對《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》多點執(zhí)業(yè)規(guī)定的再學(xué)習(xí)和落實建議

竇豐滿

(成都市醫(yī)學(xué)信息所，四川 成都　610091)

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·管理與信息化·

對《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》多點執(zhí)業(yè)規(guī)定的再學(xué)習(xí)和落實建議

竇豐滿

(成都市醫(yī)學(xué)信息所，四川 成都610091)

回顧十余年來我國醫(yī)師執(zhí)業(yè)的現(xiàn)狀，通過對《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法實施細則》中對多點執(zhí)業(yè)規(guī)定的再學(xué)習(xí)，提出落實建議。多點執(zhí)業(yè)是《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》授予醫(yī)師的權(quán)利，不僅是相關(guān)部門、機構(gòu)及人員的意愿及現(xiàn)實需求，更是貫徹落實《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》的必須，應(yīng)依法推進醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)。建議改變觀念，加快醫(yī)療改革，創(chuàng)造落實多點執(zhí)業(yè)法律規(guī)定的條件；發(fā)揮行政優(yōu)勢，推動多點執(zhí)業(yè)的法律規(guī)定落實；簡政放權(quán)，調(diào)動地方積極性，探索落實多點執(zhí)業(yè)的途徑。

單點執(zhí)業(yè)；多點執(zhí)業(yè)；執(zhí)業(yè)醫(yī)師法

醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)是指符合條件的執(zhí)業(yè)醫(yī)師經(jīng)衛(wèi)生行政部門注冊后，受聘在兩個及以上醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)的行為。是根據(jù)《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》提出的一項研究探索舉措，有助于盤活醫(yī)療資源，讓各類醫(yī)院良性競爭。醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)也是醫(yī)師的自然屬性和權(quán)益，是對中國醫(yī)師的訓(xùn)練和試驗[1]，已經(jīng)得到理論公認和實踐證明[2]。但是，從2009年的新醫(yī)改方案提出“研究探索注冊醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)”到2014年《政府工作報告》中再次強調(diào)要“推進醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)”，時間已過去幾年，多點執(zhí)業(yè)推行難度仍然非常大，效果并不如人意。為什么這么好的措施推行起來困難重重？如何才能取得突破？筆者重新學(xué)習(xí)了《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》(以下簡稱《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》)和《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法實施細則》，提出推進多點執(zhí)業(yè)的建議。

1　我國醫(yī)師執(zhí)業(yè)的現(xiàn)狀

自由執(zhí)業(yè)是醫(yī)師的自然屬性和權(quán)益，國外和我國歷史上的醫(yī)師都是自由執(zhí)業(yè)[3，1]。1998年的《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》和《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法實施細則》規(guī)定，醫(yī)師經(jīng)注冊后，可以在醫(yī)療、預(yù)防、保健機構(gòu)中按照注冊的執(zhí)業(yè)地點、執(zhí)業(yè)類別、執(zhí)業(yè)范圍執(zhí)業(yè)，從事相應(yīng)的醫(yī)療、預(yù)防、保健業(yè)務(wù)。立法明確要求醫(yī)師必須注冊后才能行醫(yī)，但未明確執(zhí)業(yè)地點是單點還是多點的問題。1999年衛(wèi)生部頒布的《醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊暫行辦法》第2條規(guī)定“執(zhí)業(yè)地點是指醫(yī)師執(zhí)業(yè)的醫(yī)療、預(yù)防、保健機構(gòu)及其注冊的地址”。至此，全國開始了單點執(zhí)業(yè)注冊。衛(wèi)生行政部門要求“醫(yī)師受聘到其他醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)，應(yīng)當經(jīng)所在單位和相關(guān)部門批準”，使醫(yī)師執(zhí)業(yè)變更困難，讓人們誤認為這似乎要求醫(yī)師只能單點執(zhí)業(yè)。雖然《醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊暫行辦法》第25條規(guī)定“醫(yī)師執(zhí)業(yè)地點在兩個以上的管理規(guī)定另行制定”，似為醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)預(yù)留了發(fā)展空間，但此后多年并沒有出臺與此相配套的相關(guān)規(guī)定。1999—2009年，全國醫(yī)師執(zhí)業(yè)仍然主要還是實行單點注冊執(zhí)業(yè)。直到2009年《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》明確提出要“穩(wěn)步推動醫(yī)務(wù)人員的合理流動，促進不同醫(yī)療機構(gòu)間人才的縱向和橫向交流，研究探索注冊醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)”后，衛(wèi)生部于2009年9月正式發(fā)布了《關(guān)于醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)有關(guān)問題的通知》，對醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)的形式和方法做出了具體規(guī)定和限定，并陸續(xù)出臺了一些政策規(guī)定。

