實施住院醫師規范化培訓后神經病學本科教學的新思考

倪健強，邱樹衛，胡小偉，段曉宇，董萬利

（蘇州大學附屬第一醫院神經內科，江蘇蘇州215006）

實施住院醫師規范化培訓后神經病學本科教學的新思考

倪健強，邱樹衛，胡小偉，段曉宇，董萬利

（蘇州大學附屬第一醫院神經內科，江蘇蘇州215006）

【提要】住院醫師規范化培訓的實施對本科醫學教育提出了新的要求。該文從神經病學本科教學出發，確定適應住院醫師規范化培訓的教學改革，提出加強基礎理論學習，重視能力和醫德醫風培養，并提高教師素質等教學重點，為本科醫學教學改革提供新的有益的探索。

教育，醫學，繼續；在職培訓；住院醫師；神經病學/教育；住院醫師；本科

隨著醫療改革的不斷深入，住院醫師規范化培訓這種本科畢業后教育出現在我國醫學教育過程中。作為本科教育的終點和執業行醫的起點，這種教育模式將在醫生未來的職業生涯中起著非常重要的作用，是醫學生成長為醫生的必經之路，是掌握和實踐臨床理論、臨床知識和臨床技能的關鍵階段［1-2］。這一改革后醫學教育的新模式改變了傳統教學思維，也對在校醫學本科教育提出了新的要求。現總結本科在近幾年住院醫師規范化培訓中的經驗和教訓，思考如何提高醫學本科教學，以適應由住院醫師規范化培訓帶來的新要求。

1　在基礎理論學習中，加強臨床技能學習和臨床思維的培養

神經病學本科教學和住院醫師規范化培訓在培養目標、內容和培養方式等方面存在延續性和一致性，從一開始就進行必要的對接可以使二者相輔相成，互相促進，為醫學本科生奠定一個良好的基礎［3］。神經系統疾病的診斷與治療要求醫生具有較高的醫學知識素養和判斷能力。在住院醫師規范化培訓中，作者多次發現經過本科教育的醫學畢業生進入臨床后，缺乏科學系統的理論體系和嚴密的臨床思維。因此，強化醫學本科教育中的理論培訓，夯實他們的醫學理論基礎非常有必要，以備將來應對必要的住院醫師規范化培訓。

在日常本科教學中，一方面，加強學生對書本知識的學習，從點滴入手，加強理論學習，技能培養，樹立良好的臨床思維方式；另一方面，在學習過程中注意培養學生對診斷與治療的分析判斷能力，通過組織教學查房、疑難病例討論、基于問題的學習（PBL）教學、案例教學等方法對學生進行引導，鼓勵其更好地主動學習，開展討論，同時鼓勵他們提出不同的見解，答疑解惑，加強學生對理論知識的鞏固和掌握，使學習中理論與臨床實踐較好地結合起來［4-7］。重點針對神經系統查體、神經系統檢查、腦血管疾病的臨床和基礎、神經免疫的規范化診斷和治療等理論點結合病例進行講解，同時結合其他學科將知識點融會貫通。鼓勵學生參加科內組織的各種臨床專題講座，讓學生融入專科學習氛圍，開拓學生視野和知識面［8］。例如，在涉及神經病學教學中最重要的缺血性腦血管疾病時，首先由授課教師精選出有典型臨床特點的病例，讓學生進入真實的病例情景之中，在鮮活的病例講解中插入相關知識，并加以提升，讓學生對疾病有直觀形象的認識，同時產生濃厚的興趣，讓他們自己反思理論，提出問題，找到正確答案［9］。教師需要對腦血管的位置、走行、形態、供應區域等進行詳細講解，并復習生理、解剖、病理等相關知識，結合影像學、患者情況講解缺血性腦血管病的成因、不同供血血管阻塞后引起的獨特癥狀，講解腦梗死后患者不同時間點的不同表現，穿插目前最新的缺血性腦血管病診治規范和評估方法，并用循序漸進的方法提問下一步檢查，如頭顱CT、磁共振、頸動脈彩色多普勒超聲及血管造影等，展示并講解每一種檢查所見及其診斷價值，與學生互動，討論腦梗死的臨床診斷、治療和預后判斷。講解將最新治療指南擺在學生面前，讓學生從一開始就有先進的臨床思維，讓學生牢記腦血管疾病治療中的各種要點及關注這些要點的原因。教學過程中教師讓學生建立學習小組，使師生建立聯系，讓學生帶著問題從病房里出去，帶著答案回到病房中來。學生獨立地對病例進行研讀、分析并查閱書籍資料并互相討論，做到2個“跟蹤”：學生“跟蹤”所講病例的治療與康復，全程了解一種疾病的治療與預后；教師“跟蹤”學生對知識點的掌握與臨床思維的建立，全程指導學生學習過程。最后，結合住院醫師規范化培訓的要求和臨床教學的目標，教師對學生進行知識點的考核與驗收。通過臨床模擬教學的方式，讓醫學生身臨其境地將理論知識與臨床實踐工作緊密結合，促成醫學生臨床思維能力的養成，為將來住院醫師規范化培訓做好應有的準備。

