中西醫(yī)結(jié)合防治腎性高血壓的研究進(jìn)展

魯　成　李巖松　劉永明.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院心內(nèi)科，上海　003；.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬第七人民醫(yī)院心內(nèi)科，上海　0037

中西醫(yī)結(jié)合防治腎性高血壓的研究進(jìn)展

魯成1，2李巖松2劉永明1
1.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院心內(nèi)科，上海201203；2.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬第七人民醫(yī)院心內(nèi)科，上海200137

腎性高血壓占成人高血壓的5%～10%，是最常見的繼發(fā)性高血壓。它不僅可加重腎血管病變促進(jìn)腎動(dòng)脈硬化、腎功能惡化，還可誘發(fā)或加重心、腦、血管等靶器官的損害。中醫(yī)認(rèn)為該病的病機(jī)多為本虛標(biāo)實(shí)，臨床治療多以溫補(bǔ)脾腎、活血、利水為主。中西醫(yī)結(jié)合治療腎性高血壓不僅能有效地降低血壓、保護(hù)和改善腎功能，還能顯著改善患者的癥狀，并減少并發(fā)癥。

腎性高血壓；中西醫(yī)結(jié)合；中醫(yī)藥；中醫(yī)證型

［Abstract］Renal hypertension，which accounts for 5%-10%of the adult hypertension，is the most common cause for the secondary hypertension.Renal hypertension can promote atherosclerosis and worse renal vascular lesions，it also can deteriorate renal function and induce or worsen other organ damage like：heart，brain，arteries.TCM has special medications for this pathogenesis of the disease，which emphasises on asthenia in origin and sthenia in superficiality，so the clinical treatment is by tonifying the spleen and kidney，activating blood and diuresis.A large number of clinical trials illustrate that Chinese and western integrative medicine can effectively reduce blood pressure，protect renal function，improve symptoms，and reduce complications.

［Key words］Renal hypertension；Chinese and Western integrative medicine；Traditional Chinese medicine；Syndrome differentiation of TCM

由腎血管和/或腎實(shí)質(zhì)病變導(dǎo)致的高血壓稱為腎性高血壓，腎性高血壓在臨床治療中較原發(fā)性高血壓更難以控制。血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（Angiotensinconverting enzyme inhibitors，ACEI）、血管緊張素受體拮抗劑（Angiotensin receptor blocker，ARB）是治療腎性高血壓的重要藥物，然而許多腎臟疾病，譬如唯一功能腎、嚴(yán)重的雙腎動(dòng)脈狹窄以及進(jìn)展性腎病等所致的腎性高血壓不能應(yīng)用此類藥物［1］。血壓的控制不良加快腎臟疾病的進(jìn)展，使其防治更為棘手。積極控制血壓，延緩腎臟病進(jìn)展，降低心、腦血管事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)是高血壓防治世界難題之一。中西醫(yī)結(jié)合防治腎性高血壓具有良好的療效和顯著的優(yōu)勢(shì)，現(xiàn)將中西醫(yī)結(jié)合治療腎性高血壓研究進(jìn)展綜述報(bào)道如下：

1　腎性高血壓的西醫(yī)研究進(jìn)展

1.1腎性高血壓的病理機(jī)制研究進(jìn)展

腎性高血壓的發(fā)病機(jī)制尚不明確，主要是炎癥、缺血、動(dòng)脈硬化等導(dǎo)致腎小球及腎小管變性、壞死以及萎縮，腎小球?yàn)V過(guò)率降低和/或腎小管對(duì)鈉、水的重吸收障礙。其中主要的病理環(huán)節(jié)為：腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng) （Renin-angiotensin-aldosterone system，RAAS）過(guò)度激活；交感神經(jīng)系統(tǒng)（Sympathetic nervous system，SNS）活性亢進(jìn)；腎性水鈉潴留及血管活性物質(zhì)的調(diào)節(jié)。

1.1.1腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)激活炎癥、缺血、動(dòng)脈硬化等導(dǎo)致腎臟灌注不足，刺激腎小球球旁細(xì)胞腎素分泌增多，從而促進(jìn)血管緊張素原（ATO）轉(zhuǎn)化為無(wú)活性的血管緊張素Ⅰ（AngⅠ），后者在血管緊張素轉(zhuǎn)換酶 （ACE）的作用下轉(zhuǎn)換為血管緊張素Ⅱ（AngⅡ）。AngⅡ可以與血管緊張素Ⅱ-1型受體（AT1R）及2型受體（AT2R）結(jié)合而激活RAS。RAS活性增強(qiáng)引起血管收縮、纖維化、細(xì)胞增生與遷移以及水鈉潴留，導(dǎo)致外周血管阻力增高，血壓升高［2-3］。

