低分肝素治療早發(fā)型和晚發(fā)型胎兒生長(zhǎng)受限的臨床應(yīng)用

向羅珺　駱祚蘭　肖延齡　吳丹丹　周文勇　文玲

[摘 要] 目的：研究低分子肝素治療早發(fā)型胎兒生長(zhǎng)受限和晚發(fā)型胎兒生長(zhǎng)受限的臨床應(yīng)用效果。方法：選擇2012年6月至2014年12月我院收治的胎兒生長(zhǎng)受限患者80例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組，各40例，觀察組患者按照早發(fā)型FGR（28-31+6周）和晚發(fā)型FGR（32-36+6周）各選擇20例。對(duì)照組患者給予靜脈注射葡萄糖、氨基酸、能量合劑進(jìn)行治療，觀察組在此基礎(chǔ)上給予皮下注射低分子肝素進(jìn)行治療。結(jié)果：觀察組孕婦每周宮高增長(zhǎng)情況及胎兒頭圍、腹圍、雙頂徑、股骨長(zhǎng)均顯著優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05），且觀察組中早發(fā)型FGR胎兒發(fā)育情況優(yōu)于晚發(fā)型FGR（P<0.05）；經(jīng)治療后兩組胎兒臍血流指標(biāo)S/D、RI、PI均有所下降，但觀察組下降幅度顯著較對(duì)照組大（P<0.05），且觀察組早發(fā)型FGR接受治療的胎兒臍血流指標(biāo)改善情況優(yōu)于晚發(fā)型FGR（P<0.05）；觀察組新生兒出生體重顯著重于對(duì)照組，觀察組圍產(chǎn)期并發(fā)癥顯著少于對(duì)照組（P<0.05）。結(jié)論：低分子肝素能夠改善胎盤血流量，有效促進(jìn)胎兒生長(zhǎng)，治療胎兒生長(zhǎng)受限安全有效，并且對(duì)早發(fā)型胎兒生長(zhǎng)受限療效更好。

[關(guān)鍵詞] 低分子肝素；胎兒生長(zhǎng)受限；療效

中圖分類號(hào)：R714.5 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：2095-5200（2016）01-034-04

DOI：10.11876/mimt201601011

胎兒生長(zhǎng)受限（fetal growth restriction，F(xiàn)GR）是產(chǎn)科的重要并發(fā)癥之一，表現(xiàn)為足月胎兒出生體重<2500g或胎兒體重低于同孕齡平均體重兩個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差或低于同孕齡正常體重的第10百分位數(shù)，在我國(guó)發(fā)病率為6.39%[1]。FGR可嚴(yán)重危害胎兒生存質(zhì)量，引起早產(chǎn)、低體重兒，圍生兒死亡率顯著高于正常胎兒，在兒童期及青春期可能并發(fā)發(fā)育遲緩和行為失調(diào)，成年后更易發(fā)生代謝綜合征[2]。臨床上將孕32周后首次診斷出的FGR稱為晚發(fā)型FGR，孕32周之前首次診斷的FGR稱為早發(fā)型FGR[3]，本研究采用低分子肝素（low molecular weight heparin，LMVH）治療FGR，并對(duì)早發(fā)性和晚發(fā)性胎兒生長(zhǎng)受限的療效進(jìn)行對(duì)比，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2012年6月至2014年12月株洲市婦幼保健院收治的胎兒生長(zhǎng)受限患者80例，入選患者均排除染色體畸形和胎兒畸形等因素造成的胎兒生長(zhǎng)受限，且無(wú)低分子肝素使用禁忌證。將胎兒生長(zhǎng)受限患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，每組各40例，其中對(duì)照組孕婦平均年齡（25.32±3.31）歲，孕周（31.24±3.34）周，觀察組孕婦平均年齡（24.75±4.32）歲，孕周（31.67±3.26）周，兩組一般資料對(duì)比均無(wú)差異（P>0.05），并且觀察組中早發(fā)型與晚發(fā)型兩組一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

兩組孕婦均采用常規(guī)左側(cè)臥位休息，并給予吸氧、均衡營(yíng)養(yǎng)及補(bǔ)充微量元素，此外對(duì)照組患者給予靜脈注射10%葡萄糖、氨基酸、丹參及能量合劑進(jìn)行治療，1次/d，1周為1療程。觀察組對(duì)照組的基礎(chǔ)上給予皮下注射2500U低分子肝素，1次/d，1周為1療程，兩組如有需要繼續(xù)下一療程時(shí)均需間隔1周，再進(jìn)行下一個(gè)療程的治療。

1.3 監(jiān)測(cè)指標(biāo)

記錄治療前后孕婦宮高及腹圍增長(zhǎng)情況；應(yīng)用彩超監(jiān)測(cè)胎兒生長(zhǎng)情況，包括：頭圍、腹圍、胎頭雙頂徑及股骨長(zhǎng)；觀察胎兒臍血流指標(biāo)變化情況，包括：臍動(dòng)脈收縮期最大血流速與舒張末期血流速度比值（S/D）、阻力指數(shù)（RI）及搏動(dòng)指數(shù)（PI）；比較兩組新生兒出生情況及并發(fā)癥情況和新生兒出生體重等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，結(jié)果采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用百分率表示，結(jié)果采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)情況對(duì)比

孕婦治療前后宮高及胎兒頭圍、腹圍、雙頂徑、股骨長(zhǎng)的增長(zhǎng)值可反映治療前后胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)情況的差異性，組內(nèi)指標(biāo)平均值變化代表該治療方案在促進(jìn)胎兒生長(zhǎng)發(fā)育時(shí)的平均效果。以上指標(biāo)觀察組均顯著優(yōu)于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1；同時(shí)觀察組中早發(fā)型FGR胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)發(fā)育優(yōu)于晚發(fā)型FGR胎兒，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.2 胎兒臍血流指標(biāo)變化情況

