子宮剖宮產瘢痕妊娠的治療進展*

熊潔綜述，陳錦云審校

（重慶醫科大學生物醫學工程學院/省部共建國家重點實驗室培育基地/重慶市超聲醫學工程重點實驗室/重慶市生物醫學工程學重點實驗室，重慶400016）

子宮剖宮產瘢痕妊娠的治療進展*

熊潔綜述，陳錦云△審校

（重慶醫科大學生物醫學工程學院/省部共建國家重點實驗室培育基地/重慶市超聲醫學工程重點實驗室/重慶市生物醫學工程學重點實驗室，重慶400016）

剖宮產術；子宮；瘢痕；切口妊娠；超聲，高強聚焦，經腸；綜述

剖宮產瘢痕妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP）是指受精卵、滋養葉細胞種植于前次剖宮產切口瘢痕處，是一種罕見的異位妊娠。Seow等［1］統計剖宮產瘢痕妊娠在早期妊娠的發生率為1∶1 800～1∶2 216，占所有異位妊娠的6.10%，在有剖宮產病史的婦女中發病率為0.15%，但是國內尚缺乏相關數據。社會因素導致國內剖宮產率明顯上升［2］，同時CSP發病率逐漸升高，具體發病率需等進一步統計。Vial等［3］提出2種CSP類型，即Ⅰ型（內生型）和Ⅱ型（外生型）。有學者提出第Ⅲ型CSP［4］：包塊型或類滋養細胞型。Ⅰ型絨毛種植在瘢痕處不斷向宮腔發展的內生型，可能繼續妊娠甚至達到足月，但易發生胎盤粘連、植入，術中可能因大出血而切除子宮；Ⅱ型絨毛種植在瘢痕凹陷處并不斷向子宮肌壁生長的外生型，形成肌內妊娠，可能在早期即引起子宮穿孔、子宮破裂致大出血；Ⅲ型多為誤診為普通妊娠而清宮或藥物流產不全導致。目前，臨床上所采用的治療方法有兩大類：保守治療和手術治療。保守治療包括藥物治療和非手術治療。藥物治療中以甲氨蝶呤（MTX）的應用為主要手段，其方式有病灶局部注射、全身用藥、聯合用藥；非手術治療方式有子宮動脈介入栓塞術（UAE）或阻斷術、高強度聚焦超聲（high-intensity focused ultrasound，HIFU）消融術；手術方式有清宮術、宮腔鏡下病灶清除術、經腹或經陰道或腹腔鏡下病灶清除術、子宮切除術。本文現結合臨床實踐，對CSP的治療新進展綜述如下。

1　期待治療

有文獻報道，1例內生型CSP患者密切監測下于孕周35周行剖宮產術并行全子宮切除術，育一活女嬰，該患者因持續出血需靜脈滴注16 U同型血［5］。此外，有文獻報道6例期待治療的CSP患者均發生了大出血，其中50%的患者最終切除子宮，可見期待療法發生子宮破裂、大出血、失血性休克、切除子宮等嚴重后果的風險高，同時無癥狀的CSP預后差，一旦確診CSP應立即終止妊娠［6］。

2　藥物治療

目前，CSP的藥物治療主要是使用MTX，治療方法主要包括單純全身用藥、單純局部用藥及聯合用藥。MTX單純全身用藥為早期傳統治療方法，由于CSP孕囊被纖維瘢痕組織包繞，MTX全身用藥不僅藥物作用弱，對全身臟器組織均會產生藥物的毒性反應，故如骨髓抑制、口腔潰瘍、胃腸道反應等化療毒性反應相對較大。Seow等［1］報道MTX全身用藥在妊娠6周內且β-血清絨毛膜促性腺激素（β-HCG）＜5 000 mU/mL的CSP患者中治療有效。對于血β-HCG為6000～4 8000 U/L的患者除MTX全身治療外，通常還需要進一步的輔助治療，包括局部注射MTX、清宮術、UAE等。MTX局部注射用藥可提高局部藥物濃度，減輕全身不良反應，通常50 mg/m2即可達到良好的治療效果，在經陰道及經腹部超聲引導下行羊膜腔穿刺注射，針對孕囊型患者，穿刺針在注藥前可先抽吸囊液；針對團塊型患者在血流最豐富處直接注入MTX或多點注射。Wang等［7］報道，單獨MTX治療CSP患者成功率為76.0%，Cok等［8］報道，單獨MTX局部用藥成功率為61.1%，另有4例患者行第2次MTX局部注射治療，3例患者行宮腔鏡或腹腔鏡病灶切除術，Wang等［7］和Cheung［9］均提出經陰道超聲引導下局部注射MTX可作為CSP治療的首先治療措施，單獨或作為術前的預處理。

