輸尿管軟鏡治療上尿路結石的療效分析

朱 斌 潘衛兵 謝禮仁 張遂兵 羅林斌 盤昌力 張磊磊

深圳市坪山新區人民醫院泌尿外科，廣東深圳 518118

輸尿管軟鏡治療上尿路結石的療效分析

朱 斌 潘衛兵 謝禮仁 張遂兵 羅林斌 盤昌力 張磊磊

深圳市坪山新區人民醫院泌尿外科，廣東深圳 518118

目的探討輸尿管軟鏡治療上尿路結石的臨床療效。方法選擇上尿路結石154例，以隨機數字表法分組，觀察組（77例）采用輸尿管軟鏡聯合鈥激光碎石術治療，對照組（77例）實施經皮腎鏡取石術。結果與對照組比較，觀察組的住院時間較短，且術中出血量少，組間對比存在顯著差異（P＜0.05），而兩組手術時間比較，無顯著性差異（P＞0.05）。觀察組總碎石成功率89.6% （69/77），對照組為83.1% （64/77），兩組總結石清除率無顯著差異（χ2=1.378，P=0.174）。兩組均無輸尿管穿孔、粘膜撕脫、大出血、腎臟嚴重損傷等嚴重并發癥，觀察組患者術后感染發熱等并發癥發生率為12.99%，與對照組的16.88%相比，無顯著差異（χ2=0.460，P=0.326）。結論把握好手術適應癥、做到充分的術前準備以及精細的手術操作可以使得輸尿管軟鏡治療上尿路結石取得良好的效果，以及較高的安全性。

輸尿管軟鏡；鈥激光；碎石；上尿路結石；尿膿毒血癥

上尿路結石為泌尿外科多發病、常見病，我國尿路結石的發病率有增加趨勢。體外沖擊波碎石、經皮腎碎石、輸尿管軟鏡使得上尿路結石的治療有了長足的發展[1]；通過選擇合適的患者及個性化的治療方案取得高清石率、低并發癥的目的。近十幾年來，輸尿管軟鏡設計及工藝的改進、輸尿管軟鏡技術的進步、并且具有創傷小、結石清除率高等優點，已被廣泛應用于上尿路結石的治療；然而，輸尿管軟鏡碎石術也存在一定的并發癥和局限性。我院2013年9月～2016年7月應用輸尿管軟鏡聯合鈥激光碎石治療上尿路結石，取得了較好臨床療效，同時探討如何減少并發癥，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院2013年9月～2016年7月收治的154例上尿路結石患者為研究對象，以隨機數字表法分組，觀察組77例，對照組77例。術前患者行泌尿系超聲、泌尿系平片（KUB）、CT尿路造影（CTU）檢查確診上尿路結石，明確腎積水程度，同時了解腎盞形態結構、及腎盞與腎盂角度，18～80歲，與本研究配合。排除嚴重免疫性疾病者，嚴重血液疾病或外傷者，肝、腎、心等重要臟器功能不全者，妊娠期、哺乳期女性。觀察組男41例，女36例，年齡21～59歲，平均（45.9±7.2）歲，病史1～47個月，平均（16.4±7.2）個月，結石大小為1.6～2.9cm，平均（2.1±0.5）cm，腎上盞17例、腎中盞22例、腎下盞7例、輸尿管上段結石31例。對照組男39例，女38例，年齡23～61歲，平均（46.2±6.9）歲，病史1～47個月，平均（16.5±7.1）個月，結石大小為1.7～2.8cm，平均（2.2±0.5）cm，腎上盞18例、腎中盞21例、腎下盞9例、輸尿管上段結石29例。兩組患者一般資料無明顯差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

