四十年鑄就針刀醫學的獨特優勢
——中日友好醫院針灸科主任李石良談小針刀的發展歷史和現狀

文圖/《中國醫藥科學》記者 費 菲 趙 海

四十年鑄就針刀醫學的獨特優勢
——中日友好醫院針灸科主任李石良談小針刀的發展歷史和現狀

文圖/《中國醫藥科學》記者 費 菲 趙 海

針刀發展的四十年，篳路藍縷，披荊斬棘。獻身針刀事業的四十年里，全體針刀人共同努力，將之發展為針刀醫學，并逐漸走出亞洲，開啟了全球傳播的步伐。近日，2016年中國疼痛診療康復產學研論壇暨第十屆全國臨床疼痛學術會議上，中國針灸學會實驗針灸分會理事、中日友好醫院針灸科主任李石良教授介紹了針刀技術的臨床價值及存在的問題。他首先回顧了針刀療法的誕生、簡要發展歷程及現狀。

“簡、便、驗、廉”的原創新療法

針刀療法是我國原創的新興醫療方法，1976年春，北京中醫藥大學針刀醫學中心主任、針刀醫學創始人朱漢章教授，當時還是江蘇沐陽縣一名中醫骨傷科醫生，在幾經琢磨與實踐的基礎上，使用一支普通的9號注射器針頭，為一名外傷所致手指屈伸障礙的農村老漢進行軟組織松解后獲得成功，解決了困擾許久的關節經絡粘連問題，并由此受到啟發，設計出了一個新的治療器具——小針刀，經過逐漸積累總結，發明了“小針刀療法”。1978年，江蘇省衛生廳批準將小針刀療法列為重點課題，進行嚴格的實證檢驗。1984年在江蘇省衛生廳組織專家對小針刀療法進行鑒定，肯定了這一創新性的治療方法的療效。

新技術的出現，如星星之火，以燎原之勢，迅速的在全國和世界推廣開來。1987年6月，朱漢章教授開始在南京開辦小針刀療法學習班，將這一新方法向全國推廣。1990年中國小針刀療法研究會（中華中醫藥學會針刀醫學分會的前身）在深圳成立，朱漢章任理事長。1992年，針刀療法的第一本專著《小針刀療法》由中國中醫藥出版社出版，影響深遠。1992年3月，在西安醫科大學召開中國中醫藥學會小針刀療法專業委員會理事擴大會議，決定將小針刀療法改稱為“針刀醫學”。

2004年，教育部組織召開針刀醫學原創性及其推廣應用的研究鑒定會，邀請包括4位中西醫院士在內的著名醫學專家與會。會議得出的結論是，針刀醫學在理論、技術和器械等方面具有原創性，特別是在診療技術方面達到了國際領先水平，值得推廣應用。同年，朱漢章調入北京中醫藥大學針灸學院，并被聘為教授。2005年全國高等中醫藥院校規劃教材針刀醫學系列教材（5本）出版，成為全國高等中醫院校針刀醫學專業的統一教材。同年，第一個針刀醫學重大課題——“針刀松解法的臨床研究”中標973課題。2014年5月，針刀醫學臨床解剖學著作《針刀應用解剖與臨床》出版。

從2014年統計的全國針刀醫療現狀（據北京智研科信咨詢有限公司——2014年至2018年中國小針刀行業深度調研及投資戰略咨詢報告）來看，全國臨床應用針刀療法的各科醫師約10萬人；針刀專科醫院369所；針刀門診部2166家；每天接受針刀治療的住院患者14 064人，門診患者360 723人。北京、湖北、貴陽三所中醫藥大學開設了針灸專業針刀醫學方向本科及研究生教育，北京中醫藥大學還招收針刀專業博士研究生及博士后研究人員，但目前國內大多數醫師學習針刀技術還是通過各種培訓班。經過40年的發展，針刀技術已經發展成為國際知名的新型醫療技術，為國內外眾多患者解決了病痛。

