骨髓腔內(nèi)輸液在體表靜脈穿刺失敗患者中應(yīng)用

米 偉，任婷婷，余佳芯，芶仲勇

骨髓腔內(nèi)輸液在體表靜脈穿刺失敗患者中應(yīng)用

米 偉，任婷婷，余佳芯，芶仲勇

目的 探討在體表靜脈穿刺失敗急救患者中使用骨髓腔內(nèi)輸液效果，為急救中使用骨髓腔內(nèi)輸液提供參考依據(jù)。方法 總結(jié)分析2012～2016年在本科急診搶救的18例體表靜脈3次穿刺失敗患者中使用骨髓腔輸液的臨床資料。結(jié)果 脛骨結(jié)節(jié)穿刺9例、肱骨結(jié)節(jié)穿刺6例均在50 s內(nèi)穿刺成功，髂前上棘穿刺6例在1min內(nèi)穿刺成功，建立急救用藥通道，通過穿刺針管后加壓輸液。結(jié)論 骨髓腔內(nèi)輸液建立通道迅速、操作容易、補(bǔ)液速度快，并發(fā)癥少，在體表靜脈穿刺失敗后，可作為常規(guī)代替輸液途徑。

骨髓腔內(nèi)輸液；急救；靜脈穿刺失敗

急診科是醫(yī)院前沿陣地，靜脈通道建立是急救中最關(guān)鍵的一環(huán)。但患者中有部分因失血性或心泵衰竭導(dǎo)致體表靜脈塌陷，以及長期藥物注射者體表淺靜脈損傷、堵塞或閉塞，體表靜脈穿刺成功幾率低。而傳統(tǒng)深靜脈切開和中心靜脈置管術(shù)，技術(shù)難度較高，有一定風(fēng)險，且耗時相對較長，還需要患者或家屬簽相關(guān)操作同意書。我科對18例多次靜脈穿刺不成功患者予以骨髓腔內(nèi)輸液代替?zhèn)鹘y(tǒng)靜脈輸液，均取得較好效果。本研究擬通過對這18例的經(jīng)驗總結(jié)，為急診搶救中使用骨髓腔內(nèi)輸液提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 病例資料 2012年1月～2016年3月4年間本科搶救中3次體表靜脈穿刺不成功者，共計18例，其中男性10例，女性8例；年齡28～60歲，平均50歲；外傷性失血性休克12例，長期注射毒品致四肢靜脈閉塞、堵塞6例；采取脛骨穿刺骨髓腔內(nèi)輸液9例，肱骨大結(jié)節(jié)骨髓腔內(nèi)輸液6例，髂前上棘骨髓腔輸液3例。

1.2 方法 2014年前的10例采用16～20號骨髓腔穿刺針，穿刺點選擇在髂前上棘或脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)測1.5 cm處；2014年后的8例采用骨髓腔內(nèi)注射系統(tǒng)（北京望升偉業(yè)科技發(fā)展有限公司），選擇髂前上棘、脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)測1.5 cm處或肱骨大結(jié)節(jié)。穿刺部位常規(guī)消毒，帶手套、鋪巾后，用20ml注射器抽5%鹽酸利多卡因注射液5 ml，以穿刺點為中心半徑0.5 cm、深至骨膜行局部浸潤麻醉。注入利多卡因約2 ml后，取出抽生理鹽水至20 ml（沖管備用）；調(diào)節(jié)骨髓穿刺針固定器，將穿刺針長度調(diào)整至2.0 cm或選用骨髓腔內(nèi)注射系統(tǒng)穿刺針，垂直于穿刺點皮膚平面，將穿刺針插入骨髓腔內(nèi)，拔出針芯，接注射器抽吸，如有紅色骨髓抽出，證實穿刺到位。以備用稀釋利多卡因20 ml沖管，觀察有無阻力增加或周圍軟組織腫脹。如推液通暢提示骨髓腔內(nèi)輸液操作成功，連接三通管或輸液器。其中14例穿刺針均保留使用8～24 h后去除，更換中心靜脈置管或體表靜脈穿刺輸液，4例吸毒患者清醒后拔出穿刺針離開醫(yī)院。

