內鏡下鼻丘徑路額竇開放聯合中鼻甲切除治療難治性鼻—鼻竇炎

杜瑞霞　安寧　高磊　侯學東　富公弼

[摘 要] 目的：分析內鏡下鼻丘徑路額竇開放聯合中鼻甲切除治療難治性鼻-鼻竇炎（Refractory rhinosinusitis，RRS）的療效及安全性。方法：選取我院2011年5月-2014年5月收治的86例RRS患者，隨機分為觀察組及對照組，各43例，均實施內鏡下鼻丘徑路額竇開放治療，觀察組在此基礎上聯合中鼻甲切除。比較兩組患者治療效果、并發癥發生率及復發率。結果：觀察組臨床總有效率為95.3%，顯著高于對照組的81.4%，差異有統計學意義（P<0.05）。觀察組對照組并發癥發生率分別為11.6%vs14.0%，差異無統計學意義（P>0.05）。觀察組復發率為4.7%，顯著低于對照組的11.6%，差異有統計學意義（P<0.05）。結論：聯合中鼻甲切除能夠在保持內鏡下鼻丘徑路額竇開放治療RRS安全性前提下，有效提高治療效果，降低患者復發率，值得廣泛應用。

[關鍵詞] 內鏡；鼻丘徑路額竇開放；中鼻甲切除；難治性鼻-鼻竇炎

中圖分類號：R762 文獻標識碼：A 文章編號：2095-5200（2016）01-055-03

DOI：10.11876/mimt201601018

慢性鼻-鼻竇炎是耳鼻喉科最常見疾病之一，可導致鼻塞、膿涕、面部脹痛、嗅覺障礙等癥狀，部分患者經藥物及手術系統治療后，仍存在鼻竇內黏膜水腫、黏液膿性分泌物、囊泡、息肉遷延不愈等慢性炎癥性改變，即為難治性鼻-鼻竇炎（Refractory rhinosinusitis，RRS）[1]。隨著鼻內鏡微創外科技術發展，以內鏡下鼻丘徑路額竇開放治療RRS的安全性和有效率均得到肯定[2]。但目前臨床關于術中是否應聯合中鼻甲切除尚存在爭議，有研究認為，聯合中鼻甲切除能夠降低患者復發率，然而也有學者指出，多數RRS患者有手術治療史，存在手術疤痕，行中鼻甲切除可能對治療效果和安全性造成影響[3]。為明確內鏡下鼻丘徑路額竇開放聯合中鼻甲切除治療RRS臨床療效及安全性，筆者以我院2011年5月—2014年5月收治86例RRS患者為研究對象，實施前瞻性對照研究，現將手術方法與研究結論報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2011年5月—2014年5月按照以下標準：1）有慢性鼻-鼻竇炎手術治療史；2）術后接受科學合理護理，并應用藥物治療，持續≥3個月；3）隨訪半年以上，仍見癥狀遷延不愈，確診RRS[4]患者86例。在患者簽署知情同意書后，按照隨機數字表法將其分為觀察組及對照組，各43例。兩組患者一般臨床資料比較見表1。其年齡、病程、性別比例、手術治療史、病變類型等指標比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。本次臨床研究經我院醫學倫理委員會

批準。

1.2 手術方法

術前準備：術前戒煙戒酒2周，進行健康教育。術前1周行常規鼻腔沖洗、鼻噴激素及口服抗菌藥物，并加用甲潑尼龍片口服，每日1次，每次24 mg。術前1 d行鼻竇三維CT檢查，觀察病變性質、部位、范圍及與周圍解剖組織關系，重點觀察額竇部位；術前30 min靜脈注射抗菌藥物，并加用立止血1 kU、地塞米松10 mg。

術中操作：行靜吸復合麻醉，取頭高腳低位，頭部抬起約10°～15°，使用40 mL 1%利多卡因+5 mg腎上腺素浸潤棉片，置于鼻孔內，收縮鼻腔黏膜，每側2次，每次5 min。電視鼻內鏡下檢測雙側鼻腔，并對擬行手術區域行浸潤麻醉，而后依次切除鉤突、去除鼻丘氣房底壁和后壁、去除氣房骨質，充分暴露額竇口，若患者病情復雜，則行Draft Ⅱ b型額竇開放手術[5]，同法開放對側額竇，必要時可切除部分額竇中隔，貫通兩側額竇。術畢使用生理鹽水沖洗術腔，中鼻道、上鼻道留置納吸棉，總鼻道填塞高膨脹海綿，結束手術。觀察組在切除鉤突操作后，根據中鼻甲息肉情況確認中鼻甲切除部位[6]：若存在嚴重額竇、額隱窩病變，則全部或部分切除中鼻甲前部；若存在廣泛篩竇及蝶竇病變，則全部或部分切除中鼻甲后部。對照組患者無論是否存在中鼻甲息肉樣變，均不接受中鼻甲切除處理。

