GRACE危險評分與擬診非ST段抬高急性冠脈綜合征病人冠脈病變程度的相關性研究

晁 碩，呂吉元，賈永平，范春雨，于翠英

GRACE危險評分與擬診非ST段抬高急性冠脈綜合征病人冠脈病變程度的相關性研究

晁 碩，呂吉元，賈永平，范春雨，于翠英

目的 探討GRACE評分與冠脈病變之間的相關性。方法 收集2014年9月—2015年1月在山西醫科大學第一醫院住院期間的非ST段抬高急性冠脈綜合征(NSTE-ACS)病人102例，根據GRACE評分系統將病人分為低危組(n=63)、中危組(n=30)及高危組(n=9)。所有的病人在入院期間均于5 d內行冠脈造影術。結果 低危組Gensini評分為0(0，10)，中危組為5.3(0，20.6)，高危組為38.5(12.3，57.8)，3組比較差異有統計學意義(P<0.001)，低危組與高危組相比差異有統計學意義(P<0.005)，中危組與高危組相比差異有統計學意義(P<0.005)。相關性分析顯示，GRACE評分與Gensini評分具有相關性(r=0.334，P<0.001)。結論 GRACE評分在擬診NSTE-ACS病人冠脈病變程度的評估方面有重要價值。

非ST段抬高急性冠脈綜合征；GRACE評分；病變程度；冠脈造影；Gensini評分

非ST段抬高急性冠脈綜合征(non-ST-elevation acute coronary syndrome，NSTE-ACS)病人有著短期及長期的死亡風險或非致命性缺血事件風險，早期的危險分層代表了對短期及長期不同的預后評估，在對NSTE-ACS病人治療方法的選擇上有重要價值[1-2]。通過對病史、體格檢查、心電圖及生物標志物進行評估并分層，可以幫助醫生對NSTE-ACS病人的危險進行識別并選擇合適的治療策略。全球急性冠狀動脈事件注冊(global registry of acute coronary events，GRACE)評分與TIMI評分廣泛用于NSTE-ACS病人的危險分層，但有報道顯示，與TIMI評分相比GRACE評分對病人的預后更有預測價值[3]。GRACE評分是預測性邏輯模式，其包含8項預測變量。這些變量的數據可以輸入GRACE評分計算器得到一個預后分數，這個分數是對每個病人入院后死亡風險或6個月不良事件及死亡風險的評估。

冠脈病變的嚴重程度有著高度的變異性，冠脈造影可評估血管損傷的嚴重性，然而，GRACE評分是否可以用于評估這一損傷程度還不得而知。本研究目的在于探討GRACE評分與冠脈病變之間的相關性，后者可用Gensini評分對NSTE-ACS病人進行評估。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2014年9月—2015年1月在山西醫科大學第一醫院住院的NSTE-ACS病人102例，NSTE-ACS病人的診斷需滿足以下標準之一：過去的48 h出現不穩定型心絞痛；心肌標志物陽性[肌酸激酶同工酶(CK-MB)或肌鈣蛋白I]；無新發ST段抬高的心電圖缺血性改變。排除標準為冠狀動脈旁路移植術(CABG)手術史、經皮冠狀動脈介入治療(PCI)手術史、心肌梗死病史、未行冠脈造影病人。

每一位病人入院時計算GRACE評分[4]，并將病人分為低危(1分～108分)、中危(109分～140分)、高危(>140分)[3]。詳見表1、表2。所有病人需在入院5 d內(平均3 d)行急診、早期或選擇性冠脈造影術。Gensini評分系統用于評估冠脈狹窄的嚴重程度。

1.2 造影與Gensini評分 所有的病人均于導管室行冠脈造影術，冠脈造影后經多體位投射，由兩位經驗豐富的心臟病學專家對冠脈狹窄的程度進行評估并計算Gensini評分。 Gensini評分根據管腔狹窄程度及狹窄位置的重要性設定的積分，管腔直徑的減小、同心軸及偏心軸的斑塊X線表現均可以被評估為25%狹窄、50%狹窄、75%狹窄、90%狹窄、99%狹窄及完全閉塞，Gensini評分分別為1分、2分、4分、8分、16分和32分。由于主要血管所支配的心肌在功能上的重要性，每個主要血管都被設定一個乘數：左主干×5；左前降支(LAD)近端×2.5；回旋支近端×2.5；LAD中段×1.5；右冠脈、LAD遠端、后側支、鈍緣支×1；其余×0.5。

