肝主疏泄源流研究*

趙　迪，任　杰，安海燕南方醫科大學，廣東 廣州 510515

肝主疏泄源流研究*

趙迪，任杰，安海燕△
南方醫科大學，廣東 廣州 510515

“疏泄”一詞最早見于《黃帝內經》，可理解為涉及“脾土”與“肝木”之間的密切關系，是土與木關系的統論；至金元明時期，朱丹溪的“相火論”對“肝主疏泄”的內涵發展影響巨大；此后近代醫家在此基礎上又對該理論進行完善補充；新中國成立以后，“肝主疏泄”的理論被統一為肝的生理功能之一寫進教材；此外，現代西醫研究也從不同角度如心理應激角度，邊緣系統理論，激素論等對肝主疏泄進行了合理闡釋。

藏象；肝主疏泄；源流

一直以來，中醫學術界對“疏泄”源流的探究觀點不一。從古至今，許多學者針對這一理論發表了自己的觀點，但有關此理論源流及內涵的討論至今仍未停止。因此，本文在前人研究的基礎上著重梳理“疏泄”之源流，對肝主疏泄的發展框架進行更詳細的認知，以期為現代肝病的研究與診療提供參考。

1　漢代《黃帝內經》時期的“肝主疏泄”

目前普遍認同“疏泄”一詞最早來源于《素問·五常政大論篇》中“發生之紀，是謂啟陳，土疏泄，蒼氣達?！贬槍l文中的“疏泄”，有以下看法：其一，“疏泄”是一種病理現象，與肝臟的生理功能并無關聯。相關研究［1］認為其中的疏泄只有病理性內涵，借以說明“土氣因木運太過而疏薄，有發泄的現象”；王峰［2］認為“由于《黃帝內經》中“疏泄”的概念是在論述反常氣候時提出，應理解為病理概念才符合《黃帝內經》經義，若視其為肝的生理功能概念則不符合《黃帝內經》原旨”；陳帆等［3］認為《黃帝內經》“疏泄”未直接與肝的功能聯系在一起，只是用比類取象之法，以木之舒展條達，升發宣散的特性來解釋疏泄的生理功能。其二，有些學者認為此條文言及肝的生理功能。認為這段文字實寫了常與變兩方面，其上是常，其下屬變，如“其動掉按巔疾……其變振拉摧拔……上征則氣逆，其病吐利”才是異常情況下引起的病變［1］。其三，還有學者采取折中的意見，于寧等［4］認為不管該條文是一種對病理現象的闡釋，還是肝生理功能的描述，都可以理解為涉及“脾土”與“肝木”兩行之間的密切關系，是土木關系的統論。

該條文中“疏泄”的概念不能簡單地將之獨歸于肝臟或脾臟，而應理解為闡釋肝與脾兩臟之間的關系。此推斷的合理性可從其他條文中如《素問·玉機真藏論篇》“五藏相通，移皆有次，五藏有病，則各傳其所勝?！薄峨y經·七十七難》“見肝之病，則知肝當傳之于脾”中看出，黃帝內經時代的理論多涉及五臟關系而非單獨臟器的功能。

2　《說文解字》中的“肝注疏泄”

《說文解字》提到“‘木，冒也，冒地而生。東方之行，從中，下象其根。(《木部》)’”“肝，木藏也，從肉干聲，古寒切”?！夺屆罚骸案?，干也。于五行屬木，故其狀有枝干也”。《說文解字》以五行配五藏，反映了中醫理論體系的一個重要特色即運用五行的特性闡明五藏的功能。而后人對于“疏泄”的解釋主要有3種：喜條達而惡抑郁；疏通、暢達(舒展、通暢)；排泄。其中第一種被普遍認同的解釋來源可能與《說文解字》中“肝，木藏也”有關，是以“肝性如木”，而木具有喜舒暢、條達的特性，由是肝主疏泄［5］。除此之外，《素問·陰陽類論篇》中有“春甲乙青，中主肝，治七十二日，是脈之主時，臣以其藏最貴?！保?］從天干地支看，甲為十干之首，棟梁之木；乙為小樹花草之木，方位都在東方，天時為春。甲即拆，指萬物剖符而出；乙即軋，指萬物出生，抽軋而出。在此句中意為肝屬木，應時為春，春為陽氣始生，屬木，具有升發之性，由是可得肝主疏泄［7-8］。