觀察組I期輸尿管軟鏡鈥激光碎石52例，25例留置雙J管2～4周后II期輸尿管軟鏡鈥激光碎石。輸尿管軟鏡為Olympus URF-V，工作通道3.6Fr，彎曲度180°/275°，鈥激光碎石機，200 微米光纖。全麻后患者取截石位，導絲引導下用輸尿管硬鏡進鏡，觀察輸尿管走向及有無狹窄。通過輸尿管硬鏡向腎盂輸尿管內置入安全導絲;在安全導絲引導下置入輸尿管送達鞘（Fr12/14 COOK鞘） 向上到達輸尿管上段或腎盂位置，男性選擇長度為45cm，女性選擇長度為35cm輸尿管送達鞘。軟鏡通過輸尿管送達鞘至輸尿管上段或腎盞內，尋找到結石。通過工作通道插入200微米激光光纖，連接鈥激光碎石機，碎石能量0.8～1.0J、碎石頻率20～30Hz，200微米鈥激光粉碎結石，盡量使結石粉末化，再用套石藍盡量取出結石。對于腎下盞結石，為盡量避免軟鏡長期處于最大彎曲而損壞，通過套石籃將下盞結石移至中上盞位置繼續給予碎石。檢查各腎盞有無結石殘留。退出輸尿管軟鏡及輸尿管送達鞘，，改用輸尿管硬鏡進入輸尿管后留置導絲后留置 DJ 管。

對照組行經皮腎鏡取石術：患者接受腰硬聯合麻醉后取截石位，常規會陰消毒鋪巾，以8/9.8F輸尿管硬鏡直視下進入膀胱，置入超滑導絲，在導絲引導下經輸尿管至腎盂，留置6F輸尿管導管，退鏡后留置18F氣囊導尿管。改俯臥位，上腹部墊高，常規消毒鋪巾，從輸尿管導管內緩慢推注生理鹽水，集合系統充盈后形成人造積水。B超定位結石，選擇目標腎盞，穿刺針進入目標腎盞，可見尿液流出，導絲引導下擴張穿刺通道，隨后置入工作鞘，尋找結石。質硬結石以鈦激光擊碎，碎石使用取石鉗取出。順行置入6 F雙J管，18F腎造瘺管固定。術后復查KUB，5～7天拔除腎造瘺管。

1.3 觀察指標

術后2 ～ 5天KUB 檢查，術后4～6周拔除DJ管，術后3個月再次復查KUB 平片，統計兩組患者一次性碎石成功率，同時記錄兩組患者手術用時、術中出血量、住院時間以及術后感染、損傷等并發癥發生情況。

1.4 統計學分析

SPSS20.0軟件對所有數據進行統計學處理，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，計數資料以百分比表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組圍手術期各指標及住院時間比較

與對照組比較，觀察組的住院時間較短，且術中出血量少，組間對比存在顯著差異（P＜0.05），而兩組手術時間比較，無顯著性差異（P＞0.05），見表1。

表1 兩組各項臨床指標比較（x ± s）

2.2 兩組結石清除率及術后并發癥比較

觀察組輸尿管上段及腎中上盞碎石成功率92.9% （65/70）、腎下盞碎石成功率57.1% （4/7）、總碎石成功率89.6% （69/77），對照組輸尿管上段及腎中上盞碎石成功率83.8% （57/68）、腎下盞碎石成功率77.8% （7/9）、總碎石成功率83.1% （64/77），兩組總結石清除率無顯著差異（χ2=1.378，P=0.174）。兩組均無輸尿管穿孔、黏膜撕脫、大出血、腎臟嚴重損傷等嚴重并發癥，觀察組患者術后感染發熱等并發癥發生率為12.99%，與對照組的16.88%相比，無顯著差異（χ2=0.460，P=0.326），結果見表2，經抗感染、止血、臥床對癥治療后痊愈。

表2 兩組患者術后并發癥發生率比較[n（%）]

3 討論

技術的改進使得輸尿管軟鏡使用壽命更為長久，在軟鏡的設計、可彎曲角度與工作通道擴大[2]成像設備改進 、灌注流量的改進有較大進展[3]視野更為清晰[4]等，從而使得輸尿管軟鏡在治療上尿路結石的適應癥進一步擴大，并且有了更好的治療效果。輸尿管軟鏡碎石術為自然腔道內鏡手術，操作簡單，無創傷，手術安全性較高。輸尿管軟鏡在治療上尿路結石具有一定優勢：可結合鈥激光擊碎任何成分結石；高頻率，低能量盡量將結石粉末化，較大結石通過套石籃取出；腎下盞結石使用套石籃移至中上盞以利于碎石。輸尿管軟鏡在治療上尿路結石適于處理結石直徑≤20 mm 的病例已達成共識[5-6]。本研究中輸尿管上段及腎中上盞碎石成功率92.9% （65/70），與經皮腎鏡取石術效果相近甚至優于經皮腎鏡取石術。腎下盞結石使用套石籃移動至腎盂或上盞碎石，增加結石清除率。相對而言，腎下盞結石由于輸尿管軟鏡轉向角度、或腎盂輸尿管與腎下盞角度較小等原因，碎石成功率相對較低。如果碎石前能夠將腎下盞結石移至合適位置，有利于提高碎石成功率[7]。因此，使用輸尿管軟鏡治療的觀察組總結石清除率高于經皮腎鏡取石術組，但是無顯著性差異，可能與納入比例數較少有關。

