天津市薊縣家庭醫生服務模式的實踐

王 釗

(薊縣疾病預防控制中心，天津 薊縣 301900)

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天津市薊縣家庭醫生服務模式的實踐

王 釗

(薊縣疾病預防控制中心，天津 薊縣 301900)

天津市薊縣按行政區劃組建家庭醫生服務團隊，針對重點人群、重點疾病開展家庭醫生簽約服務工作，建立各項制度、規范服務流程、監督醫療質量和完善定期考核機制，引導居民在家庭醫生服務、基層首診的服務框架內實施分級協同診療模式。總結分析了解該縣家庭醫生服務的現狀、存在的問題，并提出解決途徑，旨在探討新形勢下家庭醫生簽約服務的可持續性，為分級診療制度的實施和信息化支撐體系建設提供參考。

家庭醫生；分級診療；社區衛生服務；簽約服務

按照天津市衛生局《關于2014年推進我市家庭責任醫生契約制服務工作方案》文件要求，薊縣于2014年5月率先實施了家庭醫生簽約服務，提供服務單元為家庭醫生團隊，主體為全科醫生，覆蓋全縣范圍分級診療的服務模式，并建立以遠程醫療為支撐的醫療聯合體新模式。總結分析了天津市薊縣家庭醫生服務的現狀、取得的成效和存在的問題，并提出相應的建議，旨在促進家庭醫生服務的可持續發展。

1 家庭醫生簽約服務的發展趨勢

1.1 國外家庭醫生服務模式及特點

家庭醫生制度在英、美、法等發達國家率先實行，而且逐漸推廣到更多國家，例如：澳大利亞、古巴、新加坡等[1]。英國作為“國家辦醫療”的典范，90%居民接受國民醫療體系服務，初級醫療保健主要依靠全科診所發揮重要作用[2]。它的這項制度包括全科醫生首診、預約診療和雙向轉診。它的初級醫療有成熟的社區支撐，全科醫生遍布全國各地，并有直播電話服務系統能隨時提供咨詢及服務。

增強居民健康管理的重要舉措之一就是不斷完善以全科醫生團隊為基礎的家庭醫生服務。美國經過40多年不斷探索，逐漸形成了一套較為完善的家庭醫生式服務(PCMH)。首要目標是保證居民健康，多學科協作，通過全科醫生為患者提供基礎長期有效的醫療服務[3]。

家庭醫生服務有很多優勢如：合理利用醫療資源、改善居民健康狀況和降低醫療費用等，目前大概超過50多個國家、地區大力推行此項服務。

1.2 我國現有的家庭醫生服務特點及模式

中國正在逐步探索如何轉變基層醫療衛生服務模式為家庭醫生服務模式，全面啟動醫療體制改革，提倡社區衛生服務模式和管理制度的創新，探索家庭醫生服務模式[4]。2009年4月《中共中央、國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》提出新醫改的主要內容之一就是要讓老百姓人人能享有庭醫生服務，并將其作為醫療服務的工作目標[5]。2011年7月《國務院關于建立全科醫生制度的指導意見》提到完善全科醫師服務團隊，逐步實現首診負責制、分級診療[6]。

家庭醫生服務團隊由縣級醫院指導醫師與基層醫院的相關科室醫師組成，簽約服務以慢性病、老年人、孕產婦及兒童等為試點，逐步擴大范圍至普通人群。依據醫療服務半徑及人口，合理劃分出區域，實行網格化管理[7]。

2 薊縣家庭醫生服務簽約的現狀

2.1 服務模式

依據人群依從性和醫療需求，薊縣按照時間進度、人群覆蓋順序，分階段、分步驟實施家庭醫生服務。依據不同人群對醫療服務依從情況，選擇已經在基層醫院接受了公共衛生十八項服務的患有慢性病的人群進行推廣。此類患者有較大的醫療需求，并同基層醫院建立了穩定關系，推行此項服務較為容易。逐步將高血壓患者及糖尿病患者納入干預隨訪范圍。目前，依據不同人群需求和鄉鎮醫院實際發展情況，為患者提供個性化服務。

