慢性心房顫動(dòng)伴心功能不全病人使用β受體阻滯劑的臨床觀察

李日行，林桂花，方凌燕，肖小月，陳 曉，古劍雄

慢性心房顫動(dòng)伴心功能不全病人使用β受體阻滯劑的臨床觀察

李日行1，林桂花1，方凌燕1，肖小月1，陳 曉1，古劍雄2

目的 探討慢性心房顫動(dòng)伴心功能不全病人使用β受體阻滯劑的臨床療效。方法 選取90例老年慢性心房顫動(dòng)伴心功能不全病人，隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組各45例。兩組均予以保持原有的內(nèi)科藥物治療(包括血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑或其他原有降壓藥物、降糖藥、他汀類調(diào)脂藥、阿司匹林腸溶片等)，治療組加用β受體阻滯劑(富馬酸比索洛爾)，治療4周。治療前及治療4周后評(píng)估心功能(按6 min步行試驗(yàn)來評(píng)估)及檢測(cè)N末端B型腦鈉肽前體(NT-proBNP)。結(jié)果 治療組治療4周后6 min步行試驗(yàn)較治療前明顯改善(P<0.05)，NT-proBNP水平較治療前明顯下降，降幅平均超過≥30%，平均為32.5%(P<0.05)；而對(duì)照組4周后6 min步行試驗(yàn)較治療前稍有改善，NT-proBNP水平較治療前雖有所下降，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論 心房顫動(dòng)病人使用β受體阻滯劑是可以防范心力衰竭的發(fā)展和惡化，達(dá)到減緩心房顫動(dòng)病人在心力衰竭發(fā)展的速度、延緩疾病的進(jìn)程。

心房顫動(dòng)；心功能不全；β受體阻滯劑；6 min步行試驗(yàn)；N末端B型腦鈉鈦前體

隨著老齡化的日益明顯，心律失常也隨之增多，而心房顫動(dòng)作為臨床最常見的心律失常也同步增多。由于心臟節(jié)律不規(guī)則及心室率增加，使心房無法有效收縮，同時(shí)影響心室功能，導(dǎo)致充血性心力衰竭。房顫與心力衰竭的二者關(guān)系密切，房顫與心功能不全(心力衰竭)互為因果關(guān)系[1]。目前，房顫并發(fā)心力衰竭的治療仍存在不少分歧。其中β受體阻滯劑已成為改善心室重構(gòu)的最常用藥物之一。國(guó)內(nèi)外的部分學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)心房顫動(dòng)病人使用β受體阻滯劑能有效控制心室率，改善房顫時(shí)的血流動(dòng)力學(xué)，預(yù)防心房重構(gòu)[2]。那么慢性心房顫動(dòng)伴心功能不全病人使用β受體阻滯劑效果如何呢？本研究通過觀察心房顫動(dòng)伴心功能不全病人使用β受體阻滯劑的臨床效果，評(píng)估β受體阻滯劑能否減緩心房顫動(dòng)病人心力衰竭發(fā)展的進(jìn)程及一定程度上改善此類病人心功能。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2014年1月—2014年12月在湛江市第二人民醫(yī)院心內(nèi)科住院的慢性心房顫動(dòng)病人90例，根據(jù)統(tǒng)計(jì)學(xué)隨機(jī)分組，分為治療組、對(duì)照組，每組45例。治療組男26例，女19例，平均年齡69.46歲；對(duì)照組男25例，女20例，平均年齡69.05歲。入選標(biāo)準(zhǔn)：①年齡60歲～75歲的男性或女性病人，并經(jīng)心電圖或動(dòng)態(tài)心電圖確診為慢性心房顫動(dòng)，房顫病史超過1年，靜息心室率為70次/min～100次/min。②紐約心臟病協(xié)會(huì)(NYHA)心功能分級(jí)為Ⅱ級(jí)[3]；左室射分?jǐn)?shù)(LVEF)>0.50；N末端B型腦鈉肽前體(NT-proBNP)>300 pg/mL，但<1 000 pg/mL。③生化檢查中肝、腎功能正常，無電解質(zhì)紊亂者。④能堅(jiān)持服藥并定期復(fù)診者。⑤排除甲狀腺功能亢進(jìn)癥、急性心肌梗死、心肌病、心瓣膜病未手術(shù)者；若并發(fā)高血壓或糖尿病且經(jīng)系統(tǒng)治療但控制不良者；支氣管哮喘及長(zhǎng)R-R>2 s者。兩組年齡、性別等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見表1。

表1 兩組病人一般情況比較

1.2 治療方法 各組均予以保持原有的內(nèi)科藥物治療(包括血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑或其他原有的降壓藥物、降糖藥、他汀類調(diào)脂藥、阿司匹林腸溶片等)，治療組：β受體阻滯劑選擇富馬酸比索洛爾，從小劑量起用，并依照病人心室率變化逐漸加量，直至日間靜息心室率在55次/min～70次/min，為期4周，治療前及治療4周后評(píng)估心功能(按6 min步行試驗(yàn)來評(píng)估)及檢測(cè)NT-proBNP。對(duì)照組：保持原有的內(nèi)科藥物治療，原有劑量不作較大的調(diào)整。