1.1.2交感神經(jīng)系統(tǒng)活性亢進(jìn)腎臟損傷或者缺血，損傷、缺血信號(hào)被傳導(dǎo)至中樞神經(jīng)系統(tǒng)。腎臟的傳出神經(jīng)活性增加，傳出神經(jīng)導(dǎo)致外周交感活性增強(qiáng)，血管收縮，血壓增高。傳出交感活性增強(qiáng)可以使腎血流量和腎小球?yàn)V過(guò)率下降，還能刺激腎素的釋放，激活RAS系統(tǒng)，并可直接作用于腎小管，導(dǎo)致鈉潴留，使動(dòng)脈收縮，造成全身血管阻力增加，亦可以通過(guò)增加每搏輸出量和總的心搏出量使血壓增加［4］。

1.1.3腎性水鈉潴留及血管活性物質(zhì)作用各種原因引起腎性水鈉潴留，特別是腎內(nèi)血循環(huán)發(fā)生障礙，腎實(shí)質(zhì)損害時(shí)，腎臟排鈉作用明顯減弱，引起血壓升高。內(nèi)皮素、加壓素等升壓物質(zhì)增加也可導(dǎo)致腎性高血壓的發(fā)生［5］；激肽釋放酶-激肽-前列腺素、腎髓質(zhì)抗高血壓物質(zhì)、利鈉激素、一氧化氮、血管內(nèi)皮源性舒張因子等舒血管物質(zhì)減少時(shí)也可以使血壓升高［6-8］。

1.2腎性高血壓的現(xiàn)代治療研究進(jìn)展

1.2.1腎性高血壓的藥物治療腎性高血壓的主要治療目的是減少蛋白尿、延緩腎病進(jìn)展、降低心血管事件和保護(hù)靶器官，其主要治療策略是降低血壓［9-10］。然而，腎性高血壓往往較原發(fā)性高血壓更難控制，常需要多種藥物聯(lián)合應(yīng)用。目前根據(jù)ACC/AHA頒布的指南，血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑、鈣通道阻滯劑、β受體阻滯劑都是腎性高血壓治療的Ⅰ級(jí)推薦藥物。其中，ACEI、ARB是最重要的治療藥物，因?yàn)榕R床試驗(yàn)證明它們不僅能有效地降低血壓，還能保護(hù)和改善腎功能。然而不盡如人意的是，有許多腎臟疾病，譬如唯一功能腎、嚴(yán)重的雙腎動(dòng)脈狹窄以及進(jìn)展性腎病等所致的腎性高血壓，應(yīng)用此類藥物又可能加重腎病甚至導(dǎo)致急性腎衰，所以部分腎性高血壓患者并不能由此獲益［1］。

1.2.2腎性高血壓的非藥物治療腎性高血壓的治療除了藥物之外，還可對(duì)患者進(jìn)行手術(shù)或介入治療［11］。手術(shù)治療包括腎切除、腎血管重建及自體腎臟移植。放射介入治療近年進(jìn)展較快，包括經(jīng)皮腔內(nèi)腎動(dòng)脈成形術(shù)、腎動(dòng)脈支架成形術(shù)［12］。另外，基因療法也在嘗試之中。然而，昂貴的費(fèi)用、復(fù)雜多樣的并發(fā)癥限制了這些非藥物治療的推廣應(yīng)用。

2　腎性高血壓病的中醫(yī)研究進(jìn)展

2.1腎性高血壓的病因病機(jī)

中醫(yī)古文獻(xiàn)中并無(wú)腎性高血壓病名，根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)本病當(dāng)屬于中醫(yī)學(xué)“眩暈”“頭痛”“水腫”“關(guān)格”等范疇。腎性高血壓的病因病機(jī)與原發(fā)性高血壓不同，該病的前提是腎之體用受損，肝脾失于承制，從而導(dǎo)致水濕、瘀血內(nèi)蘊(yùn)，故而其病機(jī)多為本虛標(biāo)實(shí)，本虛為肝腎陰液虧損，脾腎陽(yáng)氣虛損，標(biāo)實(shí)為水濕內(nèi)停，淤血阻絡(luò)［13-14］。腎之體用受損，腎精先虧，腎水不能上滋肝木，肝腎同源，繼而肝陰受損，肝病傳脾，脾氣虧虛，加之邪毒內(nèi)侵，水濕、瘀血內(nèi)阻，水濕泛濫，瘀血阻絡(luò)。臨床治療多以溫補(bǔ)脾腎、活血、利水為主。

