微創 無創保留子宮治療胎盤植入的研究進展*

吳　令綜述，王　嫣審校（重慶醫科大學生物醫學工程學院/省部共建國家重點實驗室培育基地/重慶市超聲醫學工程重點實驗室/重慶市生物醫學工程學重點實驗室，重慶400016）

微創 無創保留子宮治療胎盤植入的研究進展*

吳令綜述，王嫣審校
（重慶醫科大學生物醫學工程學院/省部共建國家重點實驗室培育基地/重慶市超聲醫學工程重點實驗室/重慶市生物醫學工程學重點實驗室，重慶400016）

胎盤，侵入性/外科學；胎盤，侵入性/藥物療法；子宮；超聲，高強聚焦，經腸；綜述

胎盤植入是由于原發性或繼發性蛻膜發育不良，使胎盤絨毛組織發生異常侵襲性種植，直接達到或侵入子宮肌層，最終導致胎盤剝離不全引發產后大出血、失血性休克，甚至危及產婦生命。由于可導致嚴重出血、產褥感染、嚴重凝血功能障礙、多器官功能衰竭、急性呼吸窘迫綜合征等嚴重并發癥［1］，目前胎盤植入已成為發達國家切除子宮最常見的原因及孕產婦死亡的主要原因之一［2-3］。而子宮切除不僅影響患者的生理健康，還加重了患者的心理負擔，可出現卵巢功能缺乏現象、子宮缺失心理障礙及性功能改變等，嚴重影響患者的生活質量［4］。經臨床實踐發現，胎盤植入有很多高危因素，如多次剖宮產、多次妊娠、多次宮腔內操作、前置胎盤及子宮相關手術等，其中最重要的危險因素是剖宮產和胎盤前置［5］。隨著胎盤植入的發病率逐年升高及患者對保留生育功能的重視，成功保留子宮微創、無創治療胎盤植入已成為目前臨床努力的目標。本文就胎盤植入微創、無創治療的研究進展進行綜述。

1　藥物保守治療

目前，胎盤植入保守治療方式多樣，單一治療模式已逐漸被多種方法聯合治療模式取代。對于胎盤植入面積小、植入深度淺，出血量較少，或植入面積較大但無活動性出血或不出血的患者，采用保守治療可獲得較滿意的效果［6］。國外有回顧性研究1985～2006年60例胎盤植入患者采用保守性治療后，成功率達80.0%（48/60）［7］，說明藥物保守治療的安全性及有效性。有研究顯示，多中心回顧性研究分析了保守治療的167例胎盤植入患者，其中131例（78.4%）患者成功保留了子宮，36例（21.6%）患者保留子宮失敗，10例（6.0%）患者死亡，進一步證實了保守治療在保留生育功能、減少子宮切除等并發癥方面的優勢［8-9］。目前藥物保守治療常作為保守性手術的輔助治療手段，但藥物治療普遍存在用藥時間長、胎盤組織局部藥物濃度低、全身不良反應大、療效不顯著等問題。常用的藥物治療包括：甲氨蝶呤（MTX）、5-氟尿嘧啶（5-Fu）、米非司酮、天花粉、依沙吖啶（利凡諾）等。

1.1MTXMTX是一種抗代謝類化療藥，其機制主要是通過干擾細胞正常代謝功能影響核酸合成，從而抑制合成正常代謝的相關酶類及細胞DNA。尤其是對滋養細胞高度敏感，可抑制二氫葉酸還原酶，干擾嘌呤和嘧啶的合成，從而抑制滋養細胞增生，破壞絨毛，使滋養細胞變性、壞死、脫落和吸收。治療過程中主要根據患者人絨毛膜促性腺激素（HCG）下降情況及陰道B超情況決定進一步治療方案［10］，因此用藥后均要定時檢測血HCG水平及B超監測胎盤凋亡情況。常規產后、術后密切隨訪，每周定期復查彩色多普勒超聲，至超聲檢查提示胎盤組織已經全部排出或完全吸收。

1.25-Fu作為抗代謝類抗腫瘤藥物的5-Fu，可通過干擾脫氧核糖核酸的生物合成使細胞變性壞死，而滋養細胞對其特別敏感。具體方法是在B超指導下在胎盤植入部位，采用9號腰穿刺針給予宮壁注射5-Fu 250mg，隔天1次，共3～4次；給予生化湯煎服，每天1劑，共10 d，并配以抗生素預防感染。植入性胎盤的絨毛深入肌層并具有活性，局部應用5-Fu不僅可以直接作用于胎盤組織的滋養細胞，使滋養細胞失活、壞死，從子宮肌層脫落、排出，并且局部用藥在增加局部滋養細胞藥物濃度的同時可以減少全身的毒性反應，使患者完全可以耐受治療。

