老年大面積腦梗死患者去骨瓣減壓術(shù)后并發(fā)腦積水的影響因素

嚴(yán)　峻　阮玉山　羅　昱　廖興勝　余　良　盧桂花　肖紹文

(桂林醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院腦卒中科，廣西　桂林　541199)

?

老年大面積腦梗死患者去骨瓣減壓術(shù)后并發(fā)腦積水的影響因素

嚴(yán)峻阮玉山1羅昱1廖興勝1余良1盧桂花1肖紹文1

(桂林醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院腦卒中科，廣西桂林541199)

摘要〔〕目的探討老年患者大面積腦梗死去骨瓣減壓術(shù)后并發(fā)腦積水的影響因素。方法收集30例大面積腦梗死行去大骨瓣減壓術(shù)老年患者的臨床資料。結(jié)果18例在發(fā)病48 h內(nèi)行大骨瓣減壓術(shù)的老年患者中，16例中線移位<25 mm，24例行顱骨修補(bǔ)術(shù)。顱骨修補(bǔ)前后并發(fā)腦積水的病人分別是14例和10例。結(jié)論中線移位<25 mm是老年患者顱骨修補(bǔ)前后并發(fā)腦積水的重要相關(guān)因素。此外，顱骨修補(bǔ)術(shù)前腦積水的形成和修補(bǔ)術(shù)后腦積水進(jìn)行性發(fā)展顯著相關(guān)。術(shù)前和術(shù)后并發(fā)腦積水都和預(yù)后不良有關(guān)。中線移位<25 mm的老年患者應(yīng)避免并發(fā)腦積水。

關(guān)鍵詞〔〕腦梗死；去骨瓣減壓；腦積水

1廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科

第一作者：嚴(yán)峻(1978-)，男，博士，主治醫(yī)師，主要從事腦血管病的解剖研究。

去骨瓣減壓主要適用于顱內(nèi)壓增高疾病：顱腦外傷、動(dòng)脈瘤蛛網(wǎng)膜下腔出血和大面積腦梗死。這項(xiàng)替代性治療的原理是打開顱骨去除骨瓣，讓水腫的腦組織向外膨出，以防止顱內(nèi)組織移位和腦疝的發(fā)生。它有助于改善腦順應(yīng)性，改善腦供氧，增加腦血流灌注〔1〕。關(guān)于老年腦梗死患者行去骨瓣的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(RCT)和Meta分析顯示開顱去骨瓣的致死率明顯低于保守治療〔2,3〕。然而，這些研究卻沒能證明老年患者去骨瓣減壓對(duì)延長生存期有積極作用〔4〕，因?yàn)橛袌?bào)道去骨瓣減壓術(shù)會(huì)導(dǎo)致遲發(fā)性并發(fā)癥，如腦積水、慢性硬膜下積液〔5〕。并且發(fā)現(xiàn)腦積水影響其臨床預(yù)后〔6〕。更多的研究者開始關(guān)注術(shù)后腦積水的產(chǎn)生。有研究者報(bào)道了重型顱腦外傷去骨瓣減壓術(shù)后腦積水的研究〔7〕。然而鮮有報(bào)道因老年患者大面積腦梗死去骨瓣減壓〔8〕。本文探討老年患者大面積腦梗死去骨瓣減壓術(shù)后并發(fā)腦積水的影響因素。

1資料和方法

1.1一般資料收集2003年1月至2013年8月在廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院住院的30例老年患者大面積腦梗死行去骨瓣減壓術(shù)的病人，男 15 例，女 15例，年齡60～85(平均74.5)歲。術(shù)前格拉斯哥昏迷評(píng)分(GCS)3～13(平均6.5)分。17例病人梗死發(fā)生在大腦中動(dòng)脈(MCA)，13例發(fā)生在頸內(nèi)動(dòng)脈(ICA)。中線移位范圍4～25 mm(平均13.3 mm)。發(fā)病48 h內(nèi)18例(64.3%)病人實(shí)施去骨瓣減壓。用改良Rankin(mRS)評(píng)分評(píng)估結(jié)果，4～6分定義為預(yù)后不良。