對重點人群開展家庭簽約服務，為其提供預約、隨訪及健康干預服務，并逐步引導家庭其他的成員到鄉鎮社區首診、參與到遠程分級診療與慢性病遠程終端健康管理項目當中。

2.2 體制機制

為順利實施家庭醫生制度，薊縣多管齊下，從構建支持平臺、建立宣傳制度、完善質控體系、強化人才培養、創新激勵機制、健全信息化系統等方面開展工作。優化政策和經費支持，同時加強與鄉鎮、居委會的溝通合作，構建服務平臺，保證人員、經費落實到位。大力開展各層面、多形式宣傳，為家庭醫生制度營造社會支持環境。各鄉鎮醫院建立家庭醫生信息公示制度；完善醫療質量控制體系，建立多級質控體系，從簽約質量及數量和滿意度進行質控考核；強化人才培養，進行崗位培訓，并與專項培訓、崗位及職稱聘用結合，強化家庭醫生服務能力，提升綜合服務等級；創新并探索激勵機制，調動工作積極性，并通過專項資金，為開展家庭醫生服務提供經費保障；強化信息化技術支持，設計相應的技術平臺，整合信息模塊，完善電子健康檔案系統。

3 取得的成效及存在問題

3.1 取得的成效

通過實踐，薊縣逐步實現家庭醫生全覆蓋，27個鄉鎮全部配備了家庭醫生，建立了家庭醫生公示臺。截至2016年第一季度，共有13.5萬戶，43萬人、大約50%的家庭和人口接受服務。其中，基層首診就診共計約71萬人次，全部實現家庭醫生定點首診、雙向轉診，定向轉診共計1008人次，累計減免困難群體各種費用超過70萬元。薊縣各鄉鎮高血壓及糖尿病病人建卡管理分別較2015年同期增加3%和14%，開展家庭醫生簽約服務以來，糖尿病、高血壓等慢性病有效管理率及高危人群控制率同比上升。

根據質控組相關調研，被調查者對家庭醫生服務質量和態度滿意，90%的居民表示家庭醫生對其進行的健康指導非常實用，95%的居民表示愿意接受家庭醫生提供的健康指導，50%的調查對象經常向家庭醫生尋求幫助，家庭醫生逐漸取得了居民的信任。

3.2 存在的問題

(1)家庭醫生服務尚處于相對探索階段，缺乏相應的制度及規范，居民對家庭醫生式服務內涵還不了解，導致簽約率低。(2)服務體系和流程未標準化。(3)服務團隊構建、功能定位尚不完善，內部合作機制尚不明確。(4)缺乏服務考核指標。(5)缺乏完善的首診機制。(6)醫療保險及雙向轉診制度等配套政策不完善[8-9]。

3.3 影響開展家庭醫生服務的因素

一是政策法規不完善。近年各級政府出臺了一系列相關政策法規，鼓勵簽約服務的實施及推廣，而相關的配套政策不完善。實施家庭醫生服務過程中出現的問題及解決措施，缺乏政策法律法規支持。

二是鄉鎮衛生院及村衛生室等基層醫療衛生服務機構的服務能力有待提高。目前基層醫療衛生機構本身存在諸多問題，同樣制約了服務的開展：(1)人力資源嚴重不足，無法很好地完成服務任務及投入時間方面的要求，團隊成員專業結構不平衡。(2)普遍存在診療能力不高、綜合素質偏低的問題，造成了部分居民對基層醫院的不信任。(3)藥物、設備不足，基層迎接診療服務水平參差不齊[10]。

三是信息化建設不到位，不能實現互聯互通。鄉鎮衛生院和轄區村衛生室未實現網絡連通，導致重復管理，浪費人力資源，降低工作效率。信息系統不完善影響著基層醫院與縣級醫院雙向轉診，制約了雙向轉診的開展。

