不同制瓣方式對LASIK術(shù)后空間頻率對比敏感度的影響

史天禹　劉漢強(qiáng)

[摘 要] 目的：對比飛秒激光制瓣與傳統(tǒng)微型角膜板層刀制瓣對準(zhǔn)分子激光原位角膜磨鑲術(shù)（Laser in-situ keratomileusis，LASIK）術(shù)后患者空間頻率對比敏感度的影響。方法：選取我院2012年至2015年收治60例近視散光患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為飛秒組與傳統(tǒng)組，各30例，均行LASKI術(shù)，術(shù)中分別使用LDV飛秒激光與Hansatome角膜板層刀制作角膜瓣。比較兩組患者術(shù)前、術(shù)后1周、術(shù)后1個(gè)月、術(shù)后3個(gè)月空間頻率對比敏感度變化。結(jié)果： 兩組術(shù)后3個(gè)月屈光度均較術(shù)后1個(gè)月顯著改善（P<0.05），裸眼視力比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。兩組患者術(shù)后1周明視、暗視、明視帶眩光、暗視帶眩光各空間對比敏感度均較術(shù)前有所降低，而后逐漸上升，術(shù)后3個(gè)月其各空間對比敏感度均顯著高于術(shù)前水平（P<0.05），飛秒組暗視帶眩光各空間對比度術(shù)后1個(gè)月即顯著高于術(shù)前水平（P<0.05）。除暗視1等級1.0：23.0頻段、暗視4等級1.0：2.7頻段外，兩組患者術(shù)后3個(gè)月暗視、暗視帶眩光對比敏感度各等級未通過率均顯著下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），術(shù)后3個(gè)月組間未通過率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：LASIK術(shù)后患者會出現(xiàn)短暫性空間頻率對比敏感度下降表現(xiàn)，飛秒激光制瓣能夠盡早恢復(fù)患者暗視帶空間頻率對比敏感度，在提高術(shù)后視覺質(zhì)量方面作用更積極。

[關(guān)鍵詞] 制瓣；準(zhǔn)分子激光原位角膜磨鑲術(shù)；近視；散光；空間頻率對比敏感度

中圖分類號：R541.78 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A 文章編號：2095-5200（2016）01-052-04

DOI：10.11876/mimt201601017

準(zhǔn)分子激光原位角膜磨鑲術(shù)（Laser in-situ keratomileusis，LASIK）是目前臨床常用矯治屈光不正的手術(shù)方法[1]。因角膜瓣的準(zhǔn)確性對術(shù)后視力恢復(fù)具有決定性作用，故LASIK術(shù)中關(guān)鍵環(huán)節(jié)在于角膜瓣制作。常用角膜瓣制作方式包括傳統(tǒng)微型角膜板層刀與新型飛秒激光兩種，均有著良好安全性[2]。但有學(xué)者指出，角膜刀制瓣效果受板層刀片質(zhì)量影響較為明顯，易出現(xiàn)角膜瓣厚度不均、光滑度不佳等問題[3]。其對患者LASIK術(shù)后視覺質(zhì)量影響報(bào)道較多，但臨床關(guān)于兩種制瓣方式對患者術(shù)后空間頻率對比敏感度影響文獻(xiàn)較少，為此本文選取我院2012年8月—2014年8月收治60例近視散光患者進(jìn)行前瞻性對照研究如下。

1 一般資料與方法

1.1 臨床資料

選取我院2012年8月—2014年8月收治60例（120眼）近視散光患者，在其簽署知情同意書后，以隨機(jī)數(shù)字表法分為飛秒組與傳統(tǒng)組，各30例（60眼）。兩組患者年齡、性別比例、裸眼視力、最佳矯正視力、等效球徑等指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。入組標(biāo)準(zhǔn)：1）年齡18～35歲；2）術(shù)前屈光度穩(wěn)定在2 a以上；3）角膜厚度≥500 μm；4）停戴軟鏡≥2周或硬鏡≥3周，可獲得穩(wěn)定角膜地形圖讀數(shù)[4]。排除最佳矯正視力<1.0、合并其他眼部病變或合并全身結(jié)締組織疾病或自身免疫系統(tǒng)病變患者。本臨床研究取得我院醫(yī)學(xué)倫理專家委員會許可。