表1 根據GRACE積分評估NSTE-ACS病人住院期和6個月的死亡風險

表2 GRACE危險積分 分

冠脈狹窄超過50%被認為在血流動力學上有意義，冠脈狹窄小于50%被認為非緊急冠脈疾病，只有一支主要心外膜冠狀動脈或其分支的狹窄≥50%稱為單支病變，兩支、多支心外膜冠狀動脈或左主干狹窄>50%稱為多支病變。

2 結 果

本研究分析102例病人，男67例，女35例，年齡61.6歲±10.1歲，根據GRACE危險分層系統，病人被分為低危組[63例(61.8%)]、中危組[30例(28.8%)]及高危組[9例(8.7%)]，3組間的比較見表3。低危組、中危組、高危組年齡分別為57.8歲±9.6歲、66.6歲±7.9歲、70.7歲±8.5歲。這三組并未以冠心病的危險因素及心功能大小進行區分，但3組間糖尿病(P=0.009)、左室射血分數(P<0.001)、收縮末內徑(P<0.001)、舒張末內徑(P=0.038)差異有統計學意義，低危組與高危組比較差異有統計學意義。詳見表3。

表3 102例病人基本資料

低危組Gensini評分為0分(0，10)，中危組為5.3分(0，20.6)，高危組為38.5分(12.3，57.8)，Kruskal-Wallis H檢驗分析表明3組比較差異有統計學意義(P<0.001)，Nemenyi法兩兩比較：高危組與低危組相比，差異有統計學意義(P<0.005)，高危組與中危組相比，差異有統計學意義(P<0.005)。Spearman相關分析表明GRACE評分與Gensini評分具有相關性(r=0.334，P<0.001)。詳見圖1。

圖1 Spearman相關分析

正常血管、單支、雙支及三支血管病變病人分別占42.2%(43例)、25.5%(26例)、16.7%(17例)、15.7%(16例)。三支病變或左主干病變病人在低危組占12.7%，中危組占13.3%，在高危組占55.6%，高危組與低危組相比，差異有統計學意義(P<0.001)。

25例病人患有糖尿病(24.5%)，其中8例冠脈血管正常(32.0%)，7例病人有左主干或三支病變(28.0%)，與非糖尿病病人相比，糖尿病病人有較高的Gensini評分[10.5(0，43.5)vs3(0，12)，P=0.074]。

NSTE-ACS病人住院期間PCI、CABG及內科治療的臨床結果如下：GRACE評分低危組15例(23.8%)行PCI治療，無病人行CABG治療，48例(76.2%)行內科治療。GRACE評分中危組9例(30.0%)行PCI術，1例(3.3%)行CABG治療，20例(66.7%)行內科治療。GRACE評分高危組有5例(55.6%)行PCI術，無病人行CABG治療，4例(44.4%)行內科治療。住院治療期間無死亡病例。

3 討 論

本研究結果顯示，GRACE評分與造影后Gensini評估的冠脈嚴重程度顯著相關；GRACE評分較高組的病人冠脈病變較嚴重、心功能較差、糖尿病的患病率較高；與非糖尿病病人相比，糖尿病病人有較嚴重的冠脈病變。

危險分層就等于對預后的判斷，在住院期間及出院后進行危險分層十分重要，美國NSTE-ACS臨床管理指南[4]推薦了對NSTE-ACS病人使用GRACE評分進行危險分層，對NSTE-ACS的管理決策應基于一種快速、準確的風險評估，風險最高的病人預后最差。GRACE評分提供了在NSTE-ACS病人住院期間及出院后6個月死亡的概率。

PLATO研究糖尿病的亞組分析表明，75%糖尿病病人死于冠心病，而>30%的NSTE-ACS 病人合并糖尿病。糖尿病合并NSTE-ACS 的病人會出現更多不良結局，如死亡，心肌梗死、ACS 復發和高血壓等。心肌梗死可能與斑塊不穩定性有關，但對這類病人目前并沒有更積極的治療策略。因此，對這部分病人應使用更好的新型抗血小板藥物[5]。

一些研究已經確定了冠心病危險因素與冠狀動脈病變的關系，一些危險因素可能會影響不同程度的冠狀動脈粥樣硬化的發展演變，哪個階段的動脈粥樣硬化受糖尿病和高血壓的影響尚無定論，此外，腎功能也是冠脈病變程度的重要預測因子并且肌酐水平的價值超過了傳統CAD的危險因素[6-8]。隨著年齡的增加，冠脈狹窄的程度也在增加，這點在本研究中也有所體現。有研究表明，在男性30歲～49歲冠脈嚴重程度隨年齡增長更為突出，而在女性的年齡中卻是穩定的增長[9]。在本研究中，GRACE評分并未包括冠心病的危險因素及心功能大小，但3組間的糖尿病(P=0.009)、左室射血分數(P<0.001)、收縮末內徑(P<0.001)、舒張末內徑(P=0.038)差異有統計學意義，低危組與高危組比較差異有統計學意義。