1.2外科技術(shù)手術(shù)是由我院神經(jīng)外科醫(yī)生實(shí)施。當(dāng)病人出現(xiàn)意識(shí)惡化或有頭顱CT影像學(xué)證據(jù)，經(jīng)過多方面內(nèi)科保守治療，仍未能緩解。去骨瓣減壓是標(biāo)準(zhǔn)單側(cè)額顳骨瓣。30例手術(shù)老年病人中，右側(cè)去骨瓣15例，左側(cè)15例。骨窗前后直徑至少12 cm。最低位到顴弓水平，以至于顳底可以暴露。硬腦膜放射狀打開，用骨膜或顳肌筋膜做減張縫合以增加有效空間，骨瓣廢棄，二期用鈦合金修補(bǔ)。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS17.0軟件行Mann-WhitneyU檢驗(yàn)和確切概率法。

2結(jié)果

其中16例中線移位<25 mm的去骨瓣上限值(57.1%)。去骨瓣減壓術(shù)后2例并發(fā)腦膜炎(6.7%)。24例(80.0%)實(shí)施了顱骨修補(bǔ)術(shù)，其中14例是在去骨瓣減壓術(shù)后60 d內(nèi)實(shí)施顱骨修補(bǔ)術(shù)。

14例在顱骨修補(bǔ)術(shù)前已經(jīng)存在有腦積水，1例在顱骨修補(bǔ)術(shù)后腦積水消失了，但7例顱骨修補(bǔ)術(shù)后仍有腦積水。剩下的5例在去骨瓣術(shù)后腦積水有進(jìn)行性加重，但在之后的隨訪中他們并沒有實(shí)施顱骨修補(bǔ)術(shù)。顱骨修補(bǔ)術(shù)前有2例沒有腦積水的病人在顱骨修補(bǔ)術(shù)后出現(xiàn)腦積水，因此，總共有10例顱骨修補(bǔ)術(shù)后出現(xiàn)腦積水。有2例顱骨修補(bǔ)術(shù)后腦積水的病人實(shí)施了分流術(shù)。目前沒有顯示發(fā)病率和分流術(shù)有關(guān)。隨訪時(shí)間38～534 d(平均154 d)。6例(20.0%)mRS評(píng)分3分，13 例(43.3%)mRS評(píng)分4分,7例 (23.3%)mRS評(píng)分5分,4例(13.3%)死亡。顱骨修補(bǔ)術(shù)前和術(shù)后出現(xiàn)腦積水的情況見表1。中線移位<25 mm的去骨瓣減壓的病人，無論是顱骨修補(bǔ)術(shù)前還是術(shù)后發(fā)生腦積水的風(fēng)險(xiǎn)是相當(dāng)高的(P=0.007,P=0.010)。此外，顱骨修補(bǔ)前后并發(fā)腦積水有顯著相關(guān)性(P=0.001)。顱骨修補(bǔ)術(shù)前和術(shù)后并發(fā)腦積水都和預(yù)后不良顯著相關(guān)(P=0.037,P=0.052)。