1.2 手術(shù)方法

術(shù)前常規(guī)檢查屈光度、角膜厚度、角膜地形圖。飛秒組使用LDV飛秒激光儀（瑞士Ziemer公司），按照術(shù)前角膜橫徑、角膜屈光力、術(shù)前預(yù)計(jì)角膜瓣厚度[5]，安裝墊片及負(fù)壓吸引環(huán)，將患者一般臨床資料及角膜瓣厚度、吸引環(huán)規(guī)格、蒂寬度及方向輸入系統(tǒng)，由儀器自動制作角膜瓣。傳統(tǒng)組使用Hansatome角膜板層刀片（美國Surgistar公司）制瓣。角膜瓣制作完畢后，在Technolas-217Z準(zhǔn)分子激光儀（美國博士倫公司）波前像差引導(dǎo)下，行LASIK。60例手術(shù)均由我院同一名具有豐富屈光手術(shù)經(jīng)驗(yàn)醫(yī)師操作。

1.3 觀察指標(biāo)

視力變化：對兩組患者進(jìn)行為期3個(gè)月密切隨訪，觀察其術(shù)后1個(gè)月、術(shù)后3個(gè)月裸眼視力和屈光度變化。

空間頻率對比敏感度檢查：使用Optec6500視功能分析儀（美國Stereo Optical公司）對兩組患者術(shù)前、術(shù)后1周、術(shù)后1個(gè)月、術(shù)后3個(gè)月空間頻率對比敏感度進(jìn)行檢查。測試距離6 m，以正旋波條柵（5排9列）測試形式，模擬白天、白天帶眩光、夜晚、夜晚帶眩光共4種測試狀態(tài)，測試兩組患者1.5 c/d、3.0 c/d、6.0 c/d、12.0 c/d、18.0 c/d共5個(gè)空間頻率下對比敏感度[6]，并計(jì)算其暗視、暗視帶眩光條件下對比敏感度各等級（1～8級）各頻段（1.0：23.0、1.0：5.0、1.0：2.7）未通過例數(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

對本臨床研究所有數(shù)據(jù)采用SPSS18.0進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料以（n/%）表示，并采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以（x±s）表示，并采用t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 視力變化

兩組患者術(shù)后3個(gè)月裸眼視力、屈光度均較術(shù)前顯著改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），其術(shù)后3個(gè)月裸眼視力、屈光度比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表1。

2.2 空間對比敏感度

2.2.1 明視空間對比敏感度 兩組患者術(shù)后1周明視各空間對比敏感度均較術(shù)前有所降低，而后逐漸上升，術(shù)后3個(gè)月其各空間對比敏感度均顯著高于術(shù)前水平，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），同時(shí)期組間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表2。

2.2.2 暗視空間對比敏感度 兩組患者術(shù)后1周暗視各空間對比敏感度均較術(shù)前有所降低，而后逐漸上升，術(shù)后3個(gè)月其各空間對比敏感度均顯著高于術(shù)前水平，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），同時(shí)期組間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表3。

2.2.3 暗視帶眩光空間對比敏感度 兩組患者術(shù)后1周暗視帶眩光各空間對比敏感度均較術(shù)前有所降低，而后逐漸上升，術(shù)后3個(gè)月其各空間對比敏感度均顯著高于術(shù)前水平，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），飛秒組暗視帶眩光各空間對比度術(shù)后1個(gè)月即顯著高于術(shù)前及同時(shí)期傳統(tǒng)組水平（P<0.05），見表4。明視帶眩光空間對比敏感度變化與暗視帶眩光一致。

2.3 對比敏感度各等級通過率變化

除暗視1等級1.0：23.0頻段、暗視4等級1.0：2.7頻段外，兩組患者術(shù)后3個(gè)月暗視、暗視帶眩光對比敏感度各等級未通過率均顯著下降，與術(shù)前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），術(shù)后3個(gè)月組間未通過率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表5。

3 討論

自90年代LASIK技術(shù)發(fā)明以來，該技術(shù)在近視、遠(yuǎn)視、散光矯治中均得到了廣泛應(yīng)用[7]。LASIK術(shù)中對角膜上皮和前彈力層保留，有效避免了過往準(zhǔn)分子激光屈光性角膜切削手術(shù)后角膜霧狀混濁、屈光回退等缺陷，具有視力恢復(fù)快、術(shù)后無明顯不適特點(diǎn)[8]。