術后護理：術后繼續進行抗菌藥物靜脈滴注，加用10 mg地塞米松入壺，每日1次，持續4 d；術后口服黏液促排劑，每日1次，持續7 d；術后3 d可將鼻腔填塞物取出，之后使用布地奈德噴鼻，并加用鼻腔沖洗；術后7 d行鼻內鏡下換藥，清除肉芽組織、囊泡及結痂。

1.3 觀察指標

療效評價參照文獻[7]對兩組患者術后7 d療效進行評價：治愈：臨床癥狀體征均完全消失，鼻內鏡檢查示，竇口開放良好，竇腔黏膜上皮化，無膿性分泌物；好轉：臨床癥狀體征顯著改善，鼻內鏡檢查示，竇腔黏膜部分區域增厚，有肉芽組織及水腫形成，并伴有少量膿性分泌物；無效：臨床癥狀體征未見好轉，或鼻內鏡檢查結果不符合上述標準。總有效率為治愈率與好轉率之和。

觀察兩組患者術后鼻腔粘連、眶周青黑等并發癥發生率。對兩組患者進行12個月電話隨訪及門診隨診，觀察其復發情況。

1.4 統計學分析

對本臨床研究所有數據采用SPSS18.0進行分析，計數資料以（n/%）表示，并采用χ2檢驗，計量資料以（x±s）表示，并采用t檢驗，檢驗水準設定為α=0.05，以P<0.05為有統計學意義，以P<0.01為有顯著統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者臨床療效比較

觀察組臨床總有效率為95.3%，顯著高于對照組81.4%，差異有統計學意義（P<0.05），見表2。

2.2 兩組患者并發癥發生率及復發率比較

觀察組、對照組并發癥發生率分別為11.6%、14.0%，差異無統計學意義（P>0.05），見表3。

86例患者均獲得有效隨訪。觀察組復發2例，復發率4.7%，對照組復發5例，復發率11.6%，觀察組復發率顯著低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。

3 討論

RRS發病原因與多種炎癥因子參與慢性病程有關，同時，變態反應、哮喘、嗜酸性粒細胞增多癥、阿司匹林耐受不良、免疫缺陷等全身性因素也在一定程度上促進了鼻腔、鼻黏膜病變發生與發展[8]。因此，部分RRS患者即使接受系統正規藥物和手術治療，仍出現病情遷延難愈、反復發作，生活質量受到嚴重影響。有學者認為，重視RSS患者圍術期處理有望降低患者復發率，并采取了鼻腔沖洗、口服抗菌藥物、激素類藥物、抗組胺藥物等方法，但仍未取得滿意療效[9]。

RSS患者往往有1次或更多手術史，往往存在鼻腔正常解剖結構缺如狀態，并存在嚴重額竇病變，額隱窩相對狹窄，故常規手術方案亦導致竇口狹窄甚至再次閉鎖。因此，多數學者推薦鼻丘徑路額竇開放術式[10]。本研究對照組患者接受內鏡下鼻丘徑路額竇開放治療，其治療總有效率為81.4%，且并發癥發生率控制在14.0%，體現了該方案良好有效性與安全性。我們認為，內鏡下鼻丘徑路額竇開放術式存在優勢如下：1）該術式可在0°內鏡下操作，有助于操作者直視下明確解剖位置、關系，在降低手術風險同時，縮短手術時間，降低醫療費用；2）術中操作與額竇口存在一定角度，可有效保護額竇口后壁及外側壁黏膜不受損傷，并能夠進一步降低因骨面裸露面積增加導致術后骨質增生、黏膜瘢痕增生、竇口閉鎖等并發癥發生風險。此外，姜華等[11]指出，該術式在操作中完全切除中鼻甲上端附著處及內側額竇底壁，使額隱窩區腔隙擴大、額竇內側壁暴露，有利于額竇貫通、引流，降低額竇口狹窄導致復發風險。

