提高對(duì)終末期腎病腎臟替代一體化治療的認(rèn)識(shí)

李恒，陳江華

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提高對(duì)終末期腎病腎臟替代一體化治療的認(rèn)識(shí)

李恒，陳江華

慢性腎臟?。–KD）是嚴(yán)重威脅人類健康的重大疾病。隨著生活方式的改變，我國(guó)糖尿病、高血壓等疾病逐漸高發(fā)，這些疾病引起的CKD也顯著增多。據(jù)統(tǒng)計(jì)，目前我國(guó)CKD的發(fā)病率已高達(dá)10.8%，患者總數(shù)超過(guò)了1億人。部分CKD患者會(huì)進(jìn)展為終末期腎?。‥SRD，俗稱尿毒癥），據(jù)估算目前我國(guó)ESRD患者已高達(dá)200萬(wàn)左右，其中僅有50萬(wàn)左右接受了腎臟替代治療，即便接受了腎臟替代治療，ESRD患者的長(zhǎng)期生存率仍不理想。美國(guó)血透、腹透和腎移植患者5年的生存率僅為35.7%、41.9%和86%（2013USRDS）。我國(guó)2014年統(tǒng)計(jì)，血透齡大于5年的患者僅占18.5%，遠(yuǎn)低于美（35%）、日（47.8%）等國(guó)。可見，我國(guó)ESRD的現(xiàn)狀是“發(fā)病率高、治療率低、長(zhǎng)期生存率低”。如何提升ESRD患者的治療率和長(zhǎng)期生存率是臨床上面臨的重大問題。

目前，ESRD患者主要依賴血液透析、腹膜透析和腎臟移植三種腎臟替代治療生存。腎臟移植能真正替代原有腎臟功能，療效最佳、費(fèi)用最低，但是始終面臨著供腎短缺問題。腹膜透析能居家治療，較好地保護(hù)患者殘腎功能，但是環(huán)境不良或操作不當(dāng)易導(dǎo)致腹透相關(guān)性腹膜炎。血液透析是一種在醫(yī)院完成的間歇性短時(shí)治療，具有相對(duì)方便和便于醫(yī)務(wù)人員監(jiān)控等優(yōu)勢(shì)，但是醫(yī)療可及圈較小，且存在交叉感染等風(fēng)險(xiǎn)。要提高ESRD患者的治療率和長(zhǎng)期生存率，一方面需要在各項(xiàng)替代治療技術(shù)上取得突破；另一方面需要建立一種能充分發(fā)揮各項(xiàng)替代治療技術(shù)優(yōu)勢(shì)的一體化治療體系，為患者爭(zhēng)取最大獲益。

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院（浙大一院）從上世紀(jì)60年代起開展血透、腹透，70年代起開展腎臟移植。經(jīng)過(guò)40余年臨床探索和實(shí)踐，浙大一院在腎移植方面，先后建立了移植腎排斥高危人群術(shù)前甄別方法、急性排斥無(wú)創(chuàng)性診斷方法和腎移植術(shù)后重癥感染的預(yù)防方法，有效地遏制了排斥和重癥感染這兩項(xiàng)導(dǎo)致腎移植失敗和患者死亡的嚴(yán)重并發(fā)癥。在腹膜透析方面，以浙大一院牽頭在浙江省逐步建立起腹透分級(jí)網(wǎng)絡(luò)管理模式，使偏遠(yuǎn)地區(qū)的腹透患者能享受到省級(jí)醫(yī)院同質(zhì)化的醫(yī)療服務(wù)，顯著提高了腹透質(zhì)量。在血液透析方面，浙大一院在亞太地區(qū)首先建立了無(wú)菌無(wú)熱源的透析用水技術(shù)，創(chuàng)新了血透血管通路的系列技術(shù)，發(fā)明并推廣應(yīng)用了一系列一次性血透用品，基本杜絕了血透交叉感染，改善了血透患者的生存質(zhì)量和生存時(shí)間。

