瑞通立治療ST段抬高型急性心肌梗死臨床療效觀察

李宏巖

【摘要】 目的 觀察重組人組織型纖溶酶原激酶衍生物（瑞通立）在ST段抬高型急性心肌梗死（STEMI）治療中的臨床效果。方法 42例STEMI患者， 靜脈推注瑞通立。觀察患者胸痛癥狀、心電圖及心肌酶譜變化。結果 靜脈溶栓成功率76%， 無嚴重不良反應。結論 瑞通立具有特異性強， 半衰期長， 適合單次或重復靜脈注射， 是治療STEMI療效安全的溶栓藥物， 值得推廣使用。

【關鍵詞】 重組人組織型纖溶酶原激酶衍生物；ST段抬高型急性心肌梗死；靜脈溶栓；療效

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.05.121

急性心肌梗死是目前常見的心血管急癥， STEMI最關鍵療法是梗死血管的再灌注治療[1]。溶栓也是STEMI再灌注治療的有效方法之一， 指南建議：在沒有能力進行急診經皮冠狀動脈介入治療術（PCI）的醫院并且不能在90 min內轉運到能夠行急診PCI治療醫院的患者， 除非有溶栓的禁忌證， 應該在開始呼叫醫療急救系統起30 min內給予溶栓治療， 溶栓治療比急診PCI更加強調系統目標時間， 患者及時就診和院內及時溶栓對于開通梗死相關血管， 挽救瀕死心肌至關重要的， 尤其對于發病<3 h的患者， 獲益更加明顯。本科2010年4月～2014年12月選擇STEMI患者42例， 應用瑞通立進行靜脈溶栓， 現將研究結果報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取本科2010年4月～2014年12月收治的42例STEMI患者作為研究對象， 其中男30例， 女12例；年齡43～78歲， 平均年齡60.8歲。入選患者均符合中華心血管學會頒布的急性心肌梗死（AMI）診斷標準。心肌梗死部位為下壁、高側壁、前間壁及廣泛前壁， 發病至溶栓開始3 h以內26例， 3～12 h 16例。全部病例均符合下列情況：①經心電圖檢查明確診斷為STEMI；②胸痛癥狀出現12 h內， 心電圖支持STEMI診斷；③患者胸痛或呼吸困難癥狀出現12 h內， 心電圖提示新出現左束支傳導阻滯， 心肌酶學支持心肌梗死診斷；④STEMI癥狀出現12～24 h內， 心肌缺血癥狀無緩解， 且心電圖持續ST段抬高；⑤STEMI患者合并心源性休克患者， 因無條件緊急血運重建， 給予溶栓治療。

排除下列溶栓禁忌證：①出血性卒中或原因不明的卒中， 6個月內的缺血性卒中；②中樞神經系統創傷或腫瘤；③2～4周內有活動性內臟出血；④未排除主動脈夾層；⑤血壓≥180/110 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）， 或慢性嚴重高血壓病史；⑥目前使用治療量的抗凝劑或已有出血傾向；⑦2～4周內有外傷史或延長心肺復蘇（CPR）術后；⑧3周內嚴重創傷、手術、頭部損傷；⑨2周內曾有不能壓迫部位的穿刺； ⑩感染性心內膜炎。

1. 2 方法 溶栓治療前予血液分析、血型、肌紅蛋白、肌酸激酶同工酶（CK-MB）、肌鈣蛋白T、凝血系列檢查、心電監護。溶栓開始前18導聯心電圖常規檢查， 至溶栓結束后2 h內每30分鐘復查1次心電圖， 以后每6小時復查1次， 病情變化隨查。入院后患者每2小時抽血檢測心肌酶學數值1次， 觀察酶學變化。入院后均采取常規治療：絕對臥床、嗎啡止痛、低流量吸氧、血壓30 min監測、心電監護， 給予瑞通立18 mg靜脈推注2次， 間隔30 min， 每次注射時間2 min， 避免藥液外滲， 避免與其他藥液混合。配合低分子肝素鈣5000 U， 每12小時1次皮下注射， 連用5～7 d。溶栓開始前嚼服阿司匹林0.3 g， 以后0.1 g/d， 持續服用口服， 辛伐他汀20 mg/d。酌情選用硝酸甘油、倍他樂克、血管緊張素轉化酶抑制劑（ACEI）及利多卡因及胺碘酮等藥物， 并癥治療。