1.3 檢測(cè)指標(biāo)

1.3.1 NT-proBNP水平的測(cè)定 產(chǎn)品測(cè)試要求的標(biāo)本為EDTA抗凝全血或血漿。待測(cè)血液或樣本處理：冰凍血漿和冷藏的全血或血漿標(biāo)本測(cè)試前需達(dá)室溫并徹底混勻，測(cè)試前將試管輕輕顛倒幾次將全血混勻。操作過程：質(zhì)控板可對(duì)Triage儀的功能正確與否進(jìn)行驗(yàn)證。打開包裝，在檢測(cè)板上標(biāo)上病人標(biāo)本號(hào)。將移液管的大球擠扁，將頭部插入標(biāo)本中，慢慢松開球部。液體流進(jìn)小球部并將移液管的桶部灌滿。將移液嘴放入檢測(cè)板的樣品口，將大球部擠扁，移液管桶部的液體將全部流進(jìn)樣品口，小球部的樣品不會(huì)排出。將移液嘴從樣品口取出，松開球部。扔掉移液管。讀取結(jié)果：按打印件可打印結(jié)果，儀器退出檢測(cè)板后可將檢測(cè)板扔掉，不輸出結(jié)果表明結(jié)果無效應(yīng)重測(cè)。質(zhì)量控制：每天測(cè)試病人樣本的時(shí)候，運(yùn)行質(zhì)控測(cè)試板來檢查儀器表現(xiàn)。儀器安裝時(shí)應(yīng)當(dāng)運(yùn)行質(zhì)控測(cè)試板，也應(yīng)當(dāng)按照實(shí)驗(yàn)室質(zhì)控要求來運(yùn)行質(zhì)控。

1.3.2 6 min步行試驗(yàn) 6 min步行試驗(yàn)是一種運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)，方法簡(jiǎn)單易行：在平坦的地面劃出一段長(zhǎng)達(dá)30.5 m的直線距離，兩端各置一椅子作為標(biāo)志。病人在其間往返走動(dòng)，步履緩急由病人根據(jù)自己的體能決定。在旁監(jiān)測(cè)的人員每2 min報(bào)時(shí)一次，并記錄病人可能發(fā)生的氣促、胸痛等不適(需備好除顫儀、氧氣、急救藥品等搶救措施)。如病人體力難支可暫時(shí)休息或中止試驗(yàn)。6 min后試驗(yàn)結(jié)束，監(jiān)護(hù)人員統(tǒng)計(jì)病人步行距離進(jìn)行結(jié)果評(píng)估。若6 min步行距離<150 m為重度心功能不全；150 m～450 m為中度心功能不全；450 m～550 m為輕度心功能不全。本試驗(yàn)除用以評(píng)價(jià)心臟的儲(chǔ)備功能外，常用以評(píng)價(jià)心力衰竭治療的療效。

2 結(jié) 果

2.1 心功能評(píng)估 治療組治療4周后6 min步行試驗(yàn)均較治療前明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。對(duì)照組治療4周后6 min步行試驗(yàn)均較治療前稍有改善，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見表2。

表2 兩組治療前后6 min步行試驗(yàn)比較(±s) m

2.2 NT-proBNP水平比較 治療組治療4周后NT-proBNP水平較治療前明顯下降，降幅平均超過≥30%，平均為32.5%(P<0.05)。對(duì)照組治療4周后NT-proBNP水平較治療前雖有所下降，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見表3。