藥物聯合治療的方案有多種，常用方案如MTX全身用藥配合局部注射MTX、米非司酮、氯化鉀、高滲糖、天花粉和中藥制劑等殺胚劑的應用。氯化鉀孕囊內注射殺胚治療尤其適用于體外受精（IVF）移植后宮內孕合并CSP者，即使宮腔內胚胎著床接近剖宮產瘢痕妊娠物時也可采用［10］。由于上述治療方案治療CSP納入病例有限，藥物聯合治療的適應證與風險尚無明確結論，目前指導臨床治療尚有困難。

3　手術治療

3.1清宮術盲式子宮鉗清宮術不應作為CSP的首選治療，有報道稱單純刮宮術治療失敗率達70%以上，由于妊娠組織通常位于宮腔外切口瘢痕處，鉗刮不僅無法觸及妊娠組織，還有可能引起瘢痕破裂導致嚴重出血等風險［11］。傳統藥物保守治療后病灶吸收緩慢，需要數月甚至數年，繼發感染風險大，清宮術可有效清除孕囊、滋養細胞及凝血塊，縮短出血時間，同時避免不必要的開腹手術并保留生育能力。

3.2宮腔鏡治療相比傳統清宮術，宮腔鏡下清除病灶效果明顯提高，其有助于識別孕囊及種植部位的血管分布，準確剝離孕囊及止血，明顯提高了手術安全性，避免對子宮內膜的盲目破壞，有效提高對生育能力的保護。手術本身對機體的擾亂與損傷顯著減輕，術后患者恢復較快。2005年首次報道在宮腔鏡下吸引術可成功治療剖宮產瘢痕妊娠，6例患者均痊愈，且無任何嚴重并發癥，血β-HCG水平均在4周內降至正常。Tanimura等［12］報道4例CSP患者，其子宮前位或平位，子宮肌層大于或等于2.5 mm，予以單純宮腔鏡下清除病灶，且1年后均成功再次妊娠。在MTX、UAE、HIFU消融術等保守治療的基礎上聯合宮腔鏡手術，術前殺死胚胎并有效地減少局部血供，為電切手術提供保障，再配合宮腔鏡的直視、電凝快速止血優勢，能夠進一步提高臨床療效與安全性，更有利于對患者生育能力的保護［13］，相比傳統清宮術具有更為理想的臨床療效及應用價值。

3.3腹腔鏡手術胡玉玲等［14］認為，手術切除瘢痕處妊娠組織，修補切口部位，可降低再次妊娠發生切口及子宮破裂的風險。腹腔鏡手術具有耗時少、出血少、住院時間短、恢復快的特點，尤其適用于血β-HCG＞15 000U/L的患者，但該術式僅適用于病例生命體征平穩、手術醫生腔鏡經驗豐富、具有相應的儀器設備的情況。Yuan等［15］報道，憩室厚度小于3 mm的CSP患者可選擇腹腔鏡聯合宮腔鏡切除病灶并修補憩室。Shao等［16］報道腹腔鏡下用鈦夾行雙側子宮動脈結扎術后切除病灶，但理論上子宮動脈的結扎導致子宮血管、子宮內膜、卵巢，以及膀胱局部缺血，可能影響遠期生育能力。為減少子宮動脈結扎對子宮及卵巢的影響，Wang等［17］報道在腹腔鏡下用聚硅酮軟管行雙側子宮動脈臨時（1～2 h）阻斷術后行清宮術。邵永玲［18］提出建議：Ⅰ型CSP在腹腔鏡輔助下行清宮術，如果出現出血較多的情況迅速進行雙側子宮動脈阻斷術；Ⅱ型CSP清宮術前先進行雙側子宮動脈阻斷術，有效減少術中出血量；Ⅲ型團塊型CSP采取腹腔鏡下雙側子宮動脈阻斷+腹腔鏡下瘢痕部位妊娠病灶切除術聯合子宮修補術治療，可有效提高手術安全性和有效性。

