鼻內鏡下腦脊液鼻漏成功修補關鍵因素分析

葉棟，沈志森，沈毅，張劍，王洪財，裘世杰，王國利，鄧紅霞

鼻內鏡下腦脊液鼻漏成功修補關鍵因素分析

葉棟，沈志森，沈毅，張劍，王洪財，裘世杰，王國利，鄧紅霞

目的分析鼻內鏡下37例腦脊液鼻漏患者的診治方法及療效，探討鼻內鏡下腦脊液鼻漏成功修補的關鍵因素。方法回顧性分析37例腦脊液鼻漏患者的臨床資料、手術方式及療效。術前完善相關檢查初步判定漏口位置，術中根據(jù)漏口位置選用相應的手術方式；術后給予抗炎、止血及降顱壓等對癥治療。結果35例患者術后均一次修補成功。1例患者出院后3周再次出現(xiàn)少量腦脊液鼻漏，經(jīng)保守治療痊愈；1例出院后2個月出現(xiàn)腦脊液鼻漏，再次鼻內鏡手術治愈。結論鼻內鏡下腦脊液鼻漏修補是一種微創(chuàng)、安全和有效的手術方式，是腦脊液鼻漏的首選治療術式；術前鼻內鏡及影像學等相關檢查可幫助明確漏口位置，根據(jù)漏口位置選擇相應的手術方式是腦脊液鼻漏成功修補的關鍵。

內鏡；鼻；腦脊液鼻漏；影像學；修補術

腦脊液鼻漏是指顱底的骨板和腦膜在鼻腔、鼻竇等處發(fā)生破裂或缺損，引起蛛網(wǎng)膜下腔與鼻腔或鼻竇相通，使腦脊液經(jīng)上述缺損部位流入鼻腔的臨床疾病，多數(shù)可通過保守治療治愈。隨著鼻內鏡技術的發(fā)展和廣泛應用，能提供清晰的視野，手術路徑短且直達顱底，創(chuàng)傷小，已具明顯的優(yōu)勢，其安全性和有效性得到了肯定［1-2］，現(xiàn)已成為治療腦脊液鼻漏的主要外科手段。本文回顧性分析2005年6月至2015年5月寧波市醫(yī)療中心李惠利醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科經(jīng)鼻內鏡修補腦脊液鼻漏患者37例，探討鼻內鏡下腦脊液鼻漏修補技巧、圍手術期處理經(jīng)驗及顱底成功修補關鍵因素。現(xiàn)報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料37例患者中男23例，女14例；年齡19～56歲，平均36歲；病程2周至2年；外傷性25例，自發(fā)性7例，醫(yī)源性5例，伴腦膜腦膨出4例；漏口位于篩竇17例，蝶竇12例，額竇8例。臨床表現(xiàn)多為單側鼻腔間斷或持續(xù)流清水樣液體，以頭低位和用力時為重；無明顯發(fā)熱、頭痛、惡心、嘔吐等顱內感染表現(xiàn)。研究納入標準：（1）鼻分泌物生化檢查符合腦脊液生化檢查結果；（2）自發(fā)性腦脊液鼻漏；（3）腦脊液鼻漏漏口＜20 mm；（4）腦脊液鼻漏保守治療2周，量沒有減少或停止趨勢，或停止又復發(fā)；（5）排除伴嚴重顱腦損傷：腦水腫、顱內血腫、顱內積氣、顱內異物等的腦脊液鼻漏患者。對尚無顱內嚴重感染合并癥的醫(yī)源性腦脊液鼻漏者，需及時抽除鼻腔填塞物，急診手術；如已并發(fā)顱內感染，炎性腦脊液充分引流，需待腦脊液炎癥控制后再手術。

1.2方法

1.2.1一般治療患者嚴格臥床，半臥位（頭高30°～45°），有助于降低顱內壓，減少腦脊液漏；低鹽飲食，限制飲水量；避免增加顱內壓的動作（咳嗽、噴嚏、擤鼻和屏氣），保持大便通暢；給予抗生素預防或控制顱內感染；對顱內壓高者予20%甘露醇等藥物降顱壓。經(jīng)保守治療2周以上無效者，行手術修補。