表3 兩組治療前后NT-proBNP水平比較(±s) pg/mL

3 討 論

隨著生活水平的提高人均壽命不斷增加、老齡化日益明顯，心律失常也隨之增多，而心房顫動(dòng)作為臨床最常見的心律失常，其發(fā)生率隨年齡增大逐漸增高。心房顫動(dòng)是臨床最常見的心律失常之一。目前我國(guó)的房顫病人超過800萬。其中1/3為陣發(fā)性房顫，2/3為持續(xù)或持久性房顫(也稱為慢性房顫)。特點(diǎn)是心房喪失規(guī)則有序的電活動(dòng)，代之以快速無序的顫動(dòng)波。心房因失去了有效的收縮與舒張，泵血功能惡化或喪失，并通過不規(guī)律下傳導(dǎo)致心室極不規(guī)則的反應(yīng)。房顫的發(fā)病機(jī)制包括多種，如快速的局灶異位活動(dòng)、單環(huán)路折返機(jī)制、多環(huán)路折返機(jī)制。長(zhǎng)期房顫易誘發(fā)心力衰竭，使原本心功能正常的病人，房顫出現(xiàn)時(shí)及其之后也可導(dǎo)致病人出現(xiàn)心功能異常。房顫一旦出現(xiàn)影響心臟的血流動(dòng)力學(xué)必然加重心力衰竭，導(dǎo)致病人出現(xiàn)明顯的心力衰竭的癥狀，還可使無癥狀左室功能異常的病人出現(xiàn)明顯的心力衰竭癥狀。房顫和心力衰竭都可被共同的常見因素所誘發(fā)，如心肌缺血、高血壓和高齡等。高心室率，心房收縮功能障礙，不規(guī)則的心臟舒縮周期為心力衰竭合并房顫的臨床特征。最終，心力衰竭合并房顫可引發(fā)惡性循環(huán)，導(dǎo)致疾病的惡化和預(yù)后不良[1]。由于心力衰竭合并房顫病人的整體預(yù)后不良，在治療上存在明顯的分歧。其中β受體阻滯劑更是爭(zhēng)議較多，β受體阻滯劑主要是與兒茶酚胺對(duì)β受體起競(jìng)爭(zhēng)性結(jié)合，從而阻斷兒茶酚胺的激動(dòng)和興奮作用。在心血管系統(tǒng)作用上阻滯心臟β1受體而表現(xiàn)為負(fù)性變時(shí)、負(fù)性變力、負(fù)性傳導(dǎo)作用而使心率減慢，心肌收縮力減弱，心排血量下降，血壓略降而導(dǎo)致心肌氧耗量降低，延緩竇房結(jié)和房室結(jié)的傳導(dǎo)，抑制心肌細(xì)胞的自律性，使有效不應(yīng)期相對(duì)延長(zhǎng)而消除因自律性增高和折返激動(dòng)所致的室上性和室性快速性心律失常。β受體阻滯劑臨床上存在著一定的負(fù)性肌力作用，但是由于其良性的降低心肌耗氧的作用，有利于延緩心室重構(gòu)。β受體阻滯劑拮抗內(nèi)分泌的異常激活對(duì)于心力衰竭病人而言益處可能更多，所以β受體阻滯劑是標(biāo)準(zhǔn)心力衰竭治療的最重要基礎(chǔ)藥物之一，是治療心力衰竭的基石性藥物。那么慢性心房顫動(dòng)伴心功能不全病人使用β受體阻滯劑效果如何呢？目前，心力衰竭合并房顫的病人在使用β受體阻滯劑治療上是仍存在不少分歧。雖然β受體阻滯劑已成為改善心室重構(gòu)的最常用藥物之一。國(guó)內(nèi)外的部分學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)β受體阻滯劑可能機(jī)制是通過鈉肽系統(tǒng)的利鈉利尿作用治療心力衰竭[2]。而心房顫動(dòng)病人使用β受體阻滯劑則可能在有效控制心室率、改善房顫時(shí)的血流動(dòng)力學(xué)起到一定作用，預(yù)防心房重構(gòu)。本研究通過為期4周的臨床觀察，結(jié)果顯示治療組治療4周后6 min步行試驗(yàn)均較治療前明顯改善(P<0.05)，而治療后NT-proBNP水平較治療前明顯下降，降幅平均超過≥30%，平均為32.5%(P<0.05)。而對(duì)照組治療4周后6 min步行試驗(yàn)較治療前稍有改善， NT-proBNP水平較治療前雖有所下降，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究希望能通過分析為心房顫動(dòng)病人使用β受體阻滯劑在防范心力衰竭的發(fā)生和惡化方面提供依據(jù)，以達(dá)到減緩心房顫動(dòng)病人在心力衰竭發(fā)展的速度、延緩疾病的進(jìn)程，在一定程度上降低住院率和病死率。結(jié)果表明在原有治療基礎(chǔ)上加用β受體阻滯劑可明顯改善病心功能，降低NT-proBNP水平。心房顫動(dòng)病人使用β受體阻滯劑是可以防范心力衰竭的發(fā)展和惡化，達(dá)到減緩心房顫動(dòng)病人在心力衰竭發(fā)展的速度、延緩疾病的進(jìn)程，在一定程度上降低住院率和病死率。但心房顫動(dòng)伴心力衰竭病人本身病情就比較復(fù)雜、多變，受季節(jié)、飲食、情緒變化等多重因素的影響，長(zhǎng)期(1年或更長(zhǎng)時(shí)間)使用β受體阻滯劑的多個(gè)中心的研究中存在明顯的分歧，長(zhǎng)期使用β受體阻滯劑對(duì)心房顫動(dòng)伴心力衰竭病人是否能夠改善預(yù)后和減少病死率尚無明確的定論，仍需要更多實(shí)驗(yàn)室及臨床實(shí)踐中不斷探討。

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(本文編輯郭懷印)

1．廣東省湛江市第二人民醫(yī)院(廣東湛江 524001)；2.廣東醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院

古劍雄，E-mail：kfkgjx@163.com

R541.7 R256.2

B

10．3969/j．issn．1672-1349．2016．04．022

1672-1349(2016)04-0404-03

2015-10-08)