Nyquist等[12]認為，中鼻甲與鼻腔外側壁粘連導致額隱窩閉鎖是影響內鏡下鼻丘徑路額竇開放術效果重要因素，故推薦在術中聯合中鼻甲切除治療。但也有學者指出，RSS患者既往手術史影響鼻部解剖標志，殘留手術疤痕往往導致手術難度與風險顯著上升，可能對治療效果造成影響[13]。本研究觀察組患者在鼻丘徑路額竇開放術基礎上，聯合中鼻甲切除治療，不僅未見并發癥發生率增加，其臨床總有效率更是達到了95.3%，且復發率控制在4.7%，與Saedi等[14]

研究所得結論均十分接近，表明聯合中鼻甲切除安全、有效，對患者預后改善有著更為積極作用。中鼻甲位于竇口鼻道復合體前部，是鼻竇竇口和中鼻道天然屏障以及維持鼻竇和鼻腔功能重要標志，但同時也是引發鼻竇炎病變主要結構[15]。因此，在中鼻甲切除術中，應做到謹慎、細致，力求達到保留中鼻甲生理功能、在降低RSS患者術后復發率基礎上，最大限度保留中鼻甲結構與功能。

參 考 文 獻

[1] 尤建強， 巢長江， 王凱， 等. 經鼻內鏡兩種徑路額竇手術臨床分析[J]. 山東大學耳鼻喉眼學報， 2012， 26（5）： 43-46.

[2] BASSIOUNI A， CHEN P G， NAIDOO Y， et al. Clinical Significance of Middle Turbinate Lateralization After Endoscopic Sinus Surgery[J]. The Laryngoscope， 2015， 125（1）： 36-41.

[3] MUNDRA R K， GUPTA Y， SINHA R， et al. CT Scan Study of Influence of Septal Angle Deviation on Lateral Nasal Wall in Patients of Chronic Rhinosinusitis[J]. Indian Journal of Otolaryngology and Head & Neck Surgery， 2014， 66（2）： 187-190.

[4] CHIAPASCO M， FELISATI G， ZANIBONI M， et al. The treatment of sinusitis following maxillary sinus grafting with the association of functional endoscopic sinus surgery （FESS） and an intra‐oral approach[J]. Clinical oral implants research， 2013， 24（6）： 623-629.

[5] 張勤修.鼻內鏡下鼻竇前顱底區域疾病處理的內鏡解剖學與臨床應用研究[D].成都：四川大學，2007.

[6] HIRSHOREN N， GROSS M， HIRSCHENBEIN A， et al. Computed tomography scan findings in refractory acute rhinosinusitis[J]. Clinical imaging， 2012， 36（5）： 472-474.

[7] BASSIOUNI A， NAIDOO Y， WORMALD P J. When FESS fails： the inflammatory load hypothesis in refractory chronic rhinosinusitis[J]. The Laryngoscope， 2012， 122（2）： 460-466.

[8] 張羅，周兵，葛文彤，等.鼻丘在鼻內鏡下額竇開放術中的作用[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2005，40（7）：493-497.

[9] NATION J， KAUFMAN M， ALLEN M， et al. Incidence of gastroesophageal reflux disease and positive maxillary antral cultures in children with symptoms of chronic rhinosinusitis[J]. International journal of pediatric otorhinolaryngology， 2014， 78（2）： 218-222.

[10] SJOGREN P P， PARKER N P， BOYER H C. Retained drug-eluting stents and recalcitrant chronic rhinosinusitis： A case report[J]. Allergy & Rhinology， 2013， 4（1）： e45.

[11] 姜華， 李海同. 鼻竇鏡下鼻丘徑路額竇開放術 185 例臨床觀察[J]. 醫學臨床研究， 2014， 31（2）： 410-411.

[12] NYQUIST G G， ROSEN M R， FRIEDEL M E， et al. Comprehensive Management of the Paranasal Sinuses in Patients Undergoing Endoscopic Endonasal Skull Base Surgery[J]. World neurosurgery， 2014， 82（6）： S54-S58.

[13] SILLERS M J， MELROY C T. In-office functional endoscopic sinus surgery for chronic rhinosinusitis utilizing balloon catheter dilation technology[J]. Current opinion in otolaryngology & head and neck surgery， 2013， 21（1）： 17-22.

[14] SAEDI B， AMALI A， ALIZADEH N， et al. The effect of radiofrequency turbinoplasty vs two other methods in the management of polypoid changes of the middle turbinate： a randomized trial[C]//International forum of allergy & rhinology. 2014， 4（12）： 1030-1034.

[15] NYQUIST G G， FRIEDEL M E， SINGHAL S， et al. Surgical management of rhinosinusitis in endoscopic‐endonasal skull‐base surgery[C]//International forum of allergy & rhinology. 2015， 5（4）： 339-343.