3　金元明時期的“肝主疏泄”

金元時期，在《格致余論·陽有余陰不足論》中有“主閉藏者腎也，司疏泄者肝也。”在此，朱丹溪明確將肝與“疏泄”聯系在一起。在后文有“二者皆有相火，而其系上皆屬于心。心君火也，為物所感則易動，心動則相火亦動，動則精自走，相火翕然而起，雖不交會，亦暗流而疏泄矣”。此語意為肝腎二臟都有相火，上系心火，心火動則相火也會妄動，此則易導致精微物質的耗散即疏泄。對于朱丹溪的這一論述，部分學者認為此處明顯將疏泄作為肝的生理功能并明確討論了肝疏泄和腎閉藏功能的關系。然李冬華［9］將這里的“疏泄”與人的本能需求聯系起來，用以闡釋臨床“郁癥”。筆者認為，此處的兩個“疏泄”應該分開考慮。前一個疏泄應當是指肝疏泄與腎閉藏功能的關系，而另一個“疏泄”則是指相火妄動導致精液外泄的病理現象。

在明代，許多醫家在自身所著醫書中都提及“疏泄”，并用相火論解釋。戴思恭及趙獻可兩位醫家認為“肝主疏泄”是針對精液藏泄而言。而薛立齋在《內科摘要·卷下》中將其表述為“肝主疏泄”，進一步肯定了肝主疏泄這一功能。明末喻昌將“肝司疏泄”改為“肝喜疏泄”，明確標出“疏泄”是描述肝的自身特點之義［1］。此外，“肝主疏泄”在這一時期主要強調“泄”。所致疾病一般為下轉“出”得過多或不當出而出的情形?？梢?，明代朱丹溪的相火理論對其影響頗大。

4　“肝主疏泄”在清代的發展

清初陳夢雷編纂的《古今圖書集成醫部全錄》，首次獨立提出“肝主疏泄”，使其兼備描述肝條達之性和疏泄之能。而張錫純則較為明確地將該理論應用于對氣機的疏泄，使“肝主疏泄”的理論外延更為廣闊；有學者［10］認為肝主疏泄水液，當厥陰之氣逆或不化時，可使小便不利；晚清時唐容川［3］從生理和病理兩個層面論述肝之疏泄與脾胃水谷的關系，《血證論》中：“木之性主于疏泄。食氣入胃，全賴肝木之氣以琉泄之?！泵鞔_提出肝氣乃脾胃運化動力，而后他又指出：“設肝之清陽不升，則不能疏泄水谷，滲泄中滿，在所不免”將肝之疏泄與脾胃運化在病理上聯系到一起?？傊宕案沃魇栊埂钡睦碚摰玫搅烁嗟年U述和補充。與明代醫家在“疏泄”上強調“泄”不同，清代醫家各有側重或傾向融合［1］。

5　近代中西匯通醫家對“肝主疏泄”內涵的擴充

近代醫家張錫純將“肝主疏泄”理論較為明確地推演至對氣機的疏泄。他將“主疏泄”與“肝郁”聯系起來，偏重于疏泄氣機。此外，他在《醫學衷中參西錄》提出了肝主疏泄相火之說：“其所以腿疼且覺熱者，因肝主疏泄，中藏相火，肝虛不能疏泄，相火即不能逍遙流行與周身，以致郁于經絡之間?！保?，11］

近代醫家對于“肝主疏泄”內涵的擴充，除了氣機還突出地表現在關于膽汁的解釋方面。他們認為肝主疏泄還有疏泄膽汁水谷的含義。如《中西醫匯通醫經精義》中曰：“《醫林改錯》言肝系，后著脊，前連胃，名為總提，上有胰子，總提內有行水管，為胃行水［1］。西醫言肝無所事，只以回血生出膽汁，入腸化物，二說言肝行水化食，不過《黃帝內經》肝主疏泄之義而已。”而張錫純［1］在《醫學衷中參西錄》亦有“且因肝熱而波及于膽，致膽汁因熱妄行，隨肝氣之疏泄而下純青色之水”的論述，此亦說明肝氣疏泄對膽汁有重要影響。