2　重視臨床能力培養，加強學生業務鍛煉［10］

在日常教學中，穿插了《執業醫師法》、《醫療事故處理辦法》等醫療法規，加強學生病史規范、醫療安全等基本功訓練，讓學生建立起謹慎、鉆研的醫學態度。針對本科四年級見習醫學生，有目的地加強神經系統查體、診斷思路培養等內容，結合診斷學內容，做到病史形式規范、內容正確、思路清晰。針對本科五年級實習醫學生，教學方法會更進一步，按照住院醫師規范化培訓的病史部分要求進行規范，加強學生對病史采集和查體的訓練，定期檢查，定期考核，為以后住院醫師規范化培訓奠定必要的基礎。

在實習見習過程中，教師應更加注重對學生操作能力的培養，讓其不但掌握知識，更要熟練操作。在神經系統查體方面，要求學生不但能夠在標準化病人身上完成病史采集和查體，還能在具體各種神經系統疾病患者身上完成查體，并分析與疾病的關系。在神經科的各種操作中，讓學生更早地接觸本科室的常規操作，如腰椎穿刺、動脈血采集等，掌握適應證和禁忌證，熟悉操作的每一個步驟，做到出科的每一個學生都能熟練掌握神經科的常規操作。定期有針對性地組織病史質量、臨床分析總結會，讓學生自己找不足，讓教師找弱點，發現問題及時溝通反饋，逐步提高醫學生的臨床工作能力。神經內科最常見的腰椎穿刺檢查是住院醫師規范化培訓中的必考科目，因此也是最重視的實踐教學之一。從教學一開始，就會讓學生融入腰椎穿刺的情景中。學生進行必要的角色扮演，讓學生體會腰穿體位的擺放和對腰椎穿刺部位的認識。腰椎穿刺教學的第一步是解剖的講解，同時插入生理、病理等知識點，讓學生知道腰椎穿刺的各種并發癥發生的原因和后果。通過播放錄像和參觀操作等方法，讓學生對腰椎穿刺有最初步、最直觀的體驗和感覺。學生通過在模擬人身上練習找到操作的要領和實戰的感覺。同時，在學生練習過程中，教師也應同步進行規范、嚴格要求，從第一步開始，要求“口到，手到，心到”，要求學生一邊說，一邊做，讓學生了解每一步操作的要點和意義，鼓勵學生進行操作，讓學生做到手上有數，心里不慌，膽大心細。對每一位完成教學計劃的學生均進行規范化的考核，必須完全掌握腰椎穿刺的每一個知識點，達到臨床教學的目標和住院醫師規范化培訓的要求。

3　培養良好的醫患溝通能力和醫德醫風

在本科教學中，不僅要傳授醫學專業知識，還要培養學生的醫德醫風，讓學生產生職業榮譽感和責任心，將醫德教育融入教學的每一個過程中，讓學生明確醫生的崇高使命，確立救死扶傷、治病救人的目標，充滿愛心地投入到日常工作中，傾聽患者的訴求，不厭其煩地解答各種疑惑，尊重患者的人格和尊嚴，愛護和關心每一例患者。