2　對《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》多點執(zhí)業(yè)規(guī)定的再學(xué)習(xí)

據(jù)分析，目前醫(yī)院、醫(yī)師均缺乏多點執(zhí)業(yè)的動力，普遍認為公立醫(yī)院的醫(yī)師是“單位人”，而不是“自由執(zhí)業(yè)者”，單點執(zhí)業(yè)是《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》的規(guī)定[4-5]，似乎《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》已經(jīng)成為實施多點執(zhí)業(yè)在法律上的“攔路虎”，導(dǎo)致多點執(zhí)業(yè)實踐停滯不前[6]。因此，要打破醫(yī)師單點執(zhí)業(yè)的僵局，尙需從立法、制度和政策三個方面來促進，保障醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)[7]，其中最根本、最亟須解決的問題就是法律層面的問題。既然認為定點執(zhí)業(yè)起源于《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》，面對多點執(zhí)業(yè)實施困境，就非常有必要重新學(xué)習(xí)《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》。

2.1《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》中的“注冊的執(zhí)業(yè)地點”未限定為一個具體醫(yī)療機構(gòu)分析《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第14條規(guī)定中的“注冊的執(zhí)業(yè)地點”(與《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法實施細則》中提法相同)中的“地點”二字的含義。所謂地點，可以指一個城市，一個區(qū)域，或一個地方，是定性的概念。地點與地址不同。前者指所在的地方，后者指工作、居住或通信的位點，是定量的概念，范圍非常明確。地點的范圍大于或等于地址。《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》并未對“執(zhí)業(yè)地點”的范圍做出具體描述和限定，執(zhí)業(yè)地點可以是行政區(qū)域的國、省、市和縣區(qū)；也未限定醫(yī)師的執(zhí)業(yè)地點只能是某一醫(yī)療機構(gòu)。如果立法本意是要定點執(zhí)業(yè)，那第14條就會用注冊“具體醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)”或注冊地址代替注冊地點，而且一個地址可能有兩家以上的醫(yī)療機構(gòu)，或一個醫(yī)療機構(gòu)掛兩塊或多塊牌子等。因此，《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》立法本意不是定點執(zhí)業(yè)，只是規(guī)定要執(zhí)業(yè)必須注冊。

2.2《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》未限定醫(yī)師只能在一個地點注冊《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》只是要求在注冊的地點執(zhí)業(yè)，并沒有限定醫(yī)師只能在一個地點注冊，因此醫(yī)師依法有權(quán)在一個地點注冊，也可以在多個地點注冊。姜云[8]的研究也認為，從法律層面上，并沒有規(guī)定不能在兩個或兩個以上的地點進行注冊。衛(wèi)生部《醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊暫行辦法》第25條規(guī)定也表明《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》沒有限定單點執(zhí)業(yè)。因此，依法執(zhí)業(yè)注冊地點可以在一個縣區(qū)內(nèi)，一個市(州)區(qū)內(nèi)，也可以在一個省區(qū)內(nèi)，當然也可以在全國，不僅是多點執(zhí)業(yè)，而且是自由執(zhí)業(yè)了。《醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊暫行辦法》是允許多點執(zhí)業(yè)乃至自由執(zhí)業(yè)的。汪建榮[9]也認為現(xiàn)行法律與多點執(zhí)業(yè)并不抵觸。