1.2.2手術治療腦脊液鼻漏修補術能否成功不僅與漏口的準確定位及大小有關［3］，還與修補材料、修補方法的選擇密切相關［4］。腦脊液鼻漏修補的材料包括仿生物材料、同種異體硬腦膜及自體組織等。本組經(jīng)鼻內鏡修補腦脊液鼻漏的材料均為自體組織材料，常見有顳肌闊筋膜、大腿闊筋膜、搗碎的肌肉、剝去骨質帶骨膜的中鼻甲或下鼻甲黏膜、帶或不帶黏膜的鼻中隔軟骨［5］。筋膜可作為顱底修補的首選，在巨大缺損的修補中占有優(yōu)勢；1周左右上皮細胞可以長入筋膜組織并逐漸形成瘢痕而將永久修補缺損。修補方法：（1）全身麻醉，半臥位，頭部抬高30°～45°，腎上腺素棉片充分收縮鼻腔黏膜，0°鏡（必要時30°或70°鏡）詳細檢查鼻腔、鼻道。術中使用抗生素浸泡和擦拭內鏡，術腔沖洗使用抗生素鹽水（0.9%氯化鈉注射液500 ml+羅氏芬1.0 g），根據(jù)術腔出血情況采用控制性降壓技術。（2）根據(jù)術前確定的漏口位置，選擇手術探查方式。位于額竇后壁篩板或篩頂?shù)穆┛谧畛Ｒ姡捎弥斜堑廊肼罚宦┛谖挥诎敖Y節(jié)或蝶竇，則采用鼻中隔旁入路。（3）切除的鉤突、部分中鼻甲等黏膜置于抗生素鹽水中保存?zhèn)溆谩＃?）按照“從后向前”的順序仔細去除顱底部鼻竇骨性間隔，找尋漏口位置。（5）病程較長者，用刮匙環(huán)形清除漏口周圍骨質表面5mm范圍的黏膜及肉芽組織，形成新鮮創(chuàng)面；合并腦膜腦膨出者，電凝切除膨出物后再修補漏口（封三彩圖5）。（6）漏口直徑＜0.5 cm的腦脊液鼻漏，單用肌肉筋膜和脂肪修補；直徑＞0.5 cm者，取適當大小中鼻甲骨或鼻中隔軟骨作為“硬”修補材料。在修補漏口的同時，快速滴注20%甘露醇以減少腦脊液的漏出量。

1.3術后處理及隨訪術后持續(xù)觀察患者生命體征、神智、視力及對光反射等表現(xiàn)，直至術后第7天。常規(guī)應用容易透過血-腦屏障的抗生素，20%甘露醇125ml，2次/d，靜脈滴注控制顱內壓。低鹽飲食，監(jiān)測水、電解質，加強能量攝入；準確記錄24h出入量，保持出入量平衡。術后2周拔除鼻腔內碘仿紗條，每月鼻內鏡隨訪1次直至半年，以后每半年隨訪1次。

1.4治愈標準腦脊液鼻漏停止，無腦膜炎、氣顱、腦膿腫等并發(fā)癥或并發(fā)癥已治愈，隨訪時間＞6個月。

2　結果

37例患者住院15～22d，平均18d。35例患者術后未出現(xiàn)體溫升高、劇烈頭痛、神志不清、視力下降及對光反射遲鈍等表現(xiàn)；均拔除鼻腔填塞碘仿紗條出院，未出現(xiàn)并發(fā)癥，均治愈出院；術后鼻內鏡隨訪，3周鼻內鏡檢查時，局部仍有水腫，無腦脊液鼻漏表現(xiàn)。術后6個月鼻內鏡復查時，鼻腔黏膜均已上皮化，漏口修補處愈合良好，無腦脊液鼻漏表現(xiàn)（封三彩圖6）。隨訪6個月至5年，35例均一次修補成功，無顱內感染和再發(fā)腦脊液鼻漏，手術成功率為94.6%。1例患者出院后3周再次出現(xiàn)少量腦脊液鼻漏，經(jīng)保守治療痊愈；1例出院后2個月出現(xiàn)腦脊液鼻漏，考慮與缺損較大（直徑1.5 cm）及顱內壓增高有關，再次經(jīng)鼻內鏡手術治愈；現(xiàn)2例均已隨訪2年未見復發(fā)。

3　討論

腦脊液鼻漏按病因可分為外傷性、醫(yī)源性和自發(fā)性3類［6］，以外傷性多見。其治療可分為保守治療和手術修補，傷后立即出現(xiàn)腦脊液鼻漏者，硬腦膜雖有撕裂，但無缺損者，常可自行愈合，應保守治療至少2周。自發(fā)性腦脊液鼻漏病因不明，應盡早手術，本組病例均經(jīng)過至少2周的保守治療且無效。

以往腦脊液鼻漏患者多采用開顱修補或鼻外徑路修補。開顱修補損傷大，涉及的血管、神經(jīng)等重要組織較多，并發(fā)癥也多且危險性大。28例患者曾在本院行開顱手術治療腦脊液鼻漏，23例一次修補成功，成功率為82.1%；5例術后均出現(xiàn)不同程度的腦脊液鼻漏，再次手術修補治愈。鼻外徑路修補常破壞鼻腔的生理結構，影響鼻腔的功能，常在顏面部留下不雅的瘢痕，影響顏面美觀。鼻內鏡腦脊液鼻漏修補術在直視下操作，能準確定位，損傷小，面部無瘢痕，并在一定程度上保留了鼻腔的生理功能，不損傷腦組織，避免開顱手術易致顱內并發(fā)癥的危險，故臨床應用越來越廣泛，在多數(shù)情況下成為腦脊液鼻漏的首選治療術式［7-9］。

