TIPS不同術式的臨床療效分析

楊廣祥，穆永旭.包頭醫學院第一附屬醫院，內蒙古包頭　0400；2.包頭醫學院研究生學院，內蒙古包頭　04040

TIPS不同術式的臨床療效分析

楊廣祥1.2，穆永旭1
1.包頭醫學院第一附屬醫院，內蒙古包頭014010；2.包頭醫學院研究生學院，內蒙古包頭014040

目的 比較經頸靜脈肝內門體分流術（TIPS）不同術式的臨床療效。方法 方便選取回顧性分析該院2008—2014年收治的肝硬化行TIPS術患者90例，選取穿刺門靜脈左、右支各45例，比較術后肝性腦病和支架內狹窄的發生率。結果 所有患者手術均成功。隨訪期間，穿刺門靜脈左支發生肝性腦病4例，穿刺門靜脈右支發生肝性腦病12例，兩組比較差異有統計學意義（P＜0.05）；穿刺門靜脈左支發生支架內狹窄3例，穿刺門靜脈右支發生支架內狹窄11例，兩組比較差異有統計學意義（P＜0.05）。結論 穿刺門靜脈左支建立分流道可以降低術后肝性腦病及支架內狹窄的發生率。

經頸靜脈肝內門體分流術；門靜脈；左支；右支

［Abstract］Objective Comparing transjugular intrahepatic portosystemic shunt（TIPS）clinical efficacy of different surgical. Methods Convenient selection and retrospective analysis of 90 cases of TIPS in patients with liver cirrhosis during 2008-2014，and 45 cases of left and right branch of portal vein were selected，and compared the incidence rate of hepatic encephalopathy and stent stenosis Results All patients were successfully operated.During follow-up，the puncture of the left branch of the portal vein occurred hepatic encephalopathy in 4 cases，the puncture of the right portal vein branches of hepatic encephalopathy in 12 cases，the difference between the two groups has statistical significance（P＜0.05）；the puncture of the left branch of the portal vein in stent stenosis in 3 cases，puncture portal vein right branches of in stent stenosis in 11 cases，two groups compared with statistical significance（P＜0.05）.ConclusionPuncture portal branch established flow can reduce postoperative hepatic encephalopathy and stent restenosis incidence。

［Key words］Transjugular intrahepatic portosystemic stent shunt；Portal vein；Left branch；Right branch

經頸靜脈肝內門體分流術是肝靜脈與門靜脈之間建立分流道，可顯著降低門靜脈壓力［1］。但是，TIPS術后肝性腦病和支架內狹窄的高發生率限制著TIPS術的臨床應用。該文回顧性分析該科2008—2014年行TIPS術患者90例，穿刺門靜脈左、右支各45例，比較其療效，現報道如下。

1　資料與方法

1.1 一般資料

方便選取并回顧性分析該院肝硬化行TIPS術患者90例，分別穿刺門靜脈左、右支。所有患者均有嘔血病史，其中男56例，女34例，平均年齡（52±4）歲。乙肝肝硬化患者52例，酒精性肝硬化28例，自身免疫性肝炎8例，原因不明2例。肝功能Child-Pugh分級：A級33例，B級44例，C級13例。

1.2 術前準備

術前完善常規檢查，行肝臟B超及增加CT，明確門靜脈系統解剖關系，門靜脈屬支及側支情況，排除門靜脈海綿樣變及肝占位患者。術前3 d及術后7 d低蛋白飲食。

1.3 術后隨訪

患者術后隨訪期為2年。每隔3個月行彩色多普勒超聲檢查分流道是否通暢，必要時行門靜脈直接造影。記錄發生肝性腦病和支架內狹窄的例數。

1.4 統計方法

采用SPSS 17.0統計學軟件進行數據分析。計量資料采用獨立樣本t檢驗，以均數±標準差（±s）表示，計數資料［n（%）］，采用χ2檢驗，P＜0.05則差異有統計學意義。

2　結果

所有患者手術均成功，術后門靜脈壓力下降顯著，由術前（30.71±5.59）mmHg降至術后（14.35±3.41）mmHg，差異有統計學意義（t=23.68，P＜0.05）；隨訪期內，發生肝性腦病共16例，其中穿刺左支發生肝性腦病4例，穿刺門靜脈右支12例，兩組差異有統計學意義 （χ2= 4.865，P=0.027）；發生支架內狹窄或閉塞共14例，發生在左支3例，發生在右支11例，兩組差異有統計學意義（χ2=5.414，P=0.019）。