輸尿管軟鏡在治療上尿路結石具有較大的優勢，有較高清石率[8-9]，同時安全性方面仍存在一定的局限性[10]，輸尿管硬鏡手術逆行至腎盂位置可能對于輸尿管、尿道、腎盂等均存在一定程度的損傷[11]，但導致輸尿管損傷的最常見原因還是與輸尿管送達鞘的使用有關。術中輸尿管硬鏡進鏡時如進鏡困難，我們一般選擇留置雙J管II期軟鏡治療。輸尿管軟鏡前我們通過常規輸尿管硬鏡檢查輸尿管腎盂情況，有助于盲目置入輸尿管送達鞘導致的輸尿管的損傷，在其應用過程中，術者嚴格按照操作規程進行熟練操作，并采取各種安全措施，如沿導絲推入導引鞘過程中發現抽拉有阻力時調整角度及力量，避免操作不當帶來的損傷。此外，輸尿管鏡術后可能出現發熱、尿膿毒血癥等并發癥，甚至尿源性敗血癥危及生命。本組病例中術后感染發熱 5 例（6.49%），經敏感抗生素治療后均預后良好，未出現重度尿膿毒血癥。Tefekli等[12]等研究發現伴發糖尿病、高血壓等疾病出現尿路感染的機率更大。 Margel等[13]發現術中腎盂尿培養陽性患者術后更容易出現尿膿毒血癥。因此術前對手術病人進行全面評估，控制糖尿病病人血糖，高血壓病人穩定血壓。對于結石負荷較大，預計手術時間較長的病人；術前尿培養陽性給予預防性使用抗生素輸尿管軟鏡過程中，腎盂內高壓是導致術后發熱、尿源性膿毒血癥的最主要原因，輸尿管送達鞘置入到腎盂是保證碎石同時充分引流，從而有效降低腎盂壓力，減少尿膿毒血癥發生率的重要環節。

綜上所述，把握好手術適應癥、做到充分的術前準備以及精細的手術操作可以使得輸尿管軟鏡治療上尿路結石取得良好的效果，以及較高的安全性。

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Curative analysis of flexible ureter in treatment of upper urinary tract calculi

ZHU Bin PAN Weibing XIE Liren ZHANG Suibing LUO Linbin PAN Changli ZHANG Leilei
Department of Urology,Pingshan People's Hospital,Shenzhen 518118,China

ObjectiveTo explore the clinical effects of flexible ureter in treatment of upper urinary tract calculi.Methods154 cases of upper urinary calculi were selected and grouped by random digits table method. Patients in observation group (77 cases) were treated with flexible ureter combined with holmium laser lithotripsy, and patients in control group (77 cases) were treated with percutaneous renal lithotripsy.ResultsCompared with the control group, the hospitalization time in observation group was shorter, and the amount of bleeding during operation was less, there was significant difference between the two groups (P＜0.05).There was no significant difference in the operation time between the two groups (P＞0.05). The success rate in observation group was 89.6% (69/77), while the control group was 77.9% (69/77), and there was significant difference between the two groups (χ2=3.868, P=0.039). There were no serious complications such as ureteral perforation, mucosal avulsion, massive hemorrhage, severe renal injury, and so on, and the incidence rate of complications such as fever after the operation was 12.99%, compared with the control group of 16.88%, there was no significant difference (χ2=0.460, P=0.326).ConclusionCompared with percutaneous nephrolithotomy, ureteroscopy and Holium laser lithotripsy for upper urinary tract calculi has good curative effect, safety and other advantages, but it needs the indications of surgery, sufficient preoperative preparation and meticulous surgical procedures.

Flexible ureteroscope;Holmium laser;Lithotripsy;Urinary calculi;Urinary sepsis

R699

B

2095-0616（2016）22-172-03

2016-08-06）