“冷消融”治療疼痛讓髓核更安全
——2016第十屆全國臨床疼痛學術會議擷英

文圖/《中國醫藥科學》 蘇 暄 曲莉莉

“冷消融”治療疼痛讓髓核更安全
——2016第十屆全國臨床疼痛學術會議擷英

文圖/《中國醫藥科學》 蘇 暄 曲莉莉

科技的發展帶來了很多新的理念，也使手術方式和適應證不斷更迭翻新。9月3～4日，2016中國疼痛診療康復產學研論壇暨第十屆全國臨床疼痛學術會議在北京國際會議中心召開?！爸腔坻偼?，夯實基層”為本屆會議的主題，與會代表分別就康復醫學新進展、新技術和新產品予以肯定和展望，并針對醫學領域未來產、學、研、的發展展開了交流和探討。

“冷消融”可減少椎間盤再突出率

首都醫科大學宣武醫院疼痛科副主任楊立強——

低溫等離子射頻消融技術在疼痛治療中主要有兩項應用：椎間盤消融椎間盤源性疼痛和神經毀損性消融各種疑難神經痛。在應用低溫等離子射頻消融技術治療椎間盤突出癥方面，我們科已積累了經驗，近幾年在倪家驤主任的帶領下，開展了對這一技術在治療神經痛方面的探索。射頻熱凝靶點治療是純物理治療，導航系統的精確引導下直接把突出部位的髓核變性、凝固、縮減體積，解除其對周圍神經組織的壓迫。

□楊立強：“冷消融”可最大程度減少椎間盤損傷炎性反應

從低溫等離子射頻基本原理來看,通過一個雙極射頻等離子刀頭，將射頻能量作用在導電介質上，在刀頭周圍形成由高度電離的粒子組成的直徑1mm低溫離子薄層（鈉離子），粒子可獲得足夠動能，打斷椎間盤組織細胞間的分子鍵，使椎間盤組織汽化為N2和O2排出，從而達到汽化、切割、消融、減壓的效果。低溫等離子射頻椎間盤成形術不依賴熱效應，又被稱為“冷消融”。相比射頻熱凝只是變性、攣縮、脫水，低溫等離子射頻減壓的效果更優，由于其有低溫的優點，切割時不碳化，不會損傷靶點周圍的正常組織和神經。等離子電極可以將溫度精確控制在40～70℃，獨特的皺縮功能既確保使膠原蛋白分子螺旋結構收縮，又保持了細胞的活力；其并不會造成髓核壞死，汽化后無固態壞死顆粒殘留，使椎間盤再突出率降低（低于現有其他治療方法），并將損傷后炎性反應降至最低。

椎間盤組織學研究（等離子髓核成形術后），顯微照片顯示治療區域附近的終板正常,實現了安全減容，周邊重要的脊髓、髓核、脊柱結構、神經根、纖維環、終板等未受破壞，未出現壞死。

整個過程處于低溫的40～70℃狀態，當消融模式（進）時，低溫（40℃）射頻能量切開椎間盤內部多個槽道，通過移除部分椎間盤組織，重塑椎間盤內組織。當熱凝模式（出）時，配合刀頭尖端溫度（70℃）熱凝封閉，使椎間盤內的膠原纖維汽化、收縮和固化，從而縮小椎間盤總體積，降低椎間盤內的壓力，減輕椎間盤組織對神經根的刺激，實現緩解癥狀的治療目標。

低溫等離子射頻的優勢主要有：第一，等離子體消融產生的溫度低，其熱傳導局限，無需擔心熱損傷，對椎間盤周圍組織損傷極小。第二，其屬于物理切割，不改變間盤的生化狀態，不加重間盤脫水退變，減少椎間盤再突出復發。第三，具有實時消融功能，術中即可顯示出減壓效果。第四，屬于盤內技術，實施靶點治療，不損傷纖維環。第五，避開神經根，增加了安全性，降低術后神經根損傷、麻木、肌力下降的可能性。第六，汽化不損傷椎體、終板、纖維環等，對脊柱穩定性無影響。第七，術中患者清醒，可及時反映不適感或輕松感，微創、時間短、見效快、手術安全、住院時間短（術后臥床2天后即可出院）。