3.4開腹手術手術直視下切除病灶是最為快速而有效的治療方法，避免了化療的不良反應，為CSP患者提供了最后的保障，高度懷疑子宮破裂時應首選開腹手術，在沒有腹腔鏡手術的條件下，以及其他治療方式出現止血困難或難以控制的大出血時，也應選擇開腹手術［19］。對于病灶較大，血運豐富，病損區肌層菲薄，病灶突向膀胱的患者，尤其是中期妊娠患者，可優先考慮手術治療，術前可予以化療或介入減少血運。雖然該術式創傷較大，開腹手術對手術技術要求相對較低，在各級醫院均可開展。子宮切除術僅適用于經保守治療不能控制陰道大出血及不要求保留生育功能的CSP患者，應作為治療CSP的最后選擇。

3.5陰式手術該術式為近幾年開始用于臨床治療的一種全新的微創的CSP治療方案。2011年由Kang等［20］行第1例陰式手術清除CSP病灶。陰式手術并發癥少、術后恢復快、創傷小，可作為腹腔鏡手術及宮腔鏡手術的替代選擇。相對于開腹瘢痕妊娠病灶切除術，陰式手術可避免二次開腹，無腹部切口瘢痕，手術時間短，術后恢復快，然而由于手術術野小，暴露困難，對術者手術操作要求高［21］。隨著技術的不斷成熟，近年來，該術式報道病例增多，成功率為87%～100%，手術時間、出血量均小于既往相關報道，未出現膀胱損傷等嚴重并發癥，少數病例因大出血中轉UAE或開腹子宮瘢痕妊娠病灶清除術［22］。

4　非手術治療

4.1選擇性UAECSP患者最棘手的情況就是大量出血，電凝、子宮收縮劑及止血藥物效果差，UAE的優勢在于可迅速阻斷子宮動脈血液供應，避免致命性大出血，搶救了患者性命并保留子宮及生育能力［23］。有學者提出，UAE應作為清宮術前的首選治療方法［23-24］，可替代子宮切除術作為治療CSP引起的大出血保守治療方式［25］。有學者將選擇性子宮動脈內灌注MTX與栓塞術聯合應用，不僅提高了局部的藥物濃度，提高了對胚胎組織的殺死作用，而且栓塞子宮動脈也使胚胎組織缺血缺氧壞死同時能迅速止血，為以后清宮治療提供了的必要條件［24］。目前報道發現，UAE成功率高達80%～100%［25］，其方法是將導管選擇性置入子宮動脈后，雙側各注射MTX 25～50 mg，隨后予吸收性明膠海綿或彈簧圈栓塞，術后壓迫止血30 min，制動24 h［26］。在栓塞后3～7 d行清宮術。有相關研究結果顯示，經股動脈行單側或雙側UAE后的14～21 d，血栓即可被吸收；行UAE 3個月后，血栓即可完全被吸收［27］。術后月經周期均在1～4個月恢復正常，并且有50%的患者成功再次懷孕，并無嚴重并發癥和不良反應。但有相關報道其并發癥發病率為46.9%［28］，包括短期的腹痛、惡心嘔吐、低熱、陰道流血等癥狀，一般不需要處理，術后1周這些癥狀會消失。