對于有強烈要求保留生育功能的患者，若無活動性出血、無感染征象、凝血功能正常的患者，可實施藥物保守治療，但仍需警惕繼發性大出血、嚴重感染、彌散性血管內凝血等并發癥的出現，必要時甚至需二次手術行子宮切除術。因此，藥物保守治療后院外仍需密切隨訪患者陰道流血、流液情況，腹痛情況，有無相關感染征象等，定時復查，直至殘留的胎盤組織被完全重吸收或是完全排除。

1.3米非司酮米非司酮可以競爭性結合黃體酮受體，阻斷黃體酮生理活性，促使蛻膜組織變性、壞死、脫落，同時可以減少子宮胎盤血流，抑制胎盤絨毛增殖，誘發和促進其凋亡，從而促進殘余的宮內組織排出，能減少出血感染的機會，用于胎盤植入保守治療，是一種甾體類孕激素受體拮抗藥物［11］。常聯合MTX共同輔助治療。閆林霞等［12］回顧性研究使用MTX聯合米非司酮治療胎盤植入中，29例胎盤植入患者均保守治療成功。對于年輕孕婦，尤其有生育要求的患者，臨床上盡量保留患者的子宮，但在危及患者生命的情況下則需當機立斷行子宮切除以挽救生命為主［13］。MTX聯合米非司酮常作為胎盤植入保守性手術的輔助治療手段，能促進殘留胎盤組織的排出，并能有效減少子宮出血，從而減少宮腔出血感染的機會，治療胎盤植入療效良好。而對于藥物治療的用藥周期長、不良反應多、療效不顯著等問題，則需臨床醫生根據以往經驗把握好平衡點，制訂個性化診療方案，在減少各種不良反應同時達到良好的治療效果。

2　選擇性子宮血管阻斷術

隨著介入治療的廣泛應用，臨床上常選擇性對雙側子宮動脈、髂內動脈使用栓塞、結扎、球囊阻塞等方法進行血管阻斷，其中最主要為超選擇性子宮動脈灌注MTX及子宮動脈栓塞術（UACE）。術前經子宮動脈局部注入MTX，可使MTX避免首過效應直接進入靶血管，進入到植入的胎盤組織內，使靶組織內藥物濃度較高，加速胎盤組織壞死、脫落，從而減少宮腔感染機會。同時栓塞子宮動脈，阻斷了胎盤的血供來源，可使MTX均勻分布在胎盤組織中，使絨毛組織在短時間內發生變性、壞死，從而阻止子宮或產道的活動性出血并預防再出血，在搶救患者生命的同時，保留患者生育功能。王寧寧［14］回顧性研究32例胎盤植入患者中，行子宮血管栓塞患者殘留胎盤排出率為93.8%，子宮保留率為100.0%，殘留胎盤排出率、子宮保留率明顯高于對照組，并且能夠有效地縮短手術時間，提高手術成功率。Sentilhes等［8］多中心回顧性研究顯示，167例保守治療患者中，有62例行UACE患者，其中2例發生子宮壞死。

但在單純灌注栓塞后，宮腔內壞死組織吸收易引起感染性子宮內膜炎，而植入的胎盤若未能及時排出，滯留時間過長，可導致凝血功能障礙，出現遲發性彌散性血管內凝血，故在栓塞化療術后24～72 h常聯合清宮術。此外，文獻報道UACE常見的并發癥有下腹痛和發熱，大多是栓塞劑或造影劑反應，以及壞死組織引起的吸收熱，臨床上一般無需行特殊處理，但仍需警惕出現膀胱或卵巢血管誤栓，甚至死亡等罕見并發癥的出現［15］。因此，目前對于UACE治療的效果評價，由于缺乏樣本量目前還需進一步進行臨床探討。

3　保守性手術治療

對于胎盤植入面積小、無活動性出血者，可行宮腔鏡電切術、植入部分楔形切除、胎盤植入局部搔刮并用可吸收線“8”字縫合，宮腔紗布填塞、宮腔Bakri球囊壓迫、B-lynch縫合，Affronti子宮方形止血縫合法等，其中最常見的為宮腔鏡下宮腔內異物取出術（TCRF）。TCRF主要適用于胎盤植入中的粘連型及植入型且植入面積小于5 cm2、活動性出血基本得到控制、保守治療無效或效果欠佳者，植入面積大于5 cm2者或穿透型，一般前期先行藥物治療，待縮小至5 cm2以下或距離子宮漿膜層大于1 cm再行手術治療。國內有研究報道，胎盤植入患者采用宮腔鏡電切術聯合雌孕激素序貫療法可取得較良好的效果［16］。Hequet等［17］報道了6例胎盤原位保留的患者，在通過宮腔鏡手術切除殘余胎盤后均很快恢復正常月經周期，其中2例患者再次成功妊娠。TCRF通過宮腔鏡可直視胎盤組織所在部位、大小、形狀及血運情況，可避免盲目搔刮宮腔，在準確定位、能盡可能切除殘留胎盤組織方面有明顯優勢。但TCRF術后患者再次妊娠仍有出現前置胎盤或再次發生胎盤植入的可能，并要警惕產后出血、子宮破裂及胎兒生長受限的發生［18］。