表1　顱骨修補(bǔ)術(shù)前、術(shù)后并發(fā)腦積水的影響因素〔n(%)〕

3討論

關(guān)于老年患者腦外傷去骨瓣減壓術(shù)后并發(fā)腦積水的研究很多。雖然去骨瓣減壓術(shù)后并發(fā)腦積水很常見的〔9〕，但很少有研究發(fā)現(xiàn)老年患者腦積水和大面積腦梗死去骨瓣減壓術(shù)有直接聯(lián)系〔8,9〕，Waziri等〔9〕報(bào)道了17例因腦梗死或出血腦卒中而去骨瓣減壓的病人，發(fā)現(xiàn)88%的病人出現(xiàn)腦積水，半數(shù)因?yàn)轱B骨修補(bǔ)術(shù)后進(jìn)行性腦積水要求行分流術(shù)。相反，Rahme等〔8〕在他們的研究中卻沒有發(fā)現(xiàn)腦積水需要行分流術(shù)的病人。目前的研究發(fā)現(xiàn)：①大面積腦梗死去骨瓣病人在顱骨修補(bǔ)前后發(fā)生腦積水的概率是46% 和41%。②顱骨修補(bǔ)術(shù)后并發(fā)腦積水的病人中有9%需要行分流術(shù)。解釋上訴爭議主要在于對(duì)腦卒中特征的描述、腦積水的定義和分流的適應(yīng)證這三方面。

Waziri等〔9〕假設(shè)去骨瓣減壓的作用是減少腦脊液搏動(dòng)壓力，通過開放的骨窗傳遞壓力。去骨瓣有可能破壞了顱內(nèi)壓動(dòng)力學(xué)導(dǎo)致腦脊液外流減少，因此引起腦室擴(kuò)大。De Bonis等〔6〕報(bào)道中線移位<25 mm去骨瓣上限值是與腦外傷去骨瓣減壓術(shù)后并發(fā)腦積水唯一相關(guān)的因素。他們假設(shè)當(dāng)去骨瓣的患者顱骨去除過于靠近中線時(shí),舒張期壓縮血管的外部力量減少，從而增強(qiáng)靜脈流出,反之,增加細(xì)胞外液吸收和減少腦實(shí)質(zhì)體積,導(dǎo)致腦室擴(kuò)大。 目前的結(jié)果表明〔6〕,中線移位<25 mm和顱骨修補(bǔ)術(shù)前后腦積水的形成有顯著相關(guān)性,這和之前的腦外傷的報(bào)告是一致的。目前的結(jié)果還表明,顱骨修補(bǔ)術(shù)前腦積水的形成和修補(bǔ)術(shù)后腦積水進(jìn)行性發(fā)展是有顯著相關(guān)性的。 此外，我們的結(jié)果還顯示顱骨修補(bǔ)術(shù)前術(shù)后腦積水的出現(xiàn)和臨床預(yù)后不良有密切關(guān)系。基于這些發(fā)現(xiàn),本文認(rèn)為中線移位< 25 mm的去骨瓣減壓術(shù)應(yīng)該避免和預(yù)防腦積水的發(fā)生同時(shí)也改善臨床預(yù)后。

雖然有作者報(bào)道延長顱骨修補(bǔ)的時(shí)間和進(jìn)行性腦積水之間有相關(guān)性，但在目前的研究〔9〕中并沒有證實(shí)。然而，去骨瓣減壓到顱骨修補(bǔ)術(shù)的間隔時(shí)間不應(yīng)該被人為故意延遲，因此，進(jìn)一步的研究要求說明顱骨修補(bǔ)如何選擇時(shí)間。

我們之前假設(shè)腦梗死面積和腦積水是否存在相關(guān)性？但我們發(fā)現(xiàn)大腦中動(dòng)脈和頸內(nèi)動(dòng)脈梗死在腦積水的出現(xiàn)問題上沒有顯著差異時(shí)，該假設(shè)被否定了。本研究的一個(gè)缺點(diǎn)是腦梗死面積具體數(shù)據(jù)沒有給出，因此，進(jìn)一步將要求更精確的結(jié)論。

目前的研究存在一些局限性。本研究是回顧性研究就意味著觀察和評(píng)估存在偏倚，其次，該研究病人數(shù)量較小，這將削弱統(tǒng)計(jì)功效和增加了2類錯(cuò)誤的機(jī)會(huì)。因?yàn)榧韧鵈vans指標(biāo)廣泛用于腦室擴(kuò)張，我們也使用該指標(biāo)來評(píng)估腦室大小〔10〕，然而最近有一些作者〔11,12〕認(rèn)為Evans指標(biāo)并不是評(píng)估腦室大小最理想的工具。