4.2HIFU消融術HIFU消融術是近年來受到重視的無創治療實性腫瘤的新型技術。HIFU消融術目前在婦科領域中適應證有子宮肌瘤［29］、子宮腺肌癥［30］、CSP、胎盤植入、腹壁內異癥［31］。有學者早期已卓有成效地進行子大量對小鼠，香豬及猴子超聲抗早孕的實驗研究［32］，驗證聚焦超聲對終止早孕的安全性和有效性［33］。HIFU消融術治療CSP的原理是：將體外發射的高強度超聲聚焦到子宮切口的妊娠囊處（靶區），通過超聲波的熱效應、空化效應、機械效應，使妊娠囊（靶區）內的溫度瞬間可達65～100℃，從而導致胚胎和絨毛組織發生變性及凝固性壞死，達到滅活妊娠組織的作用［34］。HIFU治療不僅可以原位殺滅胚胎、限制孕囊的生長，同時還可以減少孕囊及周邊組織的血液供應，滅活孕囊周圍植入組織的蛋白質活性，減輕孕囊組織與子宮肌層的附著，降低清宮術中大出血風險及出血量，使孕囊更易與子宮肌層剝脫、降低清宮手術難度及手術時間［35］。Zhu等［36］和Huang等［37］評估超聲指導HIFU治療CSP的安全性及有效性。Zhu等［35］報道53例CSP患者在鎮靜鎮痛下進行HIFU消融術，所有患者只需行1次HIFU消融術，HIFU消融術后1～5 d行宮腔鏡下清宮術，其報道HIFU消融術對于孕周小于8周，孕囊直徑不超過4 cm的CSP治療是安全、有效的。Huang等［37］報道4例CSP患者采用MTX治療后行HIFU消融術聯合清宮術，3例成功治療，無明顯并發癥，其中1例因持續陰道流血的CSP患者行HIFU消融術術后血β-HCG水平明顯下降，但不能有效緩解陰道流血，且病灶較大而選擇行開腹切除病灶。對于術前血β-HCG水平偏高的患者，HIFU消融術術前聯合使用MTX可縮短HIFU消融術治療時間，減少清宮術中出血量。HIFU消融術治療可能有腸道損傷、神經損傷、腹壁損傷等風險［38］，在CSP治療病例中無相關報道。HIFU是一種機械振動能量，屬非離子輻射，不伴放射性損傷與污染。因此，HIFU具有無創、無毒性反應、痛苦小、可重復性、保留生育功能的特點，有望成為一種新型的、可供選擇的治療方式。

綜上所述，CSP的治療目的均是終止妊娠，預防大出血，預防子宮破裂，保留生育能力。保守治療的患者通常血β-HCG下降速度慢、包塊消失時間及住院時間長，妊娠組織不能及時排出，造成宮腔占位，導致長時間的子宮出血，宮體及盆腔感染機會也會相應增大，通常作為手術前的預處理。除了傳統的MTX藥物治療，UAE及HIFU治療為CSP患者提供了一種安全有效的新型治療方法。中華醫學會計劃生育分會（2014）發布了《剖宮產子宮瘢痕妊娠診斷與治療指南》，選擇一種安全、微創、住院時間短、花費又低的方式治療CSP很關鍵，目前尚缺乏相應的能夠指導臨床處理的指南或標準。任何一種措施均不能避免大出血的風險，臨床上治療方法多種多樣，甚至多種方法聯合應用，具體根據患者的實際情況及所在醫院的醫療條件而決定，由有經驗的臨床醫生對患者提供咨詢服務，協助治療方案的選擇及密切隨訪。

［1］Seow KM，Huang LW，Lin YH，et al.Cesarean scar pregnancy：issues in management［J］.Ultrasound Obstet Gynecol，2004，23（3）：247-253.

［2］趙文琴.10年剖宮產指征及剖宮產率變化的臨床分析［J］.中國計劃生育和婦產科，2010，2（3）：38-40.

［3］Vial Y，Petignat P，Hohlfeld P.Pregnancy in a cesarean scar［J］.Ultrasound Obstet Gynecol，2000，16（6）：592-593.