2.2腎性高血壓的中醫(yī)證型研究進(jìn)展

根據(jù)腎性高血壓的病因病機(jī)，其辨證分型為本虛標(biāo)實(shí)，虛證主要為肝腎陰虛、脾腎陽(yáng)虛、氣陰兩虛；實(shí)證主要為水濕內(nèi)停、瘀血阻絡(luò)［14-19］。李偉慧等［14］將腎性高血壓分三型論治，主要分為肝腎陰虛，風(fēng)陽(yáng)上擾；脾腎虧虛，水濕內(nèi)蘊(yùn)；濕熱交阻，濁瘀阻滯。黃雪霞等［15］將腎性高血壓分為四個(gè)證型：肝腎陰虛型；氣陰兩虛，濕瘀互阻型；水濕浸漬型；陰陽(yáng)具虛，濕濁瘀阻型。包瑞杰等［16］將腎性高血壓分為五型：脾腎陽(yáng)虛、肝腎陰虛、陰虛陽(yáng)亢、痰濕內(nèi)蘊(yùn)、濕瘀互結(jié)。高彥利［17］將腎性高血壓分為脾腎陽(yáng)虛型、痰瘀互結(jié)型、痰濁阻遏型、氣陰兩虛型、脾腎氣虛型、肝腎陰虛型。張小強(qiáng)等［18］將腎性高血壓分為五型：痰濁上蒙型、瘀血阻竅型、風(fēng)陽(yáng)上擾型、肝火上炎型、肝腎陰虛型。侯丕華等［19］從虛實(shí)論治得出腎性高血壓的中醫(yī)證型分布規(guī)律為：中醫(yī)辨證分型以虛證為多，分別為腎氣陰兩虛、脾腎兩虛、肝腎陰虛證；實(shí)證分別為濕濁內(nèi)蘊(yùn)、水濕內(nèi)停、肝陽(yáng)上亢。

2.3腎性高血壓的中醫(yī)治療研究進(jìn)展

2.3.1腎性高血壓的中醫(yī)藥治療中醫(yī)藥防治腎性高血壓的有效性、特色性、以及對(duì)殘余腎功能特有的療效已經(jīng)得到公認(rèn)，中醫(yī)的五臟一體觀、形神一體觀、標(biāo)本兼治、急則治標(biāo)、緩則治本等理論在防治腎性高血壓方面有著獨(dú)到、充分的展示，補(bǔ)肝脾腎、活血化瘀療效明顯 。鄧彥彥［20］研究發(fā)現(xiàn)，腎性高血壓多為肝腎陰虛致肝陽(yáng)上亢，天麻鉤藤飲治療肝陽(yáng)上亢型腎性高血壓療效顯著，不僅能夠有效降低腎性高血壓，而且還能改善中醫(yī)證候。唐桂軍等［21］運(yùn)用滋陰平肝化瘀湯治療腎性高血壓在改善癥狀，降低蛋白尿、延緩腎衰竭方面取得良好療效。郭云良等［22］從益氣溫陽(yáng)這一治法出發(fā)同樣也發(fā)現(xiàn)四逆湯對(duì)腎性高血壓大鼠血壓有很好的調(diào)節(jié)作用。有研究者［23］也運(yùn)用益氣溫陽(yáng)中藥治療腎性高血壓取得滿意療效。劉寶厚［24］以溫腎健脾泄?jié)岱綔匮a(bǔ)脾腎，發(fā)現(xiàn)能有效降低腎性高血壓患者的血壓，并能明顯改善患者的生活質(zhì)量。謝宏明［25］運(yùn)用益腎活血化濁解毒法治療腎性高血壓安全有效，改善腎功能、降低尿蛋白方面療效顯著。

2.3.2針灸治療腎性高血壓的中醫(yī)治療除了藥物之外，還可對(duì)患者進(jìn)行針灸、穴位貼敷等治療。劉丹等［26］以針灸治療腎性高血壓，研究發(fā)現(xiàn)針刺能有效降低腎性高血壓大鼠的血壓，其機(jī)制可能為增加6-Keto-PGF1的含量及它與TXB2的比值。沈光嬋［27］發(fā)現(xiàn)穴位貼敷涌泉穴可以輔助治療血液透析腎性高血壓患者，主要是通過(guò)穴位隔藥按摩借助物理作用促進(jìn)局部血液循環(huán)促進(jìn)藥物吸收，從而達(dá)到潛陽(yáng)、溫陽(yáng)、補(bǔ)腎作用，實(shí)現(xiàn)降壓目的。