臨床上常見兩種椎間盤源性疼痛機制，

其一是椎間盤突出壓迫神經根引起根性痛；其二是椎間盤退變致髓核漏逸，釋放炎性介質引起根性痛或腰腿痛。后一種機制椎間盤并不突出，其引起疼痛的比例并不低于前者，用低溫等離子射頻效果好。

還有一種機制是椎間盤水腫和椎間盤邊緣和內部的炎性肉芽組織增生，MRI顯示的椎間盤后方的高信號區，實質上是椎間盤后方沿著纖維環裂隙形成的炎性血管肉芽組織，這構成了椎間盤源性疼痛的解剖基礎。如何治療？椎間盤減壓效果可能不佳，滅活炎性肉芽組織和竇椎神經是更好的選擇。我們不再依據影像學的判斷，依據椎間盤突出的大小來評判椎間盤源性疼痛的機制，而是通過椎間盤髓核造影來明確。因為有時CT或MRI影像學檢查顯示椎間盤并不突出，經過椎間盤髓核造影發現纖維環破裂，髓核漏逸。

低溫等離子射頻消融設備有兩個重要的部分：穿刺針和刀頭。以前都是進行髓核的低溫等離子消融，把穿刺針直接進入髓核中進行消融，離靶點較遠，效果不好。我們科倪家驤主任進行了改良，靶點低溫等離子射頻消融，不接觸髓核，既提高了療效，又降低了術后椎間盤退變的可能性。操作時穿刺針的位置非常關鍵，只需進入到纖維環2～3mm處；刀頭的活動范圍可控制在1～2cm；刀頭退出時不能退入穿刺針，避免刺激神經根。

MRI顯示退變的纖維環后方高信號，炎性肉芽組織和神經長入，將穿刺針后退2mm，使穿刺針頭位于纖維環中層或外層。置入刀頭的電極前端超出刺針尖端5mm，確保刀頭的工作電極部分與穿刺針無接觸，防止電極與穿刺針之間形成短路引起刺激。此時刀頭桿的黑色標記應與穿刺針的尾端平齊。穿刺針頭應位于纖維環與髓核交界處？正位針頭位于椎弓根內側緣，側位針頭位于椎間隙后部1/3 ～ 1/4。一般可選擇兩個靶點穿刺路徑：腰椎安全三角入路和小關節內側緣入路，根據患者椎間盤突出物的位置，一般采用C型臂正側位可以準確評判穿刺針針尖位置，CT引導下手術安全性和效果更好。射頻消融術者有直觀感受，刀頭首次進椎間盤靶點時，阻力很大，消融幾次后感覺椎盤內壓力降低。MRI可見椎間盤突出物沒有明顯回縮，但實際上間盤內壓力大為降低，患者椎間盤源性疼痛癥狀由此即刻緩解。頸椎間盤較腰椎間盤小，減壓的效果優于腰椎。從解剖特點及穿刺要點看，頸椎間盤小、薄且不平，穿刺時要避免損傷終板。部分脖子短粗的患者，如果C型臂側位像看不到C5～C7椎間盤，術前先看是否能側位成像或改為CT引導穿刺。

高齡或病史長的椎間盤突出患者，在MRI可見C5～C6間盤突出，但不顯示鈣化情況，手術效果往往不好，因為椎間盤不是突出而是鈣化，建議行CT明確是鈣化還是突出，對預后有很好的指導作用。他同時強調，頸椎或腰椎間盤手術必須進行MRI檢查，僅CT檢查安全性不夠。有的醫院沒有條件在術前行MRI，只在CT引導下完成手術。有的患者術前頸椎已出現水腫壓迫神經，但CT不能顯示水腫，手術后如效果不理想，患者再行MRI顯示水腫，責任將歸結給術者。低溫等離子消融術有確切的氣化消融和凝固皺縮作用，將提高療效和安全性，目前正在快速替代傳統的射頻熱凝術，與椎間孔鏡技術形成互補，而不是競爭。臨床上相當多的椎間盤源性疼痛患者只是椎間盤膨出、退變或纖維環破裂，沒有巨大突出或椎間盤脫垂，應用低溫等離子消融術治療，獲益比行椎間孔鏡手術更大。低溫等離子消融術在發達國家占椎間盤源性疼痛的60%～70%微創治療份額，其余微創治療份額為電磁波鉗摘消融術（20%），椎間孔鏡技術占10%。