［4］趙雪婷，漆洪波.經腹超聲和經陰道超聲對剖宮產瘢痕妊娠超聲分型的診斷價值［J］.中國實用婦科與產科雜志，2013，29（11）：887-890.

［5］Herman A，Weinraub Z，Avrech O，et al.Follow up and outcome of isthmic pregnancy located in a previous caesarean section scar［J］.Br J Obstet Gynaecol，1995，102（10）：839-841.

［6］Maymon R，Halperin R，Mendlovic S，et al.Ectopic pregnancies in a Caesarean scar：review of the medical approach to an iatrogenic complication［J］. Hum Reprod Update，2004，10（6）：515-523.

［7］Wang JH，Xu KH，Lin J，et al.Methotrexate therapy for cesarean section scar pregnancy with and without suction curettage［J］.Fertil Steril，2009，92（4）：1208-1213.

［8］Cok T，Kalayci H，Ozdemir H，et al.Transvaginal ultrasound-guided local methotrexate administration as the first-line treatment for cesarean scar pregnancy：follow-up of 18 cases［J］.J Obstet Gynaecol Res，2015，41（5）：803-808.

［9］Cheung VY.Local Methotrexate Injection as the First-line Treatment for Cesarean Scar Pregnancy：Review of the Literature［J］.J Minim Invasive Gynecol，2015，22（5）：753-758.

［10］Salomon LJ，Fernandez H，Chauveaud A，et al.Successful management of a heterotopic Caesarean scar pregnancy：potassium chloride injection with preservation of the intrauterine gestation：case report［J］.Hum Reprod，2003，18（1）：189-191.

［11］Shih JC.Cesarean scar pregnancy：diagnosis with three-dimensional（3D）ultrasound and 3D power Doppler［J］.Ultrasound Obstet Gynecol，2004，23（3）：306-307.

［12］Tanimura S，Funamoto H，Hosono T，et al.New diagnostic criteria and operative strategy for cesarean scar syndrome：Endoscopic repair for secondary infertility caused by cesarean scar defect［J］.J Obstet Gynaecol Res，2015，41（9）：1363-1369.

［13］鄧新糧，何小麗，肖松舒.剖宮產術后子宮切口部位妊娠保守治療16例療效分析［J］.實用婦產科雜志，2008，24（6）：372-373.

［14］胡玉玲，付俊.腹腔鏡下子宮動脈阻斷術結合病灶清除術治療子宮瘢痕妊娠的臨床研究［J］.中外醫學研究，2015，13（3）：5-7.

［15］Yuan J，Duan H，Guo Y，et al.Diagnose and treatment of post-cesarean section scar diverticulum by hysteroscopy combined ultrasonography and laparoscopy［J］.Zhonghua Fu Chan Ke Za Zhi，2015，50（4）：274-277.

［16］Shao MJ，Hu MX，Hu M.Temporary bilateral uterine artery occlusion combined with vasopressin in control of hemorrhage during laparoscopic management of cesarean scar pregnancies［J］.J Minim Invasive Gynecol，2013，20（2）：205-208.

［17］Wang L，Sun L，Wang L，et al.Laparoscopic temporary bilateral uterine artery occlusion with silicone tubing to prevent hemorrhage during vacuum aspiration of cesarean scar pregnancies［J］.J Obstet Gynaecol Res，2015，41（11）：1762-1768.

［18］邵永玲.腹腔鏡不同手術治療剖宮產瘢痕妊娠臨床研究［J］.齊齊哈爾醫學院學報，2015，36（2）：196-197.

［19］李瑾瑾，劉欣燕.剖宮產瘢痕妊娠的治療選擇［J］.中國醫學科學院學報，2014，36（2）：209-213.

［20］Kang SY，Park BJ，Kim YW，et al.Surgical management of cesarean scar ectopic pregnancy：hysterotomy by transvaginal approach［J］.Fertil Steril，2011，96（1）：25-28.

［21］He M，Chen MH，Xie HZ，et al.Transvaginal removal of ectopic pregnancy tissue and repair of uterine defect for caesarean scar pregnancy［J］.BJOG，2011，118（9）：1136-1139.