3　討論

TIPS術后肝性腦病的原因復雜，血氨增高是導致肝性腦病的主要原因之一。Patidar等［2］認為主要由于門靜脈血液未經肝臟解毒而直接流入體循環所致。該研究穿刺門靜脈左支術后肝性腦病患者少于穿刺右支，是因門靜脈左支、右支血氨濃度差異。門靜脈左支主要收集胰尾、脾臟的回流血，門靜脈右支主要收集腸系膜靜脈的回流血，腸道是主要的產氨部位，穿刺門靜脈右支大量未經解毒的靜脈血流入體循環，而門靜脈左支含血氨則較低。再者，門靜脈左支供應肝臟25%的血流，門靜脈右支供應肝臟75%的血流，顯而易見，分流門靜脈左支將會對肝功能影響較小，肝功能受到最大限度的保護。褚建國等［3］對314例患者有選擇性的穿刺門靜脈左支作為靶點，隨訪期間僅出現5例肝性腦病患者。Bai等［4］對307例患者行TIPS發現，穿刺門靜脈左支術后的肝性腦病發生率遠遠低于右支。該研究共出現16例肝性腦病患者，其中穿刺門靜脈左支較穿刺右支有明顯優勢。

TIPS術后再狹窄或閉塞的確切機制尚不明確，一般認為主要與穿刺部位支架成角、血管內皮增生及肝組織生長有關。該研究在無門靜脈解剖異常的情況下穿刺門靜脈左支，門靜脈左支是門靜脈主干的延續，穿刺門靜脈左支對門靜脈的血流動力學影響較小，不會產生湍流，發生狹窄概率較低。一般來說，發生狹窄的部位多為肝實質，其次為肝靜脈端，門靜脈端則較少。盧勤［5］等研究發現，膽汁是引起術后支架狹窄的主要原因，但并非直接刺激血管內皮細胞，而是通過抑制支架內皮化而發生狹窄，膽汁漏出可產生炎癥反應，促進血栓形成而導致支架狹窄。介于此，該研究全部采用覆膜支架，覆膜支架可阻斷膽汁及蛋白的滲入，減少了分流道內的炎癥反應，避免了血管內皮細胞的增生。鮑應軍等［6］等通過對52例患者分別置入裸支架和覆膜支架發現，術后6個月兩組通暢率無統計學意義，術后12個月覆膜支架的通暢率明顯高于裸支架組。但是，覆膜支架仍存在問題，如裸支架伸入門靜脈過多，支架可能阻塞門靜脈分支的開口，致使血流動力學紊亂，支架門靜脈出口平面與門靜脈壁成銳角而形成“蓋帽”現象，使分流道狹窄。該研究共發生4例“蓋帽”現象，其中發生門靜脈左支1例，發生門靜脈右支3例，均經再次介入治療放置一枚裸支架后好轉。目前，TIPS專用支架尚未引進中國，國內學者將裸支架與覆膜支架組合“專用支架”，均取得良好效果。蔣天鵬等［7］在114例患者中置入覆膜支架，其中在15例患者又置入一枚裸支架，其組合支架組通暢率明顯提高。王昌明等［8］對30例患者行TIPS術，其中17例患者采用“裸支架聯合相應長度的覆膜支架”，結果發現組合支架組在分流道通暢率及降低門腔靜脈壓力梯度方面優于單一覆膜支架組。

綜上所述，TIPS是降低門靜脈壓力的有效方法，選擇性穿刺門靜脈左支可降低術后肝性腦病及支架內狹窄的發生率。在無門靜脈系統解剖異常的情況下應盡量穿刺門靜脈左支。當然，由于患者例數的限制和技術水平的原因，我們的研究還不夠完善，更有意義的問題有待于進一步探索。

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Clinical Analysis of Different Surgical Methods of TIPS

YANG Guang-xiang1，2，MU Yong-xu2
1.The First Affiliated Hospital of Baotou Medical College，Baotou，Inner Mongolia，014010 China；2.Graduate School of Baotou Medical College，Baotou，Inner Mongolia，014040 China

R736.4

A

1674-0742（2016）07（a）－0063-02

10.16662/j.cnki.1674-0742.2016.19.063

楊廣祥（1991.1-），男，遼寧葫蘆島人，研究生在讀，住院醫師，研究方向：微創血管介入治療。

穆永旭（1970.2-），男，內蒙古包頭人，博士在讀，主任醫師，研究方向：微創血管介入治療，E-mail：myx6738@ sohu.com。

2016-04-09）