□李石良：針刀療法診療程序的規范有待完善

從我國針刀研究的科研現狀看，中國中醫科學院、北京中醫藥大學、中日友好醫院、南京中醫藥大學、海軍總醫院等單位均發表了一些有關針刀的基礎研究論文，內容主要涉及針刀對筋膜、韌帶、肌肉、軟骨等組織結構的影響，取得了一些初步結果，但總體來說，針刀的基礎研究仍然十分薄弱。

李石良教授介紹，針刀的作用特點在于它是一種微侵襲治療，特點之一是切割軟組織，深入軟組織內進行微切割，創傷微小，機體完全能夠修復（連續3～4下的切割不留瘢痕），0.8mm的針刀可能是世界上最小的手術刀。通過我們的試驗研究中形態學的方法發現，針刀不但不會形成新的瘢痕，還會誘導已形成的瘢痕向正常組織轉化，相關基礎研究我們正在跟進。二是刺激神經鞘膜，以超限抑制效應實現鎮痛。

針刀作用的靶組織是體表軟組織，深淺筋膜、肌肉、肌腱、韌帶、滑囊、腱鞘、關節囊等。針刀治療成功的關鍵，首先是適應證選擇適當，以體表軟組織病變作為主要病理變化的疾病（包括頸腰椎病，主要指椎管外軟組織病變）；其次是病情分析準確，哪些軟組織是病變組織？如何確定？以壓痛反應為主，結合影像學檢查確定診斷；第三是熟悉解剖結構，保證能夠采取適當的入路，既能避開神經血管，又能準確到達靶點；第四是熟悉影響軟組織疾病康復的關鍵因素，比如，網球肘、跟痛癥注意局部免受刺激，腰椎間盤突出癥需要限制活動，給予以充分的休息，頸椎病、頸源性頭痛（CEH）則要注意坐姿、睡姿和使用電腦的姿勢。

李石良教授提出自己總結的約40余種針刀療法的優勢病種（絕對適應證），即以針刀療法為首選治療方式。包括頭面部的顳下頜關節功能紊亂病、鼻炎。頸肩部的頸椎病（頸型、神經根型）、頸源性頭痛（皮神經卡壓型）、肩周炎、肩胛上神經卡壓綜合征；肘腕手部的肱骨內上髁炎、肱骨外上髁炎、屈指肌腱狹窄性腱鞘炎（已形成扳機現象或形成屈曲/伸直畸形者）、橈骨莖突狹窄性腱鞘炎、腱鞘囊腫、輕癥腕管綜合征（未出現大魚際肌萎縮及/或肌力下降者）、腕背韌帶（伸肌支持帶）損傷；背腰部的肩胛提肌損傷、菱形肌損傷、上后鋸肌損傷、前鋸肌損傷、臀上皮神經卡壓綜合征、第三腰椎橫突綜合征、棘上韌帶損傷、棘間韌帶損傷、髂腰韌帶損傷、腰背筋膜損傷、骶髂關節錯位；臀髖部的梨狀肌綜合征、坐骨結節滑囊炎、股外側皮神經卡壓綜合征、臀大肌損傷、臀中肌損傷；下肢及足踝部的股四頭肌損傷、股二頭肌損傷、髕韌帶損傷、髕下脂肪墊損傷、脛側副韌帶損傷、腓側副韌帶損傷、髂脛束損傷、踝關節側副韌帶損傷（急性或陳舊性）、跖管綜合征、跟痛癥（含跖腱膜炎、跟骨滑囊炎、跟下脂肪墊損傷、跟腱周圍炎）、足底屈趾肌腱腱鞘炎、雞眼。

以顳下頜關節功能紊亂病為例，2010年李石良教授設計了針刀術式，完成了約30例，獲得了完全緩解。

針刀療法探索中的病種包括頭面部的三叉神經痛、面肌痙攣；頸肩部的頸椎病（脊髓型、交感神經型、椎動脈型）、頸源性頭痛（根袖水腫型、盤源性）、痙攣性斜頸、頸性眩暈、頸性耳鳴、凍結肩（要結合關節囊內治療）；肘腕手的肘關節強直、腕關節強直、指關節變形（類風濕性關節炎）、重癥腕管綜合征，哮喘、慢性支氣管炎、消化性潰瘍、陣發性心動過速、肥胖癥等內科疾病，痛經、慢性盆腔炎、不孕不癥等婦科疾病，以及帶狀皰疹、瘢痕疙瘩、腋臭等。