［22］Le A，Shan L，Xiao T，et al.Transvaginal surgical treatment of cesarean scar ectopic pregnancy［J］.Arch Gynecol Obstet，2013，287（4）：791-796.

［23］陳國強，謝春明.子宮動脈栓塞/化療栓塞術在治療剖宮產后子宮切口妊娠中的應用價值［J］.當代醫學，2009，15（17）：325-327.

［24］楊永碧.介入栓塞聯合米非司酮治療瘢痕子宮切口妊娠30例臨床分析［J］.中國醫學創新，2012，9（18）：141-142.

［25］Xiaolin Z，Ling L，Chengxin Y，et al.Transcatheter intraarterial metho-trexate infusion combined with selective uterine artery embolization as a treatment option for cervical pregnancy［J］.J Vasc Interv Radiol，2010，21（6）：836-841.

［26］Zhuang Y，Huang L.Uterine artery embolization compared with methotrexate for the management of pregnancy implanted within a cesarean scar［J］. Am J Obstet Gynecol，2009，201（2）：152.

［27］Huang Y，Li Y，Xi R，et al.An application of uterine artery chemoembolization in treating cesarean scar pregnancy［J］.Int J Clin Exp Med，2015，8（2）：2570-2577.

［28］Timor-Tritsch IE，Monteagudo A.Unforeseen consequences of the increasing rate of cesarean deliveries：early placenta accreta and cesarean scar pregnancy.A review［J］.Am J Obstet Gynecol，2012，207（1）：14-29.

［29］Stewart EA，Rabinovici J，Tempany CM，et al.Clinical outcomes of focused ultrasound surgery for the treatment of uterine fibroids［J］.Fertil Steril，2006，85（1）：22-29.

［30］王智彪，陳錦云，陳文直，等.聚焦超聲在婦產科的應用——1199例適應證分析［C］//中華醫學會，中華醫學會婦產科學分會.中華醫學會第十次全國婦產科學術會議婦科內鏡會場（婦科內鏡學組）論文匯編，廈門，2012.北京：中華醫學會，2013：87.

［31］Wang Y，Wang W，Wang L，et al.Ultrasound-guided high-intensity focused ultrasound treatment for abdominal wall endometriosis：preliminary results［J］.Eur J Radiol，2011，79（1）：56-59.

［32］馮若，王智彪，顧美禮，等.超聲抗早孕［J］.應用聲學，1998（6）：29-32.

［33］杜永洪，王智彪，鄒建中，等.聚焦超聲終止恒河猴早孕的實驗研究［J］.中國超聲醫學雜志，2012，28（1）：16-19.

［34］ter Haar G，Sinnett D，Rivens I.High intensity focused ultrasound——a surgical technique for the treatment of discrete liver tumours［J］.Phys Med Biol，1989，34（11）：1743-1750.

［35］Hoogenboom M，Eikelenboom D，den Brok MH，et al.Mechanical highintensity focused ultrasound destruction of soft tissue：working mechanisms and physiologic effects［J］.Ultrasound Med Biol，2015，41（6）：1500-1517.

［36］Zhu X，Deng X，Wan Y，et al.High-intensity focused ultrasound combined with suction curettage for the treatment of cesarean scar pregnancy［J］. Medicine（Baltimore），2015，94（18）：e854.

［37］Huang L，Du Y，Zhao C.High-intensity focused ultrasound combined with dilatation and curettage for Cesarean scar pregnancy［J］.Ultrasound Obstet Gynecol，2014，43（1）：98-101.

［38］Wu F，Chen WZ，Bai J，et al.Pathological changes in human malignant carcinoma treated with high-intensity focused ultrasound［J］.Ultrasound Med Biol，2001，27（8）：1099-1106.

10.3969/j.issn.1009-5519.2016.09.018

A

1009-5519（2016）09-1332-04

“十二五”國家科技支撐計劃項目（2011BAI14B01）。

△，E-mail：chenjinyun2006@126.com。

（2016-01-28）