1. 3 觀察指標 ①癥狀、體征：胸痛狀況緩解時間， 觀察下列部位或標本中有無出血現象：皮膚、黏膜、咳痰、嘔吐物、尿。②心電圖：ST段抬高回落≥50%及恢復等電位線時間， 溶栓后的再灌注心律失常；③心肌酶峰的提前。

1. 4 判定標準[2] 溶栓再通直接指標：冠狀動脈造影觀察血管再通情況， 依據TIMI分級， 現認為達到Ⅲ級者才表明血管再通。間接指標：①心電圖抬高的ST段在輸注溶栓劑后2 h內， 在抬高最顯著的導聯ST段迅速回落≥50%；②胸痛在溶栓開始后2～3 h內基本消失；③溶栓后2～3 h內， 出現加速性室性自主心律、房室或束支阻滯突然改善或消失， 或者下壁梗死患者出現一過性竇性心動過緩、竇房阻滯伴有或不伴有低血壓；④血清CK-MB酶峰提前在發病14 h內或CK 16 h以內。具備上述4項中的2項或以上者考慮再通， 但是②③項組合不能判斷為再通。因受條件限制采用間接再通指標來評定。

2 結果

2. 1 患者胸痛狀況緩解時間 溶栓2 h消失30例， 胸痛減輕至3 h消失3例；32例患者抬高ST段回落≥50%；出現頻發室早、陣發室速等再灌注心律失常12例， 心肌酶峰提前20例；死亡5例患者， 就診時間晚， 梗死面積大， 合并心源性休克， 未及時溶栓， 導致溶栓效果不理想。根據溶栓再通的間接指標計算， 再通率為76%。

2. 2 不良反應 4例出現牙齦出血， 3例痰中帶血， 4例皮膚瘀斑， 2例消化道出血， 停用肝素及對癥治療后消失。未發現其他不良反應。

3 討論

大量循證醫學證據證明， STEMI最關鍵的治療是梗死血管的在灌注治療， 爭取用最短的時間開通血管， 恢復心肌供血[3]。美國心臟病學會/美國心臟協會（ACC/AHA）2007年STEMI治療指南對再灌注時間采用系統目標時間， 建議為120 min內， 甚至提出理想狀態為60 min以內對梗死血管進行再灌注治療。但在基層醫院不能常規開展PCI， 因此靜脈溶栓治療仍是治療STEMI的首選。冠狀動脈阻塞在4～6 h時心肌為損傷、缺血性改變；再灌注治療的早期開展， 為瀕臨壞死的心肌爭取時間， 減少心肌梗死的面積， 改善心功能， 預防泵衰竭， 降低死亡率。瑞通立是特異性纖溶酶原激活劑， 藥效快速、操作簡便、安全性好、無特異抗原性。應用瑞通立溶栓治療STEMI的再通率為76%， 無嚴重不良反應。

綜上所述， 瑞通立具有特異性強， 半衰期長， 適合單次或重復靜脈注射， 是治療STEMI療效安全的溶栓藥物， 而且瑞通立臨床使用時不需要根據體重調節劑量， 只需靜脈推注， 可以作為開展院前溶栓藥物， 使患者及早得到救治， 取得良好效果， 值得推廣使用。

參考文獻

[1] 劉文嫻. 心臟危重癥處理原則和案例分析. 北京：北京大學醫學出版社， 2011：88.

[2] 中華醫學會心血管病學分會， 中華心血管病雜志編輯委員會. 急性心肌梗死（AMI）診斷和治療指南.中華心血管病雜志， 2001， 29（12）：710-725.

[3] 吳杏， 陳國偉， 董吁剛， 等. 淺談心血管內科見習帶教體會. 邏輯學研究， 2004（2）：359-361.

[收稿日期：2015-11-18]