4　高強度聚焦超聲（HIFU）治療

HIFU是近年來治療胎盤植入的一種新興無創治療技術，具有非侵入性、無放射污染、可實時監控、治療時間可控、治療后恢復快等優點，為保留生育功能的患者提供了一種全新的治療模式［19-20］。HIFU主要通過超聲波的熱效應、空化效應、機械效應及聲化學效應等非熱效應，可導致蛋白質變性及胎盤絨毛組織凝固性壞死，使蛻膜組織與絨毛板分離，從而使植入的胎盤與子宮肌層分離，最后出現壞死、剝脫；同時，HIFU可以破壞靶組織的小血管和毛細血管，使血管內皮細胞發生不可逆性損傷，使靶組織出現缺血性壞死，剩余胎盤組織缺血壞死、萎縮、脫落。HIFU整個治療過程是在超聲實時監控下進行的，能夠準確地顯示植入胎盤的位置、范圍、血流灌注情況及與周圍組織的毗鄰關系，并通過充盈的膀胱推擠周圍的腸道形成安全聲通道，確保高強度超聲能夠很好地聚焦于病變組織。2011年于坤等［21］首次報道了HIFU用于治療胎盤植入，于麗等［22］也報道了HIFU聯合清宮術治療胎盤植入的成功案例，證實了HIFU治療胎盤植入的有效性、可行性和臨床應用價值。付曉敏等［23］回顧性研究了22例經陰道分娩后胎盤植入的患者，其中已有20例HIFU治療后殘留胎盤組織已完全排除，2例行輔助性清宮術，目前22例患者均已恢復正常月經周期，均成功保留了子宮，而且已有2例成功再次妊娠，再次說明HIFU治療胎盤植入不損傷周圍正常組織，盡可能降低對患者身心的傷害，同時對卵巢內分泌功能及生育能力無明顯影響，是一種安全可行的治療方法［24］。而HIFU治療胎盤植入是否聯合藥物治療及清宮術則需根據患者病情決定。

HIFU治療胎盤植入是安全有效的，尤其是對年輕有生育要求或有強烈保留子宮愿望的婦女，無活動性陰道流血及感染征象，肝、腎功能及凝血功能正常，生命體征平穩的患者，可行HIFU治療［25］。HIFU是治療產后胎盤植入的一種安全有效的方式，為要求保留生育功能的患者提供了全新的非侵入性治療模式，具有良好的臨床應用價值。目前由于樣本量較小、缺乏隨機對照實驗、隨訪時間較短等問題，還需要進一步進行臨床研究。但隨著技術日益精進、臨床研究的深入，隨機研究樣本擴大、規范化納入及評價標準，提高HIFU治療胎盤植入的適應證選擇，HIFU在胎盤植入治療中將會發揮更重要的作用。

5　小　結

胎盤植入是產科少見但嚴重的并發癥之一，可導致患者大出血、失血性休克、子宮穿孔、繼發感染，甚至死亡。近年來隨著剖宮產率、人工流產的增加，胎盤植入發病率及并發癥發生率也逐年升高。隨著人們生活方式及思想觀念的轉變，對生活質量和生育要求更高，目前減少子宮切除率、降低孕產婦死亡率，微創、無創保留子宮治療胎盤植入已越來越受重視。

隨著醫學生物模式的轉變，人們力求尋找更安全，更可靠，微創、無創的方式治療胎盤植入，目前藥物治療、介入治療、保守性手術治療、HIFU等微創、無創治療方式已經逐漸取代子宮切除手術治療，多種方式聯合治療模式也逐漸取代單一治療模式。在治療胎盤植入患者時，應當結合患者年齡，胎盤植入的類型及部位、出血量、生育要求等綜合判斷，采用多種治療方法聯合治療，遵循個體化的原則。對于有胎盤植入高危因素的患者，也應提高警惕，多學科聯合管理全面評估患者病情，制訂合理預防、診治方案，以降低孕產婦并發癥、病死率及子宮切除率，以保證產婦生命安全為前提，盡可能保留器官的完整性，對患者的身心健康都有著極其重要的意義。

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10.3969/j.issn.1009-5519.2016.05.021

A

1009-5519（2016）05-0697-04

2011年高等學校博士學科點專項科研基金聯合資助課題（20115503110014）。

（2015-12-02）