準確定性腦脊液鼻漏和定位漏口是手術成功的基礎。（1）腦脊液鼻漏的定性診斷：依據(jù)外傷或手術史，單側鼻腔間斷或持續(xù)流清液，在低頭用力或壓迫頸靜脈等情況下鼻腔流出液增加，結合對鼻腔流出液進行生化檢查，可明確診斷腦脊液鼻漏。流出液行生化檢查，指標包括葡萄糖氧化酶、-2轉鐵蛋白及 -2示蹤蛋白等，具有特異性高等特點；葡萄糖含量超過1.7 mmol/L即可定性；合并細菌性腦膜炎及腎功能不全患者不適合單純使用 -2示蹤蛋白檢查，建議聯(lián)合使用 -2轉鐵蛋白以提高診斷的特異性及準確率。（2）腦脊液鼻漏的定位診斷：根據(jù)臨床表現(xiàn)可判斷漏口大致位置，但準確定位需結合鼻內鏡和影像學檢查。目前常用方法包括鼻內鏡、CT、MRI、腦池造影CT、椎管內注射熒光染料及核素腦池造影等。鼻內鏡檢查具有經(jīng)濟、方便、快捷、無創(chuàng)及痛苦小的優(yōu)點，術前應常規(guī)應用，術前鼻內鏡檢查多可見單側鼻腔持續(xù)流清液，壓迫頸靜脈鼻腔流出液增加（封三彩圖7）。對于腦脊液鼻漏漏口位置較難判斷的患者，應聯(lián)合多種診斷方法綜合判斷。高分辨率CT對顱底骨質缺損常見部位篩板、蝶竇外側壁及額竇后壁具有較強的顯示能力，敏感度可達87%～100%（封三彩圖8）。MRI有助于顯示顱內外溝通的軟組織或液體位置。腦池造影CT和核素腦池造影可顯示對比劑或核素從漏口漏出，從而確定漏口位置，定位更準確。Emanuelli等［10］研究顯示：鞘內注射熒光素對發(fā)現(xiàn)顱底缺損是安全和有效的。Cheng等［11］研究顯示：漏口不明顯時，麻醉醫(yī)師用呼吸球囊模擬瓦爾薩爾瓦動作進行腦脊液鼻漏瘺道定位，并引導瘺口修補的方法簡便、無創(chuàng)且精確；術中還可用此方法檢查修補效果。

結合本研究，腦脊液鼻漏患者推薦首選鼻內鏡檢查，詳細檢查鼻頂部、中鼻道、蝶篩隱窩及咽鼓管咽口等部位，檢查時可囑患者低頭或壓頸內靜脈（Queckensted試驗）方式促使漏液流出，以初步判斷漏口的大致位置，再行高分辨率薄層CT檢查及三維重建，常可發(fā)現(xiàn)大部分漏口位置。一些小且不規(guī)則的顱底缺損，受影像條件限制，可能術前無法精確定位，但病史和實驗室檢查均證實是腦脊液鼻漏的情況下，可采用鼻內鏡下手術探查。鼻內鏡下修補腦脊液鼻漏要嚴格掌握手術適應證，修補成功與否和漏口的部位及大小密切相關［12］。Wormald等［13］認為：＜20 mm、位于篩頂、篩板或蝶竇的漏口是鼻內鏡手術的最佳適應證。＞20 mm的顱底缺損常由嚴重外傷或腫瘤引起，由于合并癥等因素，多采取非鼻內鏡下手術治療。

綜上所述，鼻內鏡下腦脊液修補術的諸多特點和優(yōu)勢，已被國內外眾多學者廣泛推崇和應用，并成為外科治療腦脊液鼻漏的首選方法。術前鼻內鏡及影像學等相關檢查可幫助明確漏口位置，根據(jù)漏口位置選擇相應的手術方式，是腦脊液鼻漏成功修補的關鍵。

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A

1671-0800（2016）04-0528-03

2015-09-05

（本文編輯：陳志翔）

浙江省醫(yī)藥衛(wèi)生平臺計劃（骨干人才B類）（2015RCB025），寧波市自然基金項目（2013A610217），寧波市科技創(chuàng)新團隊（2012B82019），寧波市社會發(fā)展重大重點項目（2012C5015）資助

315040寧波，寧波市醫(yī)療中心李惠利醫(yī)院

葉棟，Email：yedong518@ sina.com