STER術治療食管黏膜下病變的護理與配合

王　玲，徐　輝，倪　陣，劉煉煉，秦清清，劉　陽，楊　娜

STER術治療食管黏膜下病變的護理與配合

王玲，徐輝，倪陣，劉煉煉，秦清清，劉陽，楊娜

食管；黏膜下；隧道；腫瘤；切除術；護理

近年來隨著內鏡微創手術治療和超聲內鏡的發展，越來越多的消化道黏膜下腫瘤被發現。食管及賁門周圍固有肌層的腫瘤，過去一直認為需要外科或者腔鏡手術切除，因為食管壁外無漿膜層包裹，固有肌層腫瘤如果直接內鏡下切除，很容易發生穿孔，同時修補穿孔非常困難，氣胸、縱隔氣腫等發生率極高[1]。而內鏡黏膜下隧道腫瘤切除術（STER）是一種相對安全、經濟、有效的全新手術方式[2]，使患者無需采用傳統的外科或腔鏡手術，且費用低、住院時間短，現將手術護理配合報道如下。

1　資料與方法

1.1病例資料2014年5月～2015年8月在我中心通過胃鏡及超聲內鏡確診食管黏膜下隆起性病變8例，其中3例起源于黏膜肌層，5例起源于固有肌層；男3例，女5例；年齡27～56歲，胃鏡目測病變直徑約0.8～1.5 cm，超聲內鏡測量病變直徑約0.8～2.5 cm，考慮為平滑肌瘤或間質瘤。術前告知患者及家屬STER相關風險及優勢，簽署知情同意書。

1.2手術治療

1.2.1術前器械準備采用日本Olympus GIF-Q260J附送水內鏡及透明帽Olympus D-201-10704；黏膜下注射針Olympus 23G，靛胭脂染色劑+生理鹽水+腎上腺素；Olympus 135°鈦夾、90°鈦夾及可旋轉重復開閉軟組織夾；電刀包括鉤刀 OlympusKD-640L、Dualknife（KD-650Q）、IT 刀KD-611L、VSKnife(小刀)；熱止血鉗FD-410LR、圈套器、網籃；海博刀200D裝置、CO2泵及水瓶。

1.2.2手術方法采用靜脈麻醉氣管插管，患者左側臥位。經口內鏡確定病變位置，距病變上端5 cm處，用注射針注射靛胭脂腎上腺素鹽水，Dualknife開窗建立隧道開口，注射針反復注射，逐步分離黏膜下層至跨越瘤體，使瘤體完全暴露，細致處理血管，用IT刀分離與瘤體相連的肌纖維，對起源于固有肌層靠近根部時的腫瘤，緊貼瘤體分離肌纖維，取出標本，測量大小及固定；觀察創面有無穿孔，處理創面及隧道血管，吸盡隧道內氣體，用鈦夾封閉隧道入口；觀察隧道表面黏膜是否完整，吸盡胃內多余氣體，放置胃腸減壓管。

1.3結果7例順利實施STER微創手術，病變切除率100%；1例起源于固有肌層發生小穿孔，繼發皮下氣腫，經保守治療好轉，沒有發生出血、縱隔氣腫等嚴重并發癥。

2　護理

2.1術前心理護理手術對機體是一種傷害性刺激因素，研究發現，患者術前心理反應以焦慮為主，嚴重時會影響手術過程及術后恢復[3]。STER是一種全新的手術，盡管創傷小，但風險較高[4]。由于患者及家屬對STER知識的缺乏，術前患者及家屬存在不同程度的緊張、焦慮等情緒，所以，術前心理護理是非常重要的[5]。針對這一特點，我科以幻燈、STER手術視頻向患者說明手術過程，以及術后注意事項，增強患者及家屬對手術的信心，減輕緊張、焦慮等心理反應。

2.2術中護理配合STER需2名護士配合完成，1名負責器械準備與傳遞以及術中患者觀察，另1名負責與手術醫生配合。護士應具備靈活應對各種可能發生的情況以及熟練配合的能力，在術中的不同環節，需要嫻熟配合手術醫師，才能保證手術的高質量完成：（1）配置黏膜下注射液：為了更好地暴露黏膜下層，需要在黏膜下反復注射，一般采用靛胭脂染色劑3～5 ml+生理鹽水100 ml+1 ml腎上腺素，偶會采用2 ml靛胭脂染色劑+甘油果糖（透明質酸鈉）。（2）不同電刀使用：配合的護士應在術前1 d準備好電刀，做好非一次性使用電刀的滅菌處理，熟悉各種電刀的使用方法及電刀輸出功率的調節，準確根據術者指令迅速傳遞所需電刀或調整刀尖方向，避免食管外膜、肌層或血管損傷引發出血或穿孔，而導致手術困難或失敗。整個過程中，一般情況使用鉤刀、Dualknife（KD-650Q）、IT刀，輸出模式為ENDO CUT大功率40 W。（3）術中患者觀察：手術中患者的觀察也是非常重要的，器械傳遞護士應隨時觀察患者頸部、背部、胸部有無出現皮下氣腫及氣道壓變化等。

2.3術后護理術后密切監測患者生命體征，觀察引流液顏色、量，觀察面部、頸部、胸背部有無出現皮下氣腫或“捻發感”及胸痛、呼吸困難等。如無異常，12h后可適當床邊活動，進食流質飲食，避免進食牛奶；48h后逐步轉為半流質或軟食；2 w內禁食粗纖維，防止封閉隧道口的鈦夾過早脫落引起隧道口開放。本組有1例小穿孔，術后禁食24h，限制活動，術后3個月內避免重體力勞動及過度運動。術后1 w和3個月需復查胃鏡。

3　護理體會

STER是一種全新的內鏡微創手術，該手術對醫生及配合護士的要求很高。術中整個操作空間小，在血管豐富的黏膜下完成，需要精細操作；對各類附件、電刀的使用要求相當精準，稍有不慎就會引起出血、穿孔、黏膜破損，從而導致手術困難或手術失敗。所以，護士應熟悉手術的過程及步驟，掌握所有器械的正確使用方法和特點，靈活運用，還要隨時清理并擺放好器械，保證操作連續性，防止因配合不當導致的手術困難或失敗。同時，對患者及家屬實施有效的心理護理，也是手術順利完成的重要保障。

[1]熊英,胡海清,高影,等.術前標識對黏膜下隧道內迅速發現賁門周圍固有肌層腫瘤的應用價值探討[J].中華消化內鏡雜志, 2015,32(4):240-242.

[2]楊曉鐘，戴偉杰，王宏剛,等.STER術治療食管固有肌層腫瘤23例[J].世界華人消化雜志，2014,34：5310-5314.

[3]龔菲,王皓,陳志榮,閔寒,等.內鏡經黏膜下隧道腫瘤切除術治療源于固有肌層食管黏膜下腫瘤患者的圍手術期護理 [J].護理研究,2014,28(7):2499-2500.

[4]王亞楠，李艷梅，盧雪峰.內鏡經黏膜下隧道腫瘤切除術治療上消化道固有肌層腫瘤的臨床價值 [J].世界華人消化雜志，2015,5：793-799.

[5]陳莉，丁靜，莫靜，等.16例食管固有肌層平滑肌瘤患者行內鏡經黏膜下隧道切除術的護理 [J].現代臨床護理，2012,11 (10)：44-45.

R 473.6

A

1004-0188（2016）01-0088-02

10.3969/j.issn.1004-0188.2016.01.032

610083成都，成都軍區總醫院消化內鏡中心

（2015-09-11）