2 結(jié)果

脛骨結(jié)節(jié)穿刺9例、肱骨大結(jié)節(jié)穿刺6例均在50 s內(nèi)穿刺成功，髂前上棘穿刺6例在1min內(nèi)穿刺成功，建立急救用藥通道，通過穿刺針沖管后加壓輸液。髂前上棘或脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)穿刺最快可達(dá)3 L/h［1］，肱骨大結(jié)節(jié)穿刺最快可達(dá)3.5 L/h。穿刺術(shù)后3 d隨訪，2例穿刺點半徑1.5 cm處有輕微壓痛、微紅，經(jīng)CT確診未見骨髓炎等并發(fā)癥，予以局部消毒、涂抹莫匹羅星軟膏后癥狀消失。10例采用骨髓腔穿刺針與8例采用骨髓腔內(nèi)注射系統(tǒng)比較，操作時間、輸液速度無明顯區(qū)別，但骨髓腔內(nèi)注射系統(tǒng)具有專用連接裝置、固定器、三通管等使操作更便捷。

3 討論

骨髓通路被稱為永不萎縮的靜脈［2］。骨髓腔內(nèi)富含網(wǎng)狀的海綿靜脈竇，經(jīng)中央管、滋養(yǎng)靜脈和導(dǎo)靜脈與血液循環(huán)相通［3］。外周靜脈塌陷、損壞時，骨髓腔靜脈通道依舊良好，這為骨髓腔內(nèi)輸液提供了解剖學(xué)依據(jù)［4］。骨髓腔注入藥物的藥代動力學(xué)、療效也與靜脈給藥相似［5］。骨髓腔內(nèi)輸液優(yōu)勢：（1）在急診搶救中能快速建立靜脈通路，能即時有效補(bǔ)充血容量、給予搶救藥物。（2）骨髓腔內(nèi)輸液穿刺定位準(zhǔn)確，有多處穿刺部位供選擇，平臥時選擇脛骨結(jié)節(jié)及髂前上棘穿刺點，側(cè)臥位、坐位時可選擇肱骨大結(jié)節(jié)穿刺點，操作簡單、快捷。急救人員經(jīng)培訓(xùn)后穿刺成功率高。（3）骨髓腔內(nèi)輸液穿刺針固定牢固，不需要特殊固定裝置，急救中搬動患者不會造成穿刺針脫落。

綜上所述，在急救中3次體表靜脈穿刺失敗或短時間內(nèi)無法建立靜脈通路的危重癥患者，骨髓腔內(nèi)輸液可作為一種有效替代方式。其操作簡單、快捷，且并發(fā)癥輕、少，能為急救患者贏得寶貴時間，提高搶救效率。

［1］劉平，呂波，杜文碧，等.髂前上棘骨髓腔穿刺輸液在有吸毒史的急診患者中的搶救應(yīng)用 ［J］.瀘州醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2009，32（1）：95-97.

［2］陳汀勞，馮日祥，呂偉垣，等.骨髓腔穿刺輸液在創(chuàng)傷失血性休克患者院前急救中的應(yīng)用［J］.當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2015，21（17）：50-51.

［3］Neufeld JD，John D，Marx G，et al.Comparison of intraosseous，central，and peripheral routes of crystalloid infusion for resuscitation of hemorrhagic shock in a swinemodel［J］.Journal of Trauma and Acute Care Surgery，1993，34（3）：422-428.

［4］蘇迅，王瑩，任興華，等.骨髓腔內(nèi)輸液技術(shù)在戰(zhàn)創(chuàng)傷急救中應(yīng)用的可行性［J］.解放軍護(hù)理雜志，2009，26（6）：35-36.

［5］王貴波.骨內(nèi)給藥輸液研究進(jìn)展［J］.中國急救醫(yī)學(xué)，2001，21（8）：489-491.

R 459.7

A

1004-0188（2016）10-1194-02

10.3969/j.issn.1004-0188.2016.10.037

2016-03-25）

610021成都，解放軍452醫(yī)院急診科

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