2.3相關(guān)法律法規(guī)的修改普遍認為是《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》規(guī)定了單點執(zhí)業(yè)，有人認為該法的頒布對于多點執(zhí)業(yè)來說是個倒退，也有人提出要修改修訂該法，使醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)合法化[10-12，8]，也有認為該法中沒有相關(guān)的條例明確規(guī)定醫(yī)師可以多點執(zhí)業(yè)問題，需要修改明確[7]。筆者認為，首先應(yīng)該修改的是《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法實施細則》，進一步明確多點執(zhí)業(yè)的法律規(guī)定，還需修改《醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊暫行辦法》或出臺多點(自由)執(zhí)業(yè)管理辦法。至于《醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊暫行辦法》中制定了單點執(zhí)業(yè)注冊暫行辦法，而只是給多點執(zhí)業(yè)注冊留下空間，是可以理解的，我國對醫(yī)院管理多年“管辦不分”、“政事不分”，“定點執(zhí)業(yè)”便于行政管理，容易實施，也有助于醫(yī)院管人，而多點執(zhí)業(yè)當時實施的條件還遠不如現(xiàn)在。2014年國家五部門聯(lián)合出臺的《關(guān)于印發(fā)推進和規(guī)范醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)的若干意見的通知》(國衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2014〕86號)，十八屆三中全會審議通過的《中共中央關(guān)于全面深化改革若干重大問題的決定》明確提出“允許醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)”。可以相信，隨著這些舉措的深入實施，必將推動醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)的快速落實。

3　建　　議

《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》授予了執(zhí)業(yè)醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)的權(quán)利，保護了醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)的自然屬性。 多點執(zhí)業(yè)不僅僅是社會、相關(guān)部門和機構(gòu)及相關(guān)人員的意愿及現(xiàn)實需求，更是落實和維護《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》的必要條件，認識到這一點，有助于打破多點執(zhí)業(yè)實施的困境。

3.1轉(zhuǎn)變觀念，大膽改革，創(chuàng)造實施執(zhí)業(yè)醫(yī)師法多點執(zhí)業(yè)規(guī)定的環(huán)境我國當前“管辦不分”的衛(wèi)生體制在計劃經(jīng)濟體制時期形成，衛(wèi)生行政部門集衛(wèi)生政策制定、行業(yè)監(jiān)管和醫(yī)療機構(gòu)管理職能于一身，既作為行業(yè)的監(jiān)管者，又是公立醫(yī)院的“總院長”，形成既是裁判員又是運動員的體制，使得衛(wèi)生行政部門與所屬公立醫(yī)院或多或少形成利益聯(lián)系體，這客觀上會阻礙多點執(zhí)業(yè)的實施，也是推行單點執(zhí)業(yè)的原因之一。因此應(yīng)充分認識此點，充分發(fā)揮公立醫(yī)院的公益性，正視實施執(zhí)業(yè)醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)是公立醫(yī)院的公益性功能之一，打破部門利益，凡有利于解決“看病難、看病貴、看病累”，有利于醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的，有利于充分調(diào)動醫(yī)務(wù)人員積極性的措施，都應(yīng)該全力推進。要貫徹落實十八屆三中全會精神，讓市場在醫(yī)療人力資源配置中起決定性作用。

3.2發(fā)揮行政優(yōu)勢，貫徹落實《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》的多點執(zhí)業(yè)規(guī)定衛(wèi)生行政部門對多點執(zhí)業(yè)的行政推動至關(guān)重要。衛(wèi)生行政部門應(yīng)以國家規(guī)定的三種多點執(zhí)業(yè)模式為出發(fā)點，結(jié)合已有的政策，探索醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)的適宜模式[13]。如建立和完善醫(yī)療衛(wèi)生人才“4+1”或“4+2”工作機制，即允許公立醫(yī)院的醫(yī)生、護士等醫(yī)療人員到下級醫(yī)院或民營醫(yī)院兼職，4天在公立醫(yī)院工作，1天或2天在下級醫(yī)院或民營醫(yī)院工作，以行政手段推動多點執(zhí)業(yè)。

