉開不同級別醫院服務項目的價差；調整醫療報銷比例，合理拉開基層與城市大醫院之間的報銷差距，這對患者就診能起到一定的引導作用。其次，完善我國醫療衛生服務費用支付方式，改革簡單的按項目收費，結合單病種付費方式，對部分臨床路徑清晰的病種，實行單病種付費，這在一定程度上能改變目前大醫院對患者“來者不拒”的狀況。最后，加大對基層健康教育、健康管理、健康咨詢項目的投入，提高基層醫療機構醫生人力資本的價格，充分調動基層醫生的提供醫療服務的積極性。

經濟杠桿結合衛生服務費用支付方式，同時提高基層醫療服務者的工作積極性，完善社區首診制，將能有效引導患者進入社區首診，合理分流患者，使分級診療制度順利推行。

3.3 制定轉診標準，配合相關政策，完善雙向轉診制

為進一步推行雙向轉診制的實施，我國多個省市建立醫聯體，即以三級綜合性醫院為核心，聯合區域內的三級專科醫院、二級醫院和社區衛生服務中心組成跨資產、跨行政隸屬的醫療機構聯合體[16]。但醫療機構間由于競爭關系，并未能做到真正的聯合體。政府需要制定完善分級診療的轉診標準，調整補償機制及人事管理制度，加強對雙向轉診工作的監督管理，使醫聯體整合形成有機聯系的醫療服務、學科建設、人才培養及機構發展的利益共同體。基于資源配置合理、分工協作明確、利益共享，整體提高區域內衛生服務能力，才能完善雙向轉診制，才能有效推行分級診療制度，規范就醫市場秩序，控制醫療費用上漲，從而解決“看病貴，看病難”的問題。

[1] 付 強.促進分級診療模式建立的策略選擇[J].中國衛生經濟，2015，34(2)：28-31.

[2] 國家衛生計生委.關于印發2015年衛生計生工作要點的通知[Z].2015.

[3] 張 雪，楊檸溪.英美分級診療實踐及對我國的啟示[J].醫學與哲學(A)，2015，36(7)：78-81.

[4] 顧亞明.日本分級診療制度及其對我國的啟示[J].衛生經濟研究，2015，(3)：8-12.

[5] 謝劍峰，周壽褀，祝榮華，等.實施“契約式”分級診療的政策障礙與對策[J].中國衛生資源，2015，18(5)：322-325.

[6] 方少華.全民醫保背景下實現分級診療的路徑研究[J].衛生經濟研究，2014，(1)：18-21.

[7] 沈華亮，余華英.深圳堅持推進分級診療改革取得六大成效[J].中國醫療保險，2015，(10)：47-50.

[8] 衛計委.構建分級診療體系需多方聯動[J].中國護理管理，2015，36(8)：953.

[9] 楊 陽，方國瑜，崔華欠，等.廣州市醫護人員分級診療模式認知及其影響因素分析[J].中國衛生事業管理，2015，(1)：22-26.

[10] 崔華欠，方國瑜，楊 陽，等.廣州市社區居民對分級診療模式的知曉和認知情況調查[J].中國全科醫學，2014，17(34)：4123-4126.

[11] 李顯文.對我國分級診療模式相關問題的思考[J].衛生經濟研究，2015，(3)：18-20.

[12] 王亞莉.百姓對分級診療體系認知現狀調查[J].中國衛生事業管理，2015，(6)：423-425.

[13] 黎東生.衛生經濟學[M].北京：中國中醫藥出版社，2010.

[14] 周麗娜，佟子林.綜合醫院向下轉診難點分析[J].醫學與哲學(A)，2014，35(1)：68-69，79.

[15] 劉國恩，高月霞，許崇偉，等.醫療機構分級診療價格機制研究[J].中國衛生經濟，2014(1)：45-47.

[16] 黃 培，易利華.基于分級診療的區域醫聯體實踐與思考[J].中國衛生質量管理，2015，22(4)：102-104.

(本文編輯：張永光)

Discussion on obstacles and solutions of promoting hierarchical diagnosis treatment from health economic perspective

LAI Wen-chun1，FU Gui-lin1，CHENG Ya-wei2，CHEN Shao-shi2

(1.SchoolofEconomicandManagement，GuangzhouUniversityofChineseMedicine，GuangzhouGuangdong510006，China；2.HainanTraditionalChineseMedicineHoepital，HaikouHainan570203，China)

It through analyzing implementation status of hierarchical diagnosis treatment system in China. It discusses obstacles factors in the implementation process of hierarchical diagnosis treatment system from health economic perspective. The author considers that the price elasticity of health service demand is inelastic. Main influence factors are high consumption psychology of health service consumers and lacking of positivity of health service providers to the reform. It puts forward that should improve basic medical institutions’ popularity and reputation. Formulate relevant transfer treatment standard and policy，perfect community first treatment and dual referral system.

health economic，hierarchical diagnosis treatment system，obstructive factors，solution

2016-05-19

10.3969/j.issn.1003-2800.2016.09.006

賴文春(1993-)女，廣東韶關人，碩士，主要從事衛生事業管理方面的研究。

陳少仕(1963-)男，海南萬寧人，教授，主要從事衛生事業管理方面的研究。

R197

A

1003-2800(2016)09-0021-03