6　建國以來對“肝主疏泄”的補充發展

新中國建立初期，“肝主疏泄”理論在醫刊論文中出現較少，該理論的完備在20世紀70年代以后［12］。在80年代前，學術界就肝主疏泄的相關內容仍沒有統一意見。這一時期教材眾多，而教材中關于此部分的內容也差異甚大，消化功能，生殖功能，精神活動，水液代謝等均未提及。80年代中期以后，肝主疏泄的理論在各版本教材中趨于統一。肝主疏泄也與肝藏血、調節情志、調節消化等被列為肝的生理功能。至此，肝主疏泄被學術界統一認定為是肝的生理功能之一。

7　現代西醫對于“肝主疏泄”的研究

目前學者對肝主疏泄/肝失疏泄的闡釋主要從神經、內分泌網絡的正負調節方面入手，并且認為腦、平滑肌在肝的功能發揮方面起著重要作用［13-14］。嚴燦等［15-16］從心理應激角度出發，認為肝主疏泄的本質主要與神經內分泌有關。而神經內分泌調控的結果是抑制免疫系統，并通過免疫損傷使機體增加對許多疾病的易感性。根據研究方向的不同可將其粗略分為：激素論、應激反應核心論、邊緣系統論等等。激素論認為中醫“肝”與前列腺素F(PGF)、前列腺素E(PGE)密切相關，前列腺素(prostaglandin，PG)是全身分布較廣的一種激素。有局部產生、局部作用、在不同部位作用不同的特點［17］。在應激反應核心論中，李峰等［18］對肝主疏泄的中醫學意義進行界定，提出肝臟是人體調節應激反應的核心人體平滑肌系統論。而田進文等［19］提出肝主疏泄最主要的作用是調暢氣機。在邊緣理論中，岳廣欣等［20］對肝主疏泄的生理學基礎以現代信息控制系統理論視角作了研究，提出本能需求為肝主疏泄的核心?？傊晕麽t角度研究中醫肝主疏泄的合理性正在成為一個熱點，肝主疏泄的研究也愈發重要。

8　小結

從梳理“肝主疏泄”理論的發展脈絡可以看出從《黃帝內經》至今，“肝主疏泄”理論經過了從病機概念至生理功能的演變。受朱丹溪相火理論影響，疏泄理論的論述從金明時期的以“泄”為主，到清代慢慢“疏泄”并重。直至今日，不同學者開展中西醫結合研究，從西醫角度闡述肝主疏泄的合理性，為中醫的科學性提供例證。可以看出，經過歷代醫家的演繹和補充，“肝主疏泄”理論已經逐步完善并成為了如今中醫理論體系中廣泛指導臨床的重要理論。今后，期望隨著研究的不斷深入，肝主疏泄理論能更加豐富完善，為臨床治療提供參考依據。

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Study on theOrigin and Developmentof Liver Governing Catharsis

ZHAO Di，REN Jie，AN Haiyan△
Southern Medical University，Guangzhou 510515，China

The term“livergoverning catharsis”was firstseen in HuangDiNeiJing，whichmeant the close relationship between spleen earth and liverwood，and the introduction of the correlations between earth and wood；till the JinYuan and Ming dynasties，Zhu Danxi′s"phase fire theory"presented great influenceson the developmentand the connotationsof"livergoverning catharsis"；henceforth the physician in themodern timesoptim ized the theory on the foundation；since new China was founded，the theory of"liver governing catharsis"had been w ritten into the teachingmaterial as one of physiological functions of liver；besides that，rational explanation of"liver governing catharsis"had been found from differentangles：mental stress，marginal system theory and hormone theory in westernmedicine.

visceralmanifestations；livergoverning catharsis；the origin and development

R256.4

A

1004-6852（2016）07-0058-03

2015-03-23

2013年高等學校博士學科點專項科研基金資助項目（編號20134433120009）；省級大學生創新創業訓練計劃基金資助項目（編號1212113079）。

趙迪（1995—），女，學生。研究方向：中西醫結合臨床。

安海燕（1977—），女，博士學位，主治醫師，講師。研究方向：肝病的臨床和基礎研究。