本研究表明GRACE評分的低危組病人更常發現冠狀動脈正常和非嚴重的冠脈病變，三支或左主干病變往往是在GRACE評分的高危組病人中發現的。具體而言，低風險的病人更可能出現冠狀動脈正常或不嚴重的冠脈病變，而高風險的病人更可能有顯著的冠脈病變(三支或左主干病變)。Gensini評分與GRACE評分呈顯著正相關。Gensini評分和GRACE評分顯著的線性關系(r=0.334，P<0.001)。隨著GRACE評分增加，Gensini評分增加表明更嚴重的冠狀動脈粥樣硬化。

Mehta等[10]將非ST段抬高心肌梗死病人分為早期干預組(冠狀動脈造影≤24 h后隨機)或延遲干預組(冠狀動脈造影≥36 h后隨機)。這些群體的比較顯示，早期干預似乎在死亡、心肌梗死和中風的病人，尤其是在GRACE評分高風險類別的病人的預防方面帶來重要的獲益。而在低到中危病人中，早期干預組與延遲干預組的不良事件的預測結果幾乎相等，而且，此觀察建立在推薦所有ACS病人進行危險分層的近期指南中，指南也建議24 h內早期干預要優于36 h以上的延遲干預策略[3]。

總之，根據本研究的結果，GRACE評分對NSTE-ACS病人冠狀動脈狹窄嚴重程度的評估方面有重要價值。GRACE評分高危的病人有更嚴重的冠脈病變，因此在第一個24 h，對于這些病人的早期干預非常重要。由于在本研究中病人的數量相對較少，需要進一步的大量病人的研究來證實這一結論。

[1] Cannon CP，Weintraub WS，Demopoulos LA，et al.Comparison of early invasive and strategies in patients with unstable coronary syndromes treated with the glycoprotein IIb/IIIa inhibitor tirofiban[J]. N Engl J Med，2001，344：1879-1887.

[2] Antman EM，Cohen M，McCabe C，et al.Enoxaparin is superior to unfractionated heparin for preventing clinical events at 1-year follow-up of TIMI 11B and ESSENCE[J].Eur Heart J，2002，23：308-314.

[3] Hamm CW，Bassand JP，Agewall S，et al.ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation[J].European Heart Journal，2011，32：2999-3054.

[4] Amsterdam EA，Wenger NK，Brindis RG，et al. 2014 AHA/ACC Guideline for the Management of Patients with Non-ST-Elevation Acute CoronarySyndromes:a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines[J]. J Am Coll Cardiol，2014，64(24)：e139-228.

[5] Abaci A，Sen N，Yazici H，et al. Renal dysfunction is the most important predictor of the extent and severity of coronary artery disease in patients with diabetes mellitus[J].Coron Artery Dis，2007，18：463-469.

[6] Stamatelopoulos KS，Lekakis JP，Tseke P，et al.Differential associations of renal function with coronary and peripheral atherosclerosis[J].Int J Cardiol，2009，135：162-164.

[7] Dohi T，Kasai T，Miyauchi K，et al. Prognostic impact of chronic kidney disease on 10-year clinical outcomes among patients with acute coronary syndrome[J]. J Cardiol，2012，60：438-442.

[8] Giannoglou GD，Antoniadis AP，Chatzizisis YS，et al.Sex-related differences in the angiographic results of 14 500 cases referred for suspected coronary artery disease[J]. Coron Artery Dis，2008，19：9-14.

[9] Mi SH，Su G，Li Z，et al.Comparison of glycemic variability and glycated hemoglobin as risk factors of coronary artery disease in patients with undiagnosed diabetes[J]. Chin Med J (Engl)，2012，125：38-43.

[10] Mehta SR，Granger CB，Boden WE，et al. Early versus delayed invasive intervention in acute coronary syndromes[J]. N Engl J Med，2009，360：2165-2175.

(本文編輯郭懷印)

山西醫科大學第一醫院(太原 030000)，E-mail：165103876@qq.com

R541.4 R256.2

B

10．3969/j．issn．1672-1349．2016．04．027

1672-1349(2016)04-0417-04

2015-10-11)