創傷性膈疝52例診治分析

張天喜，王樹洪，程云，喻安永遵義醫學院附屬醫院急診科，貴州遵義　563003

創傷性膈疝52例診治分析

張天喜，王樹洪，程云，喻安永
遵義醫學院附屬醫院急診科，貴州遵義563003

目的 探討分析創傷性膈疝的臨床診療經驗。方法 方便選取回顧性分析該院自2011年1月—2016年1月收治的52例創傷性膈疝患者，根據患者的臨床資料以及治療方法，討論創傷性膈疝的早期診斷及治療。結果 就診后12 h內確定診斷膈疝的患者41例（78.85%），平均確診時間（3.23±3.64）h；12 h以后確定診斷的為11例（21.15%），平均確診時間為（210±86）h；手術治愈47例，術后死亡3例，2例未手術。結論 創傷性膈疝如不能早期明確診斷，后期常診斷治療困難；充分認識膈疝不同時期的病理生理變化，動態觀察患者臨床及影像資料變化有助于早期明確診斷。

創傷；膈疝；診治

［Abstract］Objective To summarize and analyze the clinical experience of diagnosis and treatment of traumatic diaphragmatic hernia.Methods Convenient selection a retrospective analysis of our hospital from January 2011 to 2016 January 52 cases of traumatic diaphragmatic hernia patients.According to the clinical data and treatment methods of patients to discuss the early diagnosis and treatment of traumatic diaphragmatic hernia.Results There were 41 cases（78.85%）that were diagnosed as diaphragmatic hernia within 12 hours after the treatment,and the average time of the diagnosis was（3.23±3.64）hours.On the other hand,11 cases（21.15%）were diagnosed after 12 hours,and the average time was（210±86）hours；after the operation cure in 47 cases,3 cases died and 2 cases without surgery.Conclusion This point prompts that if the diaphragmatic hernia cannot be diagnosed definitely on the early stage,it will cause difficulty in the diagnosing on the later stage.

［Key words］Trauma；Diaphragmatic hernia；Diagnosis

創傷性膈疝（traumatic diaphragmatic hernia）是由于胸腹部的嚴重創傷對膈肌產生直接或間接沖擊，引發膈肌破裂，腹腔內臟器組織疝入胸腔，并可以導致一系列臨床癥狀。膈肌為胸腹交界處的隔斷組織，因其位置相對較深，且為肌性軟組織結構，一般不易出現損傷，故膈肌損傷破裂的病人在臨床上相對少見。隨著社會、交通以及醫療技術的發展，創傷性膈疝的患者較以往明顯增多，對臨床醫師提出了更高的要求。結合該院2011年1月—2016年1月收治52例創傷性膈疝臨床資料分析，現報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

方便選取該院收治膈疝患者52例，其中男42例，女10例，平均年齡（42.85±8.9）歲；其中48例急診入院，4例平診入院胸外科；52例患者中左側膈疝40例（76.92%），右側12例（23.08%）；所有納入觀察患者臨床資料均經患者及家屬同意、并經院倫理委員會批準同意。

1.2方法

手術治療50例，手術經胸入路35例，胸腔鏡探查結合小切口修補1例，經腹部入路11例，胸腹聯合切口入路3例；49例患者行膈疝內容物還納+單純膈肌修補，1例合并腸梗阻及結腸、脾臟壞死，行脾臟切除+腸造瘺+膈肌修補術。

2　結果

就診后12 h內確定診斷膈疝的患者41例（78.85%），平均確診時間（3.23±3.64）h；12 h以后確定診斷的為11例（21.15%），平均確診時間為（210±86）h。術前確定膈疝診斷35例（67.3%），不明確診斷17例（32.7%）；手術治愈47例，術后死亡3例，2例未手術。

3　討論

創傷性膈疝是由胸腹部的嚴重創傷，導致膈肌破裂，腹腔內臟器組織疝入胸腔，引起相關臨床癥狀，在嚴重胸腹部創傷中其發生率約5%［1］；文獻報道左側膈疝常見，占膈疝發病率約80%［2］，與該次觀察左側膈疝發生率76.92%相符合；膈疝患者臨床表現復雜，有時初期并無典型的臨床癥狀，常容易漏診；該組觀察術前確定診斷35例（67.3%），不明確診斷11例（32.7%），與黃永祥等［3］報道早期膈疝診斷率約70%相符合；當膈疝不能早期診斷，后期常可以導致病情加重，影響預后［4］；如果膈疝并發絞窄壞死，相關報道死亡率為30%～80%不等。