除了上述技術(shù)進(jìn)步外，浙大一院逐步建立和發(fā)展了“以腎移植為核心的終末期腎病一體化治療”體系，根據(jù)患者的病況、家庭情況和社會(huì)情況，為其制定最有利的腎臟替代方案，并適時(shí)調(diào)整。腎臟移植是目前最理想的腎臟替代治療方法，研究表明不經(jīng)過(guò)透析直接腎移植的ESRD患者長(zhǎng)期生存率顯著高于其他腎移植患者及透析患者，透析時(shí)間越長(zhǎng)腎移植后生存的時(shí)間越短。對(duì)于各項(xiàng)情況等均符合腎移植要求的患者，鼓勵(lì)其直接接受腎移植治療。對(duì)于目前尚不具備腎移植條件的患者，為其選擇透析方式，同時(shí)積極培養(yǎng)腎移植條件。家庭住址偏遠(yuǎn)導(dǎo)致送醫(yī)困難是許多ESRD患者放棄治療的現(xiàn)實(shí)原因。腹膜透析可以很好地解決這一問題，此外腹膜透析還能較好地保持患者的殘余腎功能和治療費(fèi)用較低等優(yōu)勢(shì)。研究表明，先接受腹透后接受血透的ESRD患者長(zhǎng)期生存率顯著高于先接受血透后接受腹透的患者。因此，對(duì)等待腎移植的患者建議首選腹膜透析治療。經(jīng)過(guò)多年在浙江省范圍內(nèi)的推廣，目前浙江省的腹膜透析患者總數(shù)已居全國(guó)各省市自治區(qū)第一位，ESRD患者的治療率顯著提升。

通過(guò)終末期腎病腎臟替代治療技術(shù)革新和一體化治療體系的建立，浙大一院完成了一萬(wàn)余例腎臟替代治療，患者10年生存率達(dá)到82.2%。可見，一體化治療帶來(lái)的益處是非常巨大的。希望廣大腎臟病工作者認(rèn)識(shí)到腎臟替代一體化治療的優(yōu)勢(shì)，摒棄僅用自己掌握的方法治療ESRD患者的做法，真正從患者的長(zhǎng)遠(yuǎn)利益出發(fā)，為ESRD患者設(shè)計(jì)更加美好的未來(lái)！

“上醫(yī)醫(yī)未病之病”，廣大醫(yī)務(wù)工作者還應(yīng)將更多精力投入到ESRD的預(yù)防中去。開展CKD和ESRD的流行病學(xué)研究、采用互聯(lián)網(wǎng)加等模式創(chuàng)新糖尿病和高血壓等慢病的管理等都是非常有意義的研究方向。

希望通過(guò)大家的共同努力，我國(guó)CKD和ESRD的發(fā)生率能大幅下降，ESRD患者也能夠基本不影響自然壽命地快樂生活！

10.3969/j.issn.1671-0800.2016.04.001

R692

C

1671-0800（2016）04-0421-02

2016-03-19

（本文編輯：孫海兒）

310003杭州，浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院

陳江華，主任醫(yī)師、教授、博士生導(dǎo)師，享受國(guó)務(wù)院特殊津貼，入選全國(guó)“百千萬(wàn)人才工程”第一、二層次人員，獲美國(guó)NKF“國(guó)際卓越成就”獎(jiǎng)?wù)?。中華醫(yī)學(xué)會(huì)腎臟病學(xué)分會(huì)副主任委員，衛(wèi)生部中國(guó)腎移植數(shù)據(jù)登記系統(tǒng)管理委員會(huì)副主任委員兼秘書長(zhǎng)、浙江省醫(yī)學(xué)會(huì)腎臟病學(xué)分會(huì)主任委員、生物醫(yī)學(xué)工程學(xué)會(huì)腎臟病透析移植分會(huì)主任委員、浙江省醫(yī)師協(xié)會(huì)腎臟內(nèi)科醫(yī)師分會(huì)主任委員、浙江省血液透析質(zhì)量控制中心主任等學(xué)術(shù)職務(wù)、《中華腎臟病雜志》副總編輯。Email：chenjianghua@zju.edu.cn