臭氧水可減少骨性關節軟骨炎癥因子

河南中醫藥大學第三附屬醫院周友龍——

我們開展的動物實驗結果顯示，醫用臭氧水能有效抑制兔膝關節骨性關節炎軟骨中的炎性細胞因子IL-1β、TNF-α及MMP-13，從而達到治療兔膝關節骨性關節炎的目的。醫用臭氧水比臭氧氣體抑制兔膝關節骨性關節炎關節軟骨中炎性細胞因子IL-1β、TNF-α及MMP-13的能力更強，提示其治療兔膝關節骨性關節炎的效果更佳。醫用臭氧水對正常兔膝關節軟骨中IL-1β、TNF-α及MMP-13的含量影響極小，對正常關節軟骨無明顯損害，提示使用醫用臭氧水治療兔膝關節骨性關節炎較為安全。試驗分為正常對照組、模型對照組、臭氧水組、依那西普組。另一項動物實驗研究結果顯示，臭氧水和依那西普都能消除關節的充血、腫脹。但臭氧水組隨著治療周期的進展，大鼠進展情況良好，體重持續增加，表現較活躍，皮毛逐漸有光澤，外觀表現較依那西普組好，無明顯的副作用。結論：臭氧水穴位注射能下調致炎細胞因子TNF-α、IL-6的水平，抑制病情的發展。

在我們另一項臨床研究中，臭氧水治療中軸型強直性脊柱炎（AS）腰背痛，試驗方法：臭氧水治療組（n=60）和藥物對照組（n=60），濃度20μg/mL，按3mL/kg計算，頸部、胸部、腰部和骶髂關節間隙，注射量按1∶7∶4∶3進行劑量分配。研究的有效性分析顯示，臭氧水中的有效成分為O3、-OH和單氧原子，具有極強的氧化性，可直接減少病變部分致炎因子（IL-6、TNF-a、IL-17）的釋放。臭氧水的代謝產物O2能直接增加局部組織的供氧，提高血紅蛋白與氧氣的解離能力，加速三羧酸循環而間接改善局部缺血、缺氧狀況，舒張血管，放松肌肉，改善病變處的微循環，減少炎癥因子，促進損傷組織的恢復，進而改善因局部組織缺血、缺氧所引起的酸脹、疼痛及僵硬。

病例：20歲男性患者，腰部疼痛1年，翻身困難，入院癥見腰部疼痛不適，夜晚加重，翻身及行走困難。腰椎掌壓痛陽性，骶髂關節叩擊痛陽性，CT示骶髂關節II級病變，HLA-B27陽性，C反應蛋白CRP：40.16mg/L，紅細胞沉降率ESR：21mg/h。經臭氧水穴位及骶髂關節注射治療，1周1次，治療4次后，疼痛明顯減輕，活動無障礙。C反應蛋白（CRP）：4.04mg/L，紅細胞沉降率（ESR）：19mg/h。

術后慢性疼痛的防治策略及證據

美國波士頓疼痛管理與麻醉科靳平教授——

正常的疼痛是對身體的一種生理性保護。急性疼痛是一種癥狀，能提醒我們及時去醫院看病，但慢性疼痛就喪失了對身體的保護作用，影響人的情緒、認知、記憶和整體的社會功能，需要按疾病來給予治療。2000年世界衛生組織提出“慢性疼痛是一類疾病”。慢性疼痛患者往往具有焦慮、煩躁等多種問題。正常的疼痛是如何形成的？在人的機體周圍有特異的神經纖維可以感覺機械、溫度、化學、炎癥等各種不同刺激，感覺纖維將疼痛轉化為神經信號，傳導到脊髓背角，經過中間神經元信號的轉送調控，傳送到中樞神經系統。