膈疝診斷常用的輔助檢查有CT、胸片、MRI及超聲等；其中CT檢測膈肌損傷的意義最大，其敏感性和特異性分別為61%～87%和72%～100%［5］；床旁超聲通過觀察胸腹腔的氣體、液體等變化，協助對危重病人的胸腹部損傷有特殊的價值［6］；膈疝形成后由于胸腹腔壓力差，常無法自愈，需要手術治療，傳統采用剖腹、開胸或胸腹聯合切口行膈肌修補手術治療；文獻報道經腔鏡行膈疝修補取得了滿意的效果，可促進患者早期康復，為膈疝治療提供更多的選擇［7-8］；該組50例手術患者中，經胸入路35例，胸腔鏡探查結合小切口修補1例，經腹部入路11例，胸腹聯合切口入路3例；49例患者行膈疝內容物還納+單純膈肌修補，1例合并腸梗阻及結腸、脾臟壞死，行脾臟切除+腸造瘺+膈肌修補術；術后3例死亡外其余愈后良好。

觀察52例患者，發現就診后12 h內確定診斷膈疝的患者41例（78.85%），平均確診時間（3.23±3.64）h；12 h以后確定診斷的為11例（21.15%），平均確診時間為（210±86）h。術前確定膈疝診斷35例（67.3%），不明確診斷17例（32.7%）；提示膈疝如不能早期明確診斷，后期常診斷困難；分析原因：①早期膈肌破損裂口較小時，腹腔內容物疝不多，未形成梗阻及壓迫，臨床癥狀及影像征象不典型；②右側膈疝由于腹腔肝臟的阻擋，及部分肝臟進入胸腔封閉裂口來維持腹內臟器的正常解剖位置，早期臨床表現不明顯；③臨床醫師經驗、觀察能力及閱片能力不強也是延遲診斷的原因之一。

通過對該組患者診治分析，如何提高膈疝的早期診斷能力已成為膈疝患者預后的關鍵因素，對臨床醫師提出了更高的要求：①充分認識膈疝不同時期的病理生理變化，熟知不同時期的膈疝臨床表現；②以胸腹部損傷為主時應警惕膈疝可能；③胸腹部損傷患者，重視呼吸道癥狀療效欠佳時膈疝可能［9］；④加強臨床醫師對影像學資料閱讀能力，動態觀察患者影像資料變化，及時早期的診斷，避免加重患者的病情及負擔。

［1］茅文斌.總結創傷性膈疝的診斷和治療經驗［J］.中外醫學研究，2015，13（35）：142-143.

［2］何進喜，喬志雄，于亮，等.創傷性膈疝58例的診斷及治療［J］.寧夏醫學雜志，2014，36（10）：926-927.

［3］黃永祥，呂榮偉.創傷性膈疝早期診斷與治療［J］.浙江創傷外科，2015，20（3）：515-516.

［4］王學海.41例創傷性膈疝患者的診治分析［J］.中華急診醫學雜志，2013，22（7）：801-802.

［5］MansoorE.Post-traumatic diaphragmatic hernias-importance of basic radiographic investigations［J］.S Afr J Surg，2013，51 （2）：75-76.

［6］羅小敏，王棟鋒，魏捷，等.創傷超聲重點評估在胸腹部創傷急救中的應用［J］.創傷外科雜志，20l5，17（2）：181-184.

［7］Liao C H,Chu C H,Wu Y T,et al.The feasibility and efficacy of laparoscopic repair for chronic traumatic diaphragmatic herniation：introduction of a novel technique with literature review［J］.Hernia,2015：1-7.

［8］吳春雷，陳保富，葉中瑞，等．創傷性膈疝應用電視胸腔鏡手術治療臨床價值分析［J］.浙江創傷外科，2015，20（2）：297-298.

［9］Rekha A.,Vikrama A.Traumatic diaphragmatic hernia［J］.Sri Ramachandra Journal of Medicine，2010，3（2）：23-25.

Clinical Analysis of 52 Cases of Traumatic Diaphragmatic Hernia

ZHANG Tian-xi，WANG Shu-hong，CHENG Yun，YU An-yong
Emergency Department of Affiliated Hospital of Zunyi Medical College,Zunyi,Guizhou Province,563003 China

R655.6

A

1674-0742（2016）08（a）－0059-02

10.16662/j.cnki.1674-0742.2016.22.059

張天喜（1973-），男，貴州遵義人，碩士，副主任醫師，研究方向：急診多發傷。

喻安永（1975-），男，貴州遵義人，博士，主任醫師，研究方向：急診多發傷，E-mail：anyongyu@163.com。

2016-05-08）