事實上衛(wèi)生行政部門也在利用行政手段開展多點執(zhí)業(yè)。如：為了平衡醫(yī)療資源的分布，政府指令醫(yī)務(wù)人員有組織地展開對口的支援農(nóng)村、社區(qū)、西部地區(qū)的執(zhí)業(yè)，只需所在醫(yī)療機構(gòu)批準即可[13]。

3.3簡政放權(quán)，充分調(diào)動地方積極性，大力推進《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》多點執(zhí)業(yè)的實施多點執(zhí)業(yè)的實施是個復(fù)雜的系統(tǒng)工程，涉及多個部門，存在著法律層面、政策層面及操作層面(如人事制度、社會保障等)的問題[14-15，7，11]。我國地域廣闊，發(fā)展不平衡，從國家層面制定統(tǒng)一的多點執(zhí)業(yè)實施辦法可能一下子難度很大，這種情況下可以部門突破，也可以由各地依據(jù)《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》進行探索，積累經(jīng)驗，為全面實施多點執(zhí)業(yè)打下基礎(chǔ)；還可以充分發(fā)揮法律、醫(yī)師協(xié)會等各方的作用[16]。

衛(wèi)生行政部門應(yīng)本著“政事分開、管辦分離”的原則，改變大包大攬的做法，平等對待不同所有制的醫(yī)療機構(gòu)；該由醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)管的，交給醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)自行管理；該由法律管轄的，由法律管轄。

4　結(jié)　　語

“法無授權(quán)政府不可為，法無禁止公民即可為。”《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》從法律上沒有禁止醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)，因此可以多點執(zhí)業(yè)。多點執(zhí)業(yè)是定點執(zhí)業(yè)向自由執(zhí)業(yè)過渡的一種模式，是對基于現(xiàn)行人事體制下公立醫(yī)院的醫(yī)務(wù)人員是單位人而不是社會人的一種妥協(xié)。當公立醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員從單位人變成社會人時，自由執(zhí)業(yè)水到渠成。但此前破解多點執(zhí)業(yè)難題，要依據(jù)《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》，調(diào)動和依靠各級各方面力量，大膽探索，先行先試，全力推進；要貫徹落實十八屆三中全會精神，讓市場在醫(yī)療人力資源配置中起決定性作用。

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Restudy of Multiple-Site Practice Regulations inMedicalPractitionerLawand Suggestions on Its Implementation

DOU Fengman

(Chengdu Medical Information Institute， Chengdu， Sichuan 610091，China)

This paper reviews the status quo of multiple-site practice of Chinese practitioners in the past ten years. We restudy multiple-site practice regulations inLawofthePeople’sRepublicofChinaonMedicalPractitioners(abbreviated asMedicalPractitionerLaw) andRulesfortheImplementationofMedicalPractitionersLaw， and make some suggestions on its implementation. Multiple-site practice is a right ensured byMedicalPractitionerLaw， which is not only the wish of related departments and institutions but also the necessity of implementation ofMedicalPractitionerLaw. Promoting medical practitioners to practice in multiple-site should be carried out according to the law. We make suggestions as following： change ideas and accelerate medical reform， and create the conditions for the implementation of laws and regulations on multiple-site practice; exert administrative advantages and promote the implementation of laws and regulations on multiple-site practice; streamline administration and delegate power， mobilize the enthusiasm of local government， explore the ways for the implementation of multiple-site practice.

one-site practice; multiple-site practice;MedicalPractitionerLaw

成都市科技項目(2015-RK00-00143-ZF)

R197.1

B

10.11851/j.issn.1673-1557.2016.05.023

http://www.cnki.net/kcms/detail/51.1688.R.20160908.1637.006.html

2016-02-23)

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