角膜瓣制作是LASIK手術(shù)第一步，也是最重要一步，角膜瓣質(zhì)量直接關(guān)乎手術(shù)成敗與術(shù)后視覺質(zhì)量。傳統(tǒng)角膜瓣制作方法需借助微型角膜板層刀，但多數(shù)研究均表明，刀片使用次數(shù)、刀頭旋轉(zhuǎn)頻率、刀頭移動速度、負(fù)壓選擇以及患者自身角膜曲率、直徑、厚度等均會對微型角膜板層刀制瓣過程帶來影響[9]。

本研究兩組患者分別以飛秒激光和傳統(tǒng)方法制作角膜瓣，其術(shù)后1個(gè)月、術(shù)后3個(gè)月裸眼視力、屈光度比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示兩種方案可達(dá)到一樣效果。需要注意是，本研究60臺手術(shù)均由我院具有豐富屈光手術(shù)經(jīng)驗(yàn)醫(yī)生操作，故對手術(shù)中出現(xiàn)問題能夠合理解決。而Vestergaard等[10]指出，微型角膜板層刀制瓣具有較高實(shí)際角膜瓣厚度變異風(fēng)險(xiǎn)，即角膜瓣厚度不均、實(shí)際厚度與理論厚度不符、同一刀片多次切削制成角膜瓣厚度有所差異，且更易發(fā)生游離瓣、不規(guī)則瓣甚至紐扣瓣、瓣撕裂等并發(fā)癥，故操作僅可由經(jīng)驗(yàn)豐富醫(yī)生進(jìn)行，推廣范圍受限。因此，在安全性方面，飛秒激光制瓣方式略勝一籌。

目前，醫(yī)學(xué)界關(guān)于飛秒激光制瓣主要爭議在于，該方式能否使患者取得更好視覺質(zhì)量[11]。在本次研究中，兩組患者LASIK術(shù)后均出現(xiàn)了短期內(nèi)空間頻率對比度下降，這與術(shù)后早期角膜傷口愈合、層間散射、角膜非球面性變化有關(guān)，隨著眼部對這一改變逐漸適應(yīng)，并予以補(bǔ)償和調(diào)節(jié)，對比敏感度可恢復(fù)至術(shù)前水平[12]。患者術(shù)后3個(gè)月空間頻率敏感度顯著高于術(shù)前水平，考慮與近視散光患者術(shù)前近視度數(shù)使對比敏感度下降有關(guān)。此外，Durrie等[13]指出，近視患者術(shù)前往往長時(shí)間佩戴眼鏡，框架眼睛引發(fā)物象縮小也會導(dǎo)致對比敏感度降低。

暗視下視覺功能是評價(jià)總體視覺質(zhì)量重要指標(biāo)，眩光在視網(wǎng)膜上可形成光幕效應(yīng)，降低目標(biāo)物與周圍環(huán)境對比度，從而影響對比敏感度與視覺質(zhì)量[14]。在本次研究中，飛秒組暗視帶眩光各空間對比敏感度恢復(fù)更早，且與傳統(tǒng)制瓣方式取得了相似對比敏感度恢復(fù)效果，與Tan等[15]所得結(jié)果一致，可以認(rèn)為，飛秒激光制瓣能夠較傳統(tǒng)方法更早地促進(jìn)患者暗視帶眩光對比敏感度恢復(fù)與改善。這主要得益于飛秒激光制瓣可獲得光學(xué)區(qū)直徑更大全角膜瓣結(jié)構(gòu)，且為接下來激光切削留下一個(gè)干燥、光滑切面，保證了切削連續(xù)性，有助于術(shù)后視覺質(zhì)量恢復(fù)。

飛秒激光制瓣方式能夠良好控制角膜瓣厚度、直徑、形狀等參數(shù)，有效降低了LASIK術(shù)中制瓣風(fēng)險(xiǎn)，也為進(jìn)一步激光切削打下了良好基礎(chǔ)，在保證手術(shù)安全性同時(shí)，有助于患者術(shù)后空間頻率對比敏感度早期恢復(fù)與視覺質(zhì)量提高。

參 考 文 獻(xiàn)

[1] GERTNERE J， SOLOMATIN I， SEKUNDO W. Refractive lenticule extraction （ReLEx flex） and wavefront-optimized Femto-LASIK： comparison of contrast sensitivity and high-order aberrations at 1 year[J]. Graefes Archive for Clinical and Experimental Ophthalmology， 2013， 251（5）： 1437-1442.