四是缺乏成熟的激勵機制。家庭醫生式團隊的核心是全科醫生，其薪酬水平與付出的勞動不成比例，人才流失非常嚴重。我國全科醫學的醫學院校教育和畢業后醫學教育尚未普及[11]，全科醫生待遇差，嚴重缺乏吸引力，全科醫生人才匱乏。現有全科醫師中大多是其他崗位經培訓轉崗至全科醫學，技術不全面[12]。同時，在考核指標方面，以工作量、居民簽約率、滿意度作為考核標準，這些指標可能與實際工作略有些偏差。

五是我國各地區社會經濟發展不均衡，家庭醫生服務存在地域差別，所以發展還相當不平衡[13]。

4 對策分析

4.1 內部因素

針對家庭醫生式服務所存在的問題，第一，要加強家庭醫生式服務宣傳。通過開展各式各樣的宣傳活動，如發放宣傳手冊、講座、電視宣傳、微信平臺宣傳等，進行合理有效的宣傳，提高全社會對此項服務內涵的認識。第二，要進一步探索家庭醫生式服務團隊構建與服務功能定位、服務體系和流程標準化、家庭醫生簽約考核指標、首診負責制等方面的內容，政府相關部門應加強家庭醫生簽約服務的資金投入，促進家庭醫生簽約服務的完善和發展。

4.2 外部因素

政策法規方面，家庭醫生簽約服務需要“政府主導，多方參與”，政府相關部門應給予相應的政策傾斜。同時，在家庭醫生式服務不斷推進的過程中，建立健全相應的配套政策和工作規范，為家庭醫生式服務的深入開展提供依據和保障[14]。

基層醫療衛生機構方面，首先要多給予基層醫生一些到三級醫院學習進修的機會，避免人才流失，同時要開展以基層醫院為主體，以社會力量為補充的多元化家庭醫生服務模式，彌補家庭醫生人員的缺乏，還要加強團隊成員的理論知識及專業技能培訓，提高其綜合素質，全面提升服務團隊的服務能力[14]。

信息體系方面，積極優化網絡體系，實現各級醫療機構網絡的互聯互通，實現雙向轉診，以提高家庭醫生式服務水平，保證家庭醫生式服務的可持續發展。

激勵機制方面，建議政府加大對家庭醫生式服務的專項投入，提高全科醫生及基層公共衛生人員薪酬待遇，改善工作環境，在職稱晉升和評優時應向其傾斜，提高服務團隊人員的工作積極性。

家庭醫生服務目前處于探索階段，面臨更多挑戰，隨著新醫改的不斷深入，家庭醫生服務逐步實現健康可持續發展[15]。

薊縣以慢性病患者為突破口，逐步全面鋪開此項服務，通過政策引導、首診負責制、定點醫療、分級診療、遠程會診多種模式引導患者高效就診，經過兩年的試點取得了良好的效果。但是不容忽視的是，目前仍有一些問題亟待解決和完善。

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(本文編輯：張永光)

Practice of family doctor service mode in Ji county of Tianjin

WANG Zhao

(JiCountyCenterforDiseaseControlandprevention，Jicounty，Tianjin301900，China)

Organize family doctor service teams according to administrative divisions in Ji county，Tianjin. Focus on key groups and diseases to carry out family doctor signing service. Establish various system，specificate the workflow，supervise medical quality and perfect regular evaluation. Guide residents to carry out hierarchical coordination treatment model in the frame of family doctor service，first primary diagnosis. In this paper，it summarizes and analyzes the situation problems of family doctor service. It puts forward solution channel so as to discusses the sustainability of family doctor service under the new situation，provide reference for hierarchical diagnosis treatment system implementation and information technology support system.

family doctor，hierarchical diagnosis treatment，community health services，signing service

2016-05-16

10.3969/j.issn.1003-2800.2016.09.007

王 釗(1983-)，男，天津薊縣人，本科，研究實習員，主要從事公共衛生及衛生事業管理方面的研究。

R192.3

A

1003-2800(2016)09-0024-03