醫院醫療保險管理工作研究進展

張蓓蓓

·衛生管理·

醫院醫療保險管理工作研究進展

張蓓蓓

醫院；醫療保險；管理；研究進展

基本醫療保險制度是我國社會保障體系的重要組成部分，也是醫院工作的一部分。醫院醫療保險管理工作的好壞直接關乎醫院、患者及社會的利益。隨著我國經濟的發展，醫療保險制度也在不斷改革和深化，而定點醫療機構以及醫保工作者也應不斷地探索新的有效的醫療保險管理方法，從而提高醫療和醫保服務質量，合理控制醫療費用。筆者就近年來關于醫院醫療保險管理工作的研究進展作一綜述。

1 管理理念不斷更新，人才培養更重視

醫院醫療保險管理首要是更新管理理念以及人才培養。關于理念的更新，程宏［1］認為精細化管理是實現醫保可持續發展的前提，可以從技術創新、服務創新及管理創新3個角度來探索中國式的醫保精細化管理之道。所謂精益化管理是來源于企業管理，既是一種管理方式，又是一種管理理念。近年來，精益化管理已被廣泛應用于醫療服務的多個部門。我院醫保團隊也認為把精益化管理應用于醫保工作能更好調動人的能動性，更好發揮團結協作精神，并能更好實現互利“三贏”。同時我們也初步提出了如何把精益化管理工作應用于醫保工作［2］，但是效果如何有待于進一步研究探索。蔣阿風等［3］提出運用PDCA循環原理建立醫院醫保管理模型。PDCA循環包括計劃（plan，P）、實施（do，D）、檢查（check，C）、處理（action，A）4個階段，是對持續改進、螺旋式上升的一種科學總結，現在已成為質量改進不可缺少的工具。他們的研究顯示，運用PDCA循環原理建立醫保管理模型后，醫護人員的醫保政策培訓提高率達61.29%（P＜0.01），填寫《南京市基本醫療保險知情同意書（自付比例＞130%的藥品、自付比例540%的診療項目）》比例從不足50%上升到100%，參保患者對門診咨詢的滿意度從97.06%上升到99.70%（P＜0.01）。醫保總額增長率逐漸放緩，且醫保支付額從2010年的超指標19%到2011、2012年達到醫保指標范圍內，呈結余狀態。以上結果提示，該管理方法應該在醫保管理工作中進一步推廣。最近，我們探索了品管圈管理模式在醫保管理工作中的應用［4］。品管圈是日本質量管理專家提出來的管理概念。我們通過成立品質圈小組、確定主題、制訂目標、調查分析、剖析原因、制定措施、實施改進、效績檢驗、活動總結幾個環節，探索了把品管圈的管理模式應用于醫保工作中。研究結果顯示，在品管圈實施后，明顯提高了病患對醫保工作的滿意度。關于人才培養，朱曉舟等［5］認為，醫保部門管理人員，也需要進一步完善自身，以適應新的政策和新的體制，更好地響應醫保政策。他們提出多部門、多崗位輪轉培訓，學歷教育與繼續教育并重、實踐與理論并重，以及進一步完善相關配套政策等建議，以促進醫保管理人才的培養。

2 醫院部門間協同不斷提高，政策貫徹落實更有保障

醫院醫療保險管理關鍵是醫保政策的落實。醫保工作涉及醫院醫療、護理、藥劑、信息技術、衛生統計等多個部門的協同。其中，臨床醫生對醫保政策的認識與執行有效與否，更是關乎醫院醫保政策的執行好壞。因此，目前大多數醫療機構十分重視臨床醫生醫保政策的培訓。文光慧［6］研究認為，探討和分析主診醫師負責制中醫保工作的具體問題，對完善醫保管理和醫院服務具有積極作用。而胡慶華等［7］研究認為，加強醫保工作的護理管理，對正確執行醫保政策、監控醫保指標、規避醫保風險以及增加醫院經濟和社會效益具有十分重要的現實意義。

3 控費機制不斷探索，付費制度更合理

醫院醫療保險管理的核心是控制醫療費用的不合理增長。目前，我國常見的醫保付費制度主要包括：按項目付費、按病種付費、按人頭付費、按服務人次付費以及醫保總額預付。而醫保總額預付制度較為普遍，它有助于減少過度醫療，控制醫療費用過快增長，同時提升醫保績效［8］。總額預付下如何加強醫保管理與政策落實是否到位，直接關系到控制醫保費用的關鍵所在。張樂輝等［9］研究建立了多維度、多方法、多指標和多部門的醫保總額預付管理體系，在住院業務管理中，引入按疾病診斷相關組（DRGs）管理工具，實行病組管理；在門診業務管理中，引入同級同類醫院科室比較方法，實行崗位管理；引入全面預算管理理念，建立了“病源-運營-財務-績效”四軸聯動機制，優先控制藥品支出；嘗試開展重點患者群與藥品耗材供應商的管理。陳士敏等［10］為適應醫保“總額預算”支付方式改革，探索了醫保總額預付制下的醫療高值耗材規范化管理。他們借助信息化技術，建立了包括供應商、臨床使用科室、物資管理部門及相關的醫保、物價等部門的供應鏈物資管理平臺，并與HIS的收費系統進行有效結合，對高值耗材使用的各個環節全過程進行監控與管理，使得重復品種被砍掉了三分之一，招標價格比原來下降了12%，從而確保了患者的利益。

總之，隨著醫療保險制度的不斷改革和深化，如何做到合理控制醫療費用的同時確保醫療質量，是定點醫療機構與每個醫保工作者必須面對的共同課題。各種新的管理方法、理念、模式等，都有待于進一步研究探索，并在實際工作中檢驗、推廣。

［1］程宏.醫保精細化管理模式的國際啟示和借鑒［J］.中國醫療保險，2014，10：32-35.

［2］張蓓蓓，李勇，楊波，等.精益化管理在醫保管理工作中的應用［J］.西南國防醫藥，2013，23（11）：1245-1246.

［3］蔣阿風，包思敏，張云，等.基于PDCA循環的醫院醫保管理研究［J］.現代醫學，2014，42（5）：539-542.

［4］張蓓蓓.品管圈管理模式在醫保管理工作中的應用［J］.醫學信息，2015，28（20）：319-320.

［5］朱曉舟，姚輝，楊靜.新醫改背景下醫院醫保管理人才培養的思考［J］.國外醫學·衛生經濟分冊，2014，3l（3）：142-144.

［6］文光慧.我院規范主診醫師負責制中醫保管理的做法［J］.中華醫院管理雜志，2014，30（1）：24-26.

［7］胡慶華，胡罡.淺析護士長在醫保工作中的管理作用［J］.醫療裝備，2014，27（10）：76-77.

［8］劉憶.醫保總額預付制度在醫保管理中的意義［J］.中國醫藥指南，2014，12（22）：396-397.

［9］張樂輝，魏永祥，陳方，等.我院應對醫保總額預付的管理實踐［J］.中華醫院管理雜志，2014，30（12）：910-912.

［10］ 陳士敏，郭航遠，周敏.探索醫保總額預付制下的醫療高值耗材規范化管理［J］.醫院管理論壇，2013，30（12）：25-27.

R 197.323

A

1004-0188（2016）09-1082-02

10.3969/j.issn.1004-0188.2016.09.047

2016-05-12）

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