針刀療法具有獨特優勢的病種，則包括屈指肌腱狹窄性腱鞘炎（尤其是幼兒）、腱鞘囊腫（尤其是位于手指曲側的豆粒狀囊腫）、前鋸肌損傷、上后鋸肌損傷、肩胛提肌損傷、肩胛上神經卡壓癥。

對于腰椎間盤突出癥，針刀是否亦有所作為？李石良教授介紹了對癥選擇的三無原則：磁共振檢查顯示，無巨大突出物、無顯著椎管狹窄（尤其是骨性狹窄）、無鍵盤肉芽腫形成。針刀治療可能適用于80%～90%的腰椎間盤突出癥患者。病例：L4椎體略前移，多個椎體緣骨質增生、變尖。T12、L1椎體輕度楔形變，多個椎間盤信號減低，L3/4、L4/5及L5/S1椎間盤，超出相應椎體緣。相應層面硬膜囊受壓，椎管未見狹窄，終絲、馬尾未見明顯異常。術后6天內腰痛顯著減輕，僅有腰部不適感，下肢癥狀未出現，第7天開始下肢不適感有輕度反復，但直腿抬高試驗度數仍維持術后效果。

他同時也提到，在針刀適應證的選擇與療效標準方面，國內尚缺乏指南和規范；盲目診療、無所不能、自設標準、自說自話的情況并不少見；治療環境的設置與急救設施等配備不到位，如空氣消毒機、供氧設備、心電監護儀、除顫儀、急救車的配備不全。

針刀療法診療程序的規范也有待完善，從術前病史采集、知情同意書、手術記錄到術后康復注意事項都需要程序化管理。中日友好醫院針灸科對針刀閉合性手術已設立了知情同意書、手術記錄，2015年10月還設立了診療指南和操作規范。

目前國內對針刀療法的監管缺失埋下了較多隱患：誰都可以做針刀手術，水平參差不齊，醫療事故頻出；什么都能治療，而事實上什么都治不了，損害行業聲譽；按部位收費不合規范，醫師應自律，不可逐利忘德。

針刀治療腰椎間盤突出癥的理論依據

自1934年Mixter和Barr提出腰椎間盤突出癥以來，人類對該病的研究已有80多年，取得了大量的研究資料，無論是在基礎還是臨床研究方面，現代醫學都認為椎間盤病變是該病最重要的環節，是該病一系列病理變化的開始，因此，治療的關鍵也在于針對椎間盤、椎管等腰椎結構的改變，手術治療則是最重要的手段，無論是開放式手術，還是近年來興起的各種微創手術，包括激光氣化術、膠原酶溶解術、射頻消融術、低溫等離子消融術、體溫電磁波消融術等，目的都是改變椎間盤結構以減輕神經壓迫。

針刀技術誕生以來，眾多從業醫師也對腰椎間盤突出癥進行了大量的研究，從不同角度提出了對椎間盤突出癥病因病理的認識，并在針刀治療理念的指導下取得了確定的臨床療效。這些認識與現代醫學傳統觀點形成了互相補充，對于豐富腰椎間盤突出癥的理論與治療手段是十分有益的。

從腰椎間盤突出癥患者腰腿痛癥狀與間盤機制的關系看，腰椎間盤突出癥患者出現腰腿痛的原因可能是多方面的，間盤機制當然不可忽視，但腰神經根、腰神經后支、臀上皮神經和坐骨神經痛及其分支受到機械壓迫、刺激也是十分重要的原因。

