Ahmed青光眼引流閥暴露脫出6例患者臨床分析及應對措施

黃維藝++李東侃++許亞章++吳仁毅++王玉宏

[摘要] 目的 探討Ahmed青光眼引流閥植入治療難治性青光眼術后引流閥暴露脫出患者的臨床表現及應對措施。方法 回顧分析2007年4月11日—2011年9月5日間126例行Ahmed（S-3）青光眼引流閥植入術并連續隨訪2年以上的患者，其中6例術后出現引流閥暴露或脫出。分析其臨床表現并總結應對措施。 結果 該次調查中青光眼引流閥植入術后發生暴露脫出的發生率為4.76%，發生時間集中在術后4個月至術后2年。臨床表現主要為球結膜侵蝕及裂孔（3例）、引流盤移位（1例）、引流盤脫出（2例）。主要處理方法：球結膜修補聯合異體鞏膜移植術（2例）、引流閥取出聯合睫狀體光凝術（2例）、引流閥取出聯合新引流閥植入術（1例）、原引流閥移位在植入術（1例）。 結論 Ahmed青光眼引流閥植入術后暴露脫出相對少見，根據不同表現采取相應的措施仍可達到良好的降眼壓效果，采取全鞏膜隧道或異體鞏膜覆蓋可降低引流管暴露的風險。

[關鍵詞] Ahmed青光眼引流閥； 暴露； 脫出

[中圖分類號] R5 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-0742（2015）12（b）-0025-03

青光眼引流閥植入術是治療難治性青光眼的一項有效的手段，控制各種頑固高眼壓效果顯著[1-2]，但隨之而來的并發癥也不可忽視。青光眼引流閥暴露及脫出是一個棘手的并發癥，雖然發病率不高，但潛在巨大破壞性[3]，可能引起眼內感染[4-5]。2007年4月11日—2011年9月5日期間筆者隨訪過程中發現部分患者出現引流閥暴露的情況，經治療效果理想。該研究對這些治療進行總結并做了相應手術改良，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析整群選取的2007年4月11日—2011年9月5日期間該院收治的126例行Ahmed（S-3）青光眼引流閥植入術治療的患者，隨訪2年余，發現出現引流閥暴露脫出的患者一共6例，其中外傷并行環扎及玻切術后繼發青光眼4例，新生血管青光眼2例。男性4例，女性2例；年齡范圍13～71歲， 平均（46.17±21.35）歲；患眼既往經歷手術次數0～3次不等，平均（1.5±1.3）次；引流閥植入部位：顳上方。

1.2 手術方法

取患眼顳上方角鞏膜緣后6 mm制作角鞏膜緣為基底的結膜瓣，同時沿鞏膜面向后分離達赤道部，于顳上方角鞏緣后3 mm制作方形鞏膜瓣，0.2 ml/mg絲裂霉素浸泡赤道部3 min后沖凈，10-0尼龍線縫合固定Ahmed（S-3）青光眼引流閥的引流盤2針，引流管沿鞏膜壁前行并從預置的鞏膜瓣下進入前房，關閉鞏膜瓣及結膜切口。

1.3 引流閥暴露脫出發生時間

術后2年2例、術后1年2例、術后10個月1例、術后4個月1例，平均（14.33±7.34）月。

1.4 引流閥暴露脫出的表現

引流盤脫出伴有眼紅、異物感、分泌物增加者3例，這3位患者的脫出位置均位于角鞏膜緣后5～7 mm。單純引流盤向前移位1例，該患者引流盤已移位至角鞏膜緣后4 mm，未伴結膜缺損。引流管走行徑路上的球結膜出現侵蝕孔伴有眼紅、異物感、分泌物增加者1例，該患者可見數個侵蝕孔，大小不一，集中分布在角鞏膜緣后5～7 mm。僅有引流管走行徑路上覆蓋的球結膜侵蝕孔但未伴刺激癥狀者1例。

1.5 對應措施

①對2例僅有引流管走行徑路上的球結膜侵蝕孔未伴刺激癥狀的患者予剪除暴露區球結膜同時予異體鞏膜移植并自體結膜移植覆蓋[3，6]。隨訪1年結膜愈合良好，未再出現裂孔，遺憾的是異體鞏膜因有明顯顏色差異，患者自覺影響美容，十分不悅。②對1例引流管走行徑路上的球結膜出現侵蝕孔伴有眼紅、異物感、分泌物增加的患者行引流閥取出聯合睫狀體光凝術，聯合抗生素及抗炎治療后癥狀消失。③對1例僅有引流盤前移未伴球結膜裂孔的患者行原引流閥取出并轉移至鼻側再植入，充分抗炎治療后眼壓控制理想，隨訪1年余未見異常。④對3例引流盤脫出伴有眼紅、異物感、分泌物增加的患者行睫狀體光凝術，同時封閉球結膜裂孔。聯合局部預防感染及抗炎治療后結膜愈合良好。判斷是否合并存在炎癥對治療方案選擇至關重要[3，7]。該次觀察6例患者均未出現眼內感染。