3　中西醫(yī)結(jié)合防治腎性高血壓的研究進(jìn)展

腎性高血壓在臨床治療中較原發(fā)性高血壓更難以控制，是腦卒中、心肌梗死、心力衰竭的常見病因。并且很多腎臟疾病，譬如唯一功能腎、嚴(yán)重的雙腎動(dòng)脈狹窄以及進(jìn)展性腎病，由于可能導(dǎo)致急性腎衰而限制ACEI、ARB類藥物的應(yīng)用［1］。此外，高鉀血癥、干咳等不良反應(yīng)也在一定程度上降低了患者的耐受性和依從性。中西醫(yī)結(jié)合防治腎性高血壓比單純西藥或中藥治療具有更顯著的優(yōu)勢(shì)。張鴻雁等［28］發(fā)現(xiàn)在常規(guī)服用依那普利、硝苯地平基礎(chǔ)上加用防芪地黃湯從益氣養(yǎng)陰、化瘀利濕方面來(lái)治療腎性高血壓，降壓效果明顯。祁愛蓉等［29］用自擬龍牡湯聯(lián)合卡托普利治療較單用西藥無(wú)論在臨床癥狀改善方面，還是在動(dòng)態(tài)血壓的變化、尿素氮和血肌酐下降水平上，總有效率均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。段慧杰［30］在常規(guī)西藥基礎(chǔ)上加用趙玉庸自擬“腎高方”滋補(bǔ)肝腎、活血利水治療腎實(shí)質(zhì)性高血壓30例，用藥2周后，降壓總有效率為93%，較單純西藥對(duì)照組為優(yōu)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。張振宇等［31］在給予氯沙坦鉀片治療基礎(chǔ)上治療組患者加用中藥自擬降壓湯來(lái)治療腎性高血壓，研究顯示中西醫(yī)結(jié)合治療不但能明顯降低血壓，也能降低血漿血管緊張素Ⅱ水平。

4　展望

腎性高血壓現(xiàn)在研究已經(jīng)取得長(zhǎng)足進(jìn)步，目前得到公認(rèn)的是降壓藥物的使用，2013版歐洲高血壓指南以及2014年日本高血壓指南提出，對(duì)于合并慢性腎臟病患者診室血壓＜130/80 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），家庭血壓＜125/75 mmHg，并盡可能降低24 h尿蛋白水平。腎性高血壓難以控制，藥物選擇受到各種因素的限制，以及血壓的控制不良加快腎臟疾病的進(jìn)展進(jìn)而導(dǎo)致惡性循環(huán)，患者生活質(zhì)量較差，是腎性高血壓防治的臨床現(xiàn)狀。中西醫(yī)結(jié)合防治腎性高血壓具有良好的療效和顯著的優(yōu)勢(shì)。已有研究發(fā)現(xiàn)，在西醫(yī)標(biāo)準(zhǔn)化治療的基礎(chǔ)上加載中藥治療腎性高血壓較單用西藥治療能更好地降低血壓，改善并阻止腎臟疾病的進(jìn)展，提高患者的生活質(zhì)量，并能夠避免高血壓靶器官損害。然而中醫(yī)藥也存在著降壓療效不穩(wěn)定、機(jī)制不明確、缺乏系統(tǒng)完整的療效研究等問(wèn)題。隨著中醫(yī)藥的發(fā)展，中西醫(yī)結(jié)合防治腎性高血壓將會(huì)日漸成熟。

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Progress of the research therapy and on renal hypertension with Chinese and Western integrative medicine

LU Cheng1，2LI Yansong2LIU Yongming1
1.Department of Cardiology，Shuguang Hospital of Shanghai University of Traditional Chinese Medicine，Shanghai 201203，China；2.Department of Cardiology，Shanghai Seventh People's Hospital of Shanghai University of Traditional Chinese Medicine，Shanghai200137，China

R692

A

1674-4721（2016）08（b）-0042-04

2016-05-01本文編輯：任念）

國(guó)家自然科學(xué)基金資助項(xiàng)目（81102671）。

魯成（1988-），男，碩士，主要從事中西醫(yī)結(jié)合防治心血管病的科研工作。

劉永明（1973-），女，博士，副主任醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師，主要從事中西醫(yī)結(jié)合防治心血管病的臨床和科研工作。