在臨床工作中，要讓學生學會醫患溝通的技巧，注重言傳身教，讓學生早期發現醫療隱患，學會醫患溝通，做到嘴勤、手勤、腿勤，讓患者得到應有的理解，避免不必要的糾紛，讓學生從一開始就樹立良好的醫德醫風，努力培養學生的這些能力。鼓勵學生參加志愿者活動、醫患溝通會，學會換位思考，在工作中實現學生向醫生的飛躍，定期讓學生組成3個不同的小組進行角色扮演［11］：一個小組的學生扮演患者，向醫生提出一個又一個不同的問題，從患者角度體會醫療過程；一個小組的學生扮演醫生，不厭其煩地回答患者的各種問題，從醫生角度體會醫療過程；最后一個小組扮演群眾，讓同學自己做公證人，從社會角度評價醫生和患者，體會醫療過程中的得與失。教師則通過以往的經驗為學生提出各種不同的情景。通過不同的角色扮演，使學生體會到醫療過程中的各種問題，理解患者得病的痛苦，求醫的艱難及社會、家庭給他們的各種壓力；明白醫學的博大精深，醫生不但需要熟練的業務和善良的心靈，更需要面對各種困難的勇敢與堅強；感受到來自社會、老百姓給醫生的壓力。讓學生從一開始就理解醫療與社會的關系，為處理好未來的醫患關系奠定基礎。

4　提高教師素質，重視住院醫師規范化培訓

住院醫師規范化培訓作為一個新事物出現在醫學教育中，對本科教學提出了新的要求。傳統的醫學本科教學必須就此進行必要的改進，以適應醫學教育的發展。這就要求教師提高認識，拓寬知識面，重視住院醫師規范化培訓，為學生早做準備，提高教學水平。

針對性地明確教師責任和義務，組織集體學習，互相交流，提高教學質量和效能。每一個教師必須完全掌握住院醫師規范化培訓的大綱和重點，掌握神經系統重點疾病的常規診斷與治療原則，并設計出適合本科生教學的特色教學方法。在教學過程中，鼓勵學生進行必要的互動，對神經內科產生興趣，發揮學生在教學、教育過程中的主體作用。在開展基于住院醫師規范化培訓的本科教學工作后，邀請經過住院醫師規范化培訓的知名教學專家對本科師資進行培訓，系統講解規范化培訓的目的、內容、方法及注意事項，讓授課帶教教師做到心中有數，教學中有的放矢。同時，組織科內骨干教師進行針對性的示范性教學活動，讓教師找不足，進一步改進教學方法，更好地推進教學工作。

總之，住院醫師規范化培訓的深入實施，為醫學教育提供了新的平臺，對本科階段的教學也提出了新的要求。相信隨著培訓的深入，醫學生的本科教育也會有相適應的改變。雖然目前已經針對性地進行了相應的教學改革，但是還有許多需要改善的地方，值得教師進一步探索和努力。

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［4］葛艷麗，張俊杰，王志榮.臨床路徑教學方法在消化科住院醫師規范化培訓中的應用［J］.中華醫學教育雜志，2015，35（2）：282-285.

［5］姚永剛，杜靜波，傅順斌，等.基于PACS病例庫的CBL教學法在住院醫師規范化培訓中的作用［J］.中國病案，2015，16（2）：82-84.

［6］王玥，趙麗.PBL結合典型病例在神經病學教學中的應用［J］.現代醫藥衛生，2015，31（10）：1570-1572.

［7］沈皛磊，趙蓉，王碩，等.介入神經放射學課程在神經內科住院醫師規范化培訓中的重要性［J］.中華醫學教育探索雜志，2014，13（8）：763-766.

［8］宋海慶，丁建平，李軍杰.神經內科住院醫師規范化培訓探索［J］.神經疾病與精神衛生，2012，12（4）：414-415.

［9］聶志余，靳令經，何育生，等.住院醫師規范化培訓及專業學位研究生腦血管病專業培養的幾點思考［J］.中國卒中雜志，2014，9（9）：805-806.

［10］賀曉聲.神經外科住院醫師規范化培訓中的臨床實踐教學策略探討［J］.中華醫學教育探索雜志，2014，13（7）：744-747.

［11］朱振國，陳為安，王貞，等.交流式教學法在神經病學見習帶教中的應用［J］.現代醫藥衛生，2013，29（21）：3325-3326.

10.3969/j.issn.1009-5519.2016.09.058

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1009-5519（2016）09-1418-03

（2016-01-25）