[2] 買志彬， 劉蘇冰， 聶曉麗， 等. 飛秒激光與機(jī)械角膜刀制瓣準(zhǔn)分子激光原位角膜磨鑲術(shù)后視覺質(zhì)量對比分析[J]. 中華眼視光學(xué)與視覺科學(xué)雜志， 2013， 15（7）： 409-413.

[3] SHAHEEN M S， MASSOUD T H， EZZELDIN H， et al. Four-year visual， refractive， and contrast sensitivity outcomes after wavefront-guided myopic LASIK using an advanced excimer laser platform[J]. Journal of Refractive Surgery， 2013， 29（12）： 816.

[4] GANESH S. Comparison of Visual and Refractive Outcomes of Femto-LASIK Versus Flapless Small-Incision Femtosecond Lenticule Extraction[C]//The Annual ASCRS and ASOA Symposium and Congress. Ascrs， 2014.

[5] 齊穎， 周躍華， 張晶. 飛秒激光與顯微板層刀制作角膜瓣 LASIK 手術(shù)短期效果比較[J]. 眼科， 2011， 20（2）： 121-125.

[6] TOWNLEY D， KIRWAN C， O，KEEFE M. One year follow‐up of contrast sensitivity following conventional laser in situ keratomileusis and laser epithelial keratomileusis[J]. Acta ophthalmologica， 2012， 90（1）： 81-85.

[7] BARBONI M T S， FEITOSA-SANTANA C， BARRETO JUNIOR J， et al. Longitudinal measurements of luminance and chromatic contrast sensitivity： comparison between wavefront-guided LASIK and contralateral PRK for myopia[J]. Arquivos brasileiros de oftalmologia， 2013， 76（5）： 270-273.

[8] 劉俐娜， 陳曉蓮， 鐘興武， 等. 兩種飛秒激光制瓣 LASIK 術(shù)后視覺質(zhì)量對比[J]. 眼科新進(jìn)展， 2014， 34（6）： 546-549.

[9] SEKUNDO W， GERTNERE J， BERTELMANN T， et al. One-year refractive results， contrast sensitivity， high-order aberrations and complications after myopic small-incision lenticule extraction （ReLEx SMILE）[J]. Graefes Archive for Clinical and Experimental Ophthalmology， 2014， 252（5）： 837-843.

[10] VESTERGAARD A H， GRAUSLUND J， IVARSEN A R， et al. Efficacy， safety， predictability， contrast sensitivity， and aberrations after femtosecond laser lenticule extraction[J]. Journal of Cataract & Refractive Surgery， 2014， 40（3）： 403-411.

[11] 買志彬， 劉蘇冰， 聶曉麗， 等. 飛秒激光與機(jī)械角膜刀制瓣輔助 LASIK 術(shù)后視覺質(zhì)量對比研究[C]//豫贛黑蘇魯五省光學(xué) （激光） 學(xué)會聯(lián)合學(xué)術(shù) 2012 年會論文摘要集， 2012.

[12] 劉蘇冰， 薛艷玲， 聶曉麗， 等. 不同制瓣方式前彈力層下角膜磨鑲術(shù)治療高度近視視覺質(zhì)量研究[J]. 眼科新進(jìn)展， 2012， 32（12）： 1157-1160.

[13] DURRIE D S， BRINTON J P， STAHL E D. Evaluating the speed of visual recovery following thin-flap LASIK with a femtosecond laser[J]. Journal of Refractive Surgery， 2012， 28（9）： 620.

[14] REINSTEIN DZ， CARP GI， LEWIS TA， et al. Outcomes for Myopic LASIK With the MEL 90 excimer laser[J]. J Refract Surg， 2015， 31（5）： 316-321.

[15] TAN D K L， TAY W T， CHAN C， et al. Postoperative ocular higher-order aberrations and contrast sensitivity： Femtosecond lenticule extraction versus pseudo small-incision lenticule extraction[J]. Journal of Cataract & Refractive Surgery， 2015， 41（3）： 623-634.