人體有疼痛開關嗎？在生理性痛傳遞通道與調控治療通路中，感覺皮質是燈泡，脊髓背角是配電盤，外周傷害性感受器是開關。疼痛信號不只是投射到大腦的感覺皮質，還投射到很多影響人的情緒、認知等功能區。當疼痛信號消失，疼痛的感覺也會消失。當組織受到嚴重的傷害時，就會有很多炎癥介質的釋放，在組織修復過程中很多免疫因子也會參與。神經生長因子作用在很多周圍神經纖維的細胞膜上，通過各種不同細胞內的信號，最終調節神經細胞纖維細胞表面的興奮性。這是周圍神經的敏化過程。脊髓也有很多持續周圍神經的刺激造成周圍神經的變化，疼痛信號傳遞的突觸傳遞的強度增強，不太明顯的疼痛通路也被吸收進來。由于長期的刺激，在脊髓上發現很多中間神經元功能喪失和數量減少。因為這種多為抑制性的中間神經元減少后，就會造成持續的疼痛，這就是中樞神經敏化過程。

在慢性神經元中，不同的大腦區域參與疼痛的比例會發生變化。總的來說，臨床上我們可以看到疼痛反應閾值向左移動后，正常情況下并不強烈的疼痛信號增強了，不應造成疼痛的信號產生了痛覺感受。疼痛曲線向左的遷移且可以調節，已在動物試驗中被反復證實，但臨床的情況較為復雜，很多慢性疼痛患者大都有情緒、社會、經濟、藥物依賴性等各種問題。頭痛、腰痛等發生發展都是非常緩慢的過程，我們并不知道疼痛在何時已經變成了慢性疾病，這給臨床研究造成很大的困難。

最近5年來，手術后的慢性疼痛正在引起更多重視。大部分患者在術后有一個急性疼痛期，持續幾天或幾周取決于不同的手術。有一部分患者就會發生術后持續疼痛，發生率＜50%。流行病學研究顯示，容易發生慢性術后疼痛的情況有：手術創傷越大的患者；在其他身體部位有慢性疼痛的患者；有抑郁癥、容易產生恐慌情緒的患者；術后急性期疼痛程度高的患者；創傷大的手術后，發生慢性術后痛的幾率更高，如截肢、乳腺切除、冠脈“搭橋”術等開胸手術和一些心臟病手術后，慢性疼痛風險達到30% ～ 40%。器官置換手術發生慢性疼痛的幾率相對少。

一項研究觀察術后一周的兩組患者，一組患者術后急性疼痛不太明顯，而另一組則疼痛明顯。隨訪6個月后發現，術后疼痛較為明顯的一組患者經常會發生疼痛問題，而另一組無任何疼痛癥狀。提示術后急性期疼痛越明顯的患者，越容易出現持續的疼痛。另一項研究顯示，手術區域敏化明顯的患者，更容易出現疼痛癥狀。研究發現，結腸術后敏化區域越大的患者，6個月后容易出現疼痛癥狀。還有階段性研究結果指出，遺傳基因突變也會影響患者慢性疼痛發病的可能性。總之，患者自身因素、手術因素決定哪些人群很可能發生慢性疼痛問題。在動物實驗中，慢性疼痛尤其是神經性疼痛是由疼痛中樞興奮性的變化、疼痛閾值的降低所導致。

20世紀90年代起，有研究者提出，如果能防止疼痛反應閾值向左的移動，是否可以預防慢性疼痛的發生？美國外科醫生克里勒（George W. Crile）在 19世紀就提出了阻斷一切有害的刺激的“anociassociation”理論。在20世紀，一些外科醫生和麻醉醫生在此理論基礎上提出超前鎮痛的理念，認為防止傷害性沖動到達神經中樞可以預防疼痛的發生，這種治療措施優于在疼痛發生之后再治療疼痛。到21世紀，這一理論發展成預防性鎮痛，與常規鎮痛相比唯一的區別是強調時間提前，在手術傷害前提供鎮痛方式，減少手術誘發的內向傷害感受信號傳遞引起的生理反應，避免慢性疼痛的發生。