側隱窩處腰神經根的卡壓

側隱窩上部除內側面外，其余三面均為骨性結構，可因骨質增生或骨折等造成狹窄，而側隱窩下部由下位椎間盤后外側緣、上下關節突前緣（黃韌帶）和硬脊膜圍成。椎間盤、關節突關節是脊柱腰段活動的樞紐；椎間盤突出，關節突關節損傷、增生，黃韌帶增厚等是臨床上最常見的病理改變，因此側隱窩下部是最容易出現狹窄的部位。側隱窩是椎管最狹窄的部分，為脊神經根的通道，其矢徑越小，橫徑越大，表示側隱窩越窄越深，就易出現側隱窩狹窄。

黃韌帶肥厚易引起腰腿痛為主的一系列臨床變化，針刀臨床尤其重視黃韌帶肥厚的臨床意義，因為這是針刀治療可以有所作為的區域。黃韌帶張于上下相鄰的椎弓板之間，由彈力纖維構成，具有限制脊柱過度的前屈，同時也有維持身體直立姿勢的作用。在某些因素的作用下，黃韌帶可以發生肥厚，從而擠壓從此處穿行的神經根。這些因素包括椎間盤突出、椎體移位、關節突關節囊損傷、持續存在的被動體位（如彎腰勞作，尤其是彎腰負重）等。

腰神經后支的卡壓

由于腰神經穿行在椎間孔、橫突間韌帶內側緣骨纖維孔、腰椎乳突-副突骨纖維管、關節突關節囊、棘上韌帶、棘間韌帶等多處組織中，因此上述一系列病理變化的任何一個環節都有可能影響到神經組織，從而產生腰腿痛和腰椎旁壓痛等臨床癥狀。在上述損傷發生時，不可避免地伴隨著局部慢性無菌性炎癥的出現，炎癥因子的刺激也是產生腰腿痛的主要原因之一，而軟組織高張力狀態的存在，對于慢性無菌性炎癥的消除無疑是不利的。

腰神經根、腰神經后支、臀上皮神經以及坐骨神經及其分支的卡壓是腰椎間盤突出癥患者出現腰腿痛的常見原因，這些都是針刀治療的目標。基于這一認識，針刀治療椎間盤突出癥的目的，應該是針對腰椎周圍及其他易卡部位軟組織的松解，從而減低其張力。軟組織高張力狀態的解除，一方面可以直接消除由此產生的對神經刺激所造成的腰腿痛癥狀，同時，也有利于慢性無菌性炎癥的消除，因此對于治療腰椎間盤突出癥是一個十分關鍵的環節。

針刀技術的臨床價值可以用3句話表達，一是部分疾病治療手段的首選，二是治療軟組織疾病不可或缺的臨床手段，三是介于藥物治療和手術治療之間的重要選擇。目前針刀治療領域主要存在人才培養混亂，基礎研究薄弱，行業規范缺失，行業監管不力等問題，需要全行業共同努力予以解決。

專家小傳

李石良，主任醫師，教授，現任中日友好醫院針灸科主任。兼任北京大學醫學部教授，北京中醫藥大學教授，中國針灸學會理事，世界中醫藥學會聯合會針刀分會副會長，中華中醫藥學會針刀醫學專業委員會副主任委員，中國針灸學會微創針刀專業委員會副秘書長，北京中醫藥學會針刀醫學專業委員會副主任委員，北京針灸學會常務理事兼針灸技術專業委員會副主任委員，中國針灸學會實驗針灸分會常委，中國針灸學會科學技術獎評審委員會委員，北京醫學會醫療事故技術鑒定專家庫成員,中日友好醫院中央保健專家，《現代中西醫結合雜志》編委等學術職務。

李石良教授早年于河北中醫學院中醫系本科畢業；碩士及博士研究生畢業于上海中醫藥大學針灸專業，先后獲得醫學學士、碩士及博士學位。1993年9月至今就職于中日友好醫院針灸科，先后任主治醫師、副主任醫師、主任醫師。2003年12月起任科主任。

擅長開展針刀閉合性手術、蝶腭神經節刺激術、星狀神經節阻滯術等醫療技術，專長于脊柱相關疾病、慢性軟組織疾病與疼痛的診斷與治療。