此外，本研究并沒有說明腦室擴(kuò)張是因?yàn)槟X積水還是腦萎縮所致。去骨瓣后腦積水是通過影像學(xué)發(fā)現(xiàn)的。腦脊液動(dòng)力學(xué)的研究可能對(duì)判別腦室擴(kuò)張形成原因有幫助〔13〕。本研究僅發(fā)現(xiàn)2個(gè)病人因腦積水實(shí)施了分流術(shù)，因此，分流的效果如何還不能評(píng)估。

參考文獻(xiàn)4

1Schaller B,Graf R,Sanada Y,etal.Hemodynamic and metabolic effects of decompressive hemicraniectomy in normal brain.An experimental PET-study in cats〔J〕.Brain Res,2003;982(1):31-7.

2李濤.去骨瓣減壓術(shù)聯(lián)合顳肌腦表面貼附術(shù)治療老年大面積腦梗死患者22例〔J〕.中國老年學(xué)雜志,2012;32(18):4023-4.

3Johnson RD,Maartens NF,Teddy PJ.Decompressive craniectomy for malignant middle cerebral artery infarction: evidence and controversies〔J〕.J Clin Neurosci,2011;18(8):1018-22.

4徐晶雪.大面積腦梗死48例臨床分析〔J〕.中國老年學(xué)雜志,2009;29(11):1426-7.

5陳大偉，朱曉波，李毅平，等.大面積腦梗死外科治療50例臨床分析〔J〕.中國老年學(xué)雜志,2006;26(1):111-2.

6De Bonis P,Pompucci A,Mangiola A,etal.Post-traumatic hydrocephalus after decompressive craniectomy: an underestimated risk factor〔J〕.J Neurotrauma,2010;27(11):1965-70.

7黃建斌，謝賢生，楊建雄，等.大骨瓣開顱救治重型顱腦損傷〔J〕.實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志,2002;18(8):852-3.

8Rahme R,Weil AG,Sabbagh M,etal.Decompressive craniectomy is not an independent risk factor for communicating hydrocephalus in patients with increased intracranial pressure〔J〕.Neurosurgery,2010;67(3):675-8.

9Waziri A,Fusco D,Mayer SA,etal.Postoperative hydrocephalus in patients undergoing decompressive hemicraniectomy for ischemic or hemorrhagic stroke〔J〕.Neurosurgery,2007;61(3):489-93,493-4.

10Poca MA,Sahuquillo J,Mataro M,etal.Ventricular enlargement after moderate or severe head injury: a frequent and neglected problem〔J〕.J Neurotrauma,2005;22(11):1303-10.

11Toma AK,Holl E,Kitchen ND,etal.Evans' index revisited: the need for an alternative in normal pressure hydrocephalus〔J〕.Neurosurgery,2011;68(4):939-44.

12Ambarki K,Israelsson H,Wahlin A,etal.Brain ventricular size in healthy elderly: comparison between Evans index and volume measurement〔J〕.Neurosurgery,2010;67(1):94-9.

13Marmarou A,Foda MA,Bandoh K,etal.Posttraumatic ventriculomegaly: hydrocephalus or atrophy? A new approach for diagnosis using CSF dynamics〔J〕.J Neurosurg,1996；85(6):1026-35.

〔2014-09-13修回〕

(編輯趙慧玲/曹夢(mèng)園)

通訊作者：肖紹文(1957-)，男，教授，主要從事腦血管病的研究。

基金項(xiàng)目：廣西科學(xué) (桂科青0728065)

中圖分類號(hào)〔〕R619+.9〔

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼〕A〔

文章編號(hào)〕1005-9202(2016)01-0077-03；

doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.01.033