1.6 隨訪觀察指標

隨訪術后1年患眼的結膜愈合情況、眼壓水平。

2 結果

該次調查中青光眼引流閥植入術后發生暴露脫出的發生率為4.76%。發生時間集中在術后4個月至術后2年。臨床表現主要為：球結膜侵蝕及裂孔（3例）、引流盤移位（1例）、引流盤脫出（2例）。治療方法：引流閥取出聯合睫狀體光凝術（2例）、原引流閥取出聯合新引流閥鼻側植入術（1例）、原引流閥移位再植入術（1例）、自體結膜移植聯合異體鞏膜移植術（2例）。患者隨訪1年的臨床治療效果及對應的治療方案詳細資料見表1。

3 討論

Ahmed青光眼引流閥植術作為有效的手術方式在治療難治性青光眼治療中被廣泛采用。不同術者對其并發癥發生率的報道不盡相同[3，6]。引流閥暴露脫出發生率不高，但危害嚴重。針對暴露脫出發生的原因進行分析、充分采取預防措施和正確處置并發癥是提高手術成功率，降低并發癥危害的關鍵。該次調查中青光眼引流閥植入術后發生暴露脫出的發生率為4.76%。引流閥暴露脫出的表現各不相同，多發生于鞏膜薄、結膜及筋膜薄的患者。其臨床表現各不相同，可表現為單純引流管暴露脫出，或引流管暴露，伴有或不伴有炎癥反應[8]。治療上根據暴露的部位及伴有的炎癥反應不同決定不同治療方案。伴有明顯炎癥反應，特別是有感染跡象患者可能需先進行培養、預防感染等治療，確認安全后取出引流閥并改用其余抗青光眼手術或藥物治療。不伴有炎癥反應的引流盤前移可考慮行引流盤移位。不伴有炎癥的引流管暴露行異體鞏膜移植聯合自體結膜移植術效果理想。曾有學者報道采用口腔黏膜移植覆蓋暴露的引流閥取得較高的手術成功率[9]。此外也有學者報道植入引流閥的位置對術后發生脫出的概率有一定影響，相關臨床報道指出顳上方最合適[10]。

Ahmed青光眼引流閥植入術后發生暴露脫出的可能原因眾多[3，6]。在解剖上眼眶存在前部開放、后部封閉的特點。眼球、眼瞼、眼瞼運動對青光眼引流閥產生一個加壓和前移的矢狀力量[7]。早期外植物的固定縫線是對抗這一張力的主要力量。多次手術可使表層鞏膜組織受損，引流閥周圍組織炎癥或排異反應以及對固定縫線所產生的切割侵蝕作用使縫線松動，最終可使青光眼引流盤前移或脫出。術中如果縫線太松、植入物縫線固定不牢，鞏膜層進針太淺患者出現前移、脫出的風險更高[7]。多次重復手術后外植入物脫出的發生率是首次手術的10多倍[11]。

該次觀察的6例患眼既往經歷手術次數0～3次不等，平均（1.5±1.3）次。多次手術使得球結膜及筋膜變薄并與鞏膜緊密粘連，當植入引流閥時需剝離結膜，覆蓋于引流管表面的結膜菲薄，易形成局部組織缺損，再加上眼瞼開閉的摩擦以及術后抗炎藥物的影響，易導致引流管結膜侵蝕孔形成產生引流管暴露。

自2011年后我院對青光眼引流閥植入的手術方式進行了改進，對鞏膜厚度適合的患者，術中在引流管走行徑路上連續做數個深約1/4鞏膜厚的隧道延伸至角鞏緣，引流管完全走行于預置的鞏膜隧道內直達前房。經這一改良術式手術的患者隨訪至暫未發現引流管走行區結膜侵蝕、裂孔等情況出現[12]。遺憾的是這一方法受到患者鞏膜厚度的限制，鞏膜薄的患者不適合使用。總而言之，相比于異體鞏膜覆蓋法，這一改良術式避免了異體鞏膜排斥的可能，不影響美容，并且費用更低，值得推薦。

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（收稿日期：2015-09-18）