經(jīng)治療后兩組胎兒臍血流指標(biāo)S/D、RI、PI均有所下降，但觀察組下降幅度顯著較對(duì)照組大，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3；觀察組中早發(fā)型FGR胎兒臍血流指標(biāo)改善情況明顯優(yōu)于晚發(fā)型FGR胎兒，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表4。

2.3 兩組新生兒出生情況及圍產(chǎn)期并發(fā)癥情況

觀察組新生兒出生體重顯著重于對(duì)照組，觀察組圍產(chǎn)期并發(fā)癥顯著少于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表5；觀察組中早發(fā)型FGR與晚發(fā)型FGR新生兒出生體重比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），圍產(chǎn)期并發(fā)癥的發(fā)病率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表6。

3 討論

胎兒生長(zhǎng)受限發(fā)病機(jī)理尚不明確，母體因素、胎盤因素、臍帶因素及胎兒因素等均與胎兒生長(zhǎng)受限有關(guān)，但胎盤血流灌注不足是最常見原因[4]。目前，臨床治療胎兒生長(zhǎng)受限主要是通過(guò)補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)、靜脈擴(kuò)容等方法促進(jìn)細(xì)胞代謝，改善循環(huán)以達(dá)到治療目的。近年研究發(fā)現(xiàn)，胎兒生長(zhǎng)受限與胎盤局部梗死及患者血液高凝狀態(tài)有關(guān)，故改善胎盤血液灌注和孕婦血液高凝狀態(tài)是提高治療胎兒生長(zhǎng)受限療效的關(guān)鍵[5]。低分子肝素是從普通肝素中分離而來(lái)，具有降低血液粘滯度、改善血液高凝狀態(tài)、減少血管阻力作用[5]，能夠有效改善胎盤血供以促進(jìn)胎兒生長(zhǎng)發(fā)育。LMWH副反應(yīng)小，不延長(zhǎng)凝血時(shí)間，很少引起凝血異常、血小板減少癥及骨質(zhì)疏松等，且不通過(guò)胎盤屏障，藥物安全，對(duì)胎兒無(wú)致畸作用[6]。

超聲檢查包括雙頂徑、頭圍、腹圍和股骨長(zhǎng)度是最早用于估計(jì)胎兒大小的方法，有學(xué)者研究以上指標(biāo)對(duì)FGR的預(yù)測(cè)價(jià)值，發(fā)現(xiàn)腹圍為預(yù)測(cè)FGR最好的超聲單項(xiàng)指標(biāo)[7]，且建議對(duì)FGR的預(yù)測(cè)應(yīng)結(jié)合以上指標(biāo)共同參考以提高診斷價(jià)值[8]。本研究顯示，經(jīng)皮下注射低分子肝素治療后，孕婦的宮高及胎兒頭圍、腹圍、雙頂徑、股骨長(zhǎng)增長(zhǎng)情況均優(yōu)于對(duì)照組胎兒受限患者，且觀察組中早發(fā)型FGR的治療效果優(yōu)于晚發(fā)型FGR（P<0.05），尤其是胎兒頭圍、腹圍和股骨長(zhǎng)（P<0.01），表明低分子肝素對(duì)宮內(nèi)胎兒發(fā)育具有促進(jìn)作用；國(guó)內(nèi)外大量研究發(fā)現(xiàn)子宮動(dòng)脈和臍動(dòng)脈的搏動(dòng)指數(shù)（pulsatile index，PI）及收縮期/舒張期末期血流速度比值（systolic/diastolic，S/D）與FGR的發(fā)生和不良的妊娠結(jié)局相關(guān)[9-12]，F(xiàn)GR的S/D比值明顯增高，且S/D比值≥3.0為異常，需警惕FGR的發(fā)生[1]。經(jīng)治療后兩組胎兒臍血流指標(biāo)S/D、RI、PI均有所下降，但觀察組下降幅度顯著較對(duì)照組大（P<0.05），且觀察組中32周前接受治療的胎兒臍血流指標(biāo)改善情況前優(yōu)于32周后（P<0.05），尤其是S/D和PI兩項(xiàng)（P<0.01），說(shuō)明加入低分子肝素治療可降低胎盤血液循環(huán)阻力，提高胎兒氧氣及營(yíng)養(yǎng)供給；觀察組新生兒出生體重顯著重于對(duì)照組，觀察組圍產(chǎn)期并發(fā)癥明顯少于對(duì)照組，說(shuō)明低分子肝素可有效增加新生兒出生體重，且有效降低新生兒圍產(chǎn)期并發(fā)癥，提高圍產(chǎn)兒生存質(zhì)量，早發(fā)型FGR新生兒體重與晚發(fā)型FGR出生新生兒體重比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），且從有限的病例數(shù)來(lái)看，圍產(chǎn)期并發(fā)癥發(fā)生率也無(wú)明顯差異。

綜上所述，加入低分子肝素治療能夠有效促進(jìn)胎兒增長(zhǎng)，改善胎盤血流量，治療胎兒生長(zhǎng)受限安全有效，本研究顯示孕32周之前的治療效果更加顯著。但是FGR妊娠合并癥的早發(fā)型FGR和晚發(fā)型FGR的療效是否具有差異性仍需進(jìn)一步研究，因樣本例數(shù)有限，早發(fā)型FGR和晚發(fā)型FGR圍產(chǎn)期并發(fā)癥未進(jìn)行橫向比較，今后仍需擴(kuò)大樣本量做進(jìn)一